Квирь объясняет: что такое РСП и что же написал Минздрав

В то время как цисгетеросексуальные люди шутят про лечение БДСМ вязками, в ЛГБТК+ сообществе растет обеспокоенность. Квир*люди боятся, что теперь патологическим будет считаться любое «не соответствующее традиционным ценностям» сексуальное поведение, в том числе гомосексуальное. Тревогу также вызвало упоминание в клинических рекомендациях фетишистского трансвестизма — диагноза, который, как предполагается, будет выставляться трансгендерным людям.

Содержание:

• Как современная медицина смотрит на расстройства сексуального предпочтения?
• А что в России?
• Содержание клинических рекомендаций по расстройствам сексуального предпочтения
• Вывод

Такая реакция вполне понятна. Достаточно вспомнить выступление на съезде Российского общества психиатров (РОП) в этом году психиатриссы Ольги Бухановской, которая заявляла об «эпидемии транссексуализма, спонсируемой фондом Джорджа Сороса», и утверждала, что в спектр «расстройств трансгендерного спектра» входит фетишистский трансвестизм, шизофрения, шизотипическое расстройство, расстройства личности и «гомосексуализм». Невозможно не признавать существование в РФ тренда на патологизацию негетеросексуального влечения и трансгендерности. Но действительно ли публикация клинических рекомендаций существенно меняет жизнь квир*людей в худшую сторону?

Как современная медицина смотрит на расстройства сексуального предпочтения?

Можно сказать, что вышедшие недавно клинические рекомендации устарели еще до их публикации. Используемой в России МКБ-10 в этом году исполняется 36 лет. Разумеется, за такое время взгляды на психопатологию не могли не претерпеть существенные изменения.

Согласно МКБ-11, расстройства сексуального предпочтения, или парафильные расстройства, характеризуются стойкими и выраженными паттернами атипичного сексуального возбуждения, которые проявляются в мыслях, фантазиях, побуждениях или действиях сексуализированного характера.

При этом самого по себе наличия нехарактерных для большинства людей сексуализированных мыслей или фантазий недостаточно, чтобы утверждать, что человек имеет расстройство. Человеческая сексуальность — сложное и многогранное явление, которое не может быть ограничено узкими рамками «нормы». Парафильное расстройство диагностируется только в тех случаях, если:

• совершаются конкретные действия по отношению к людям, не желающим или в силу своего возраста или состояния не способным дать на них согласие;
• человек испытывает выраженный дистресс, который нельзя объяснить только переживаниями или страхом отказа со стороны вовлеченного лица;
• поведение реализуется без вовлечения других лиц или по обоюдному согласию, но связано со значительным риском травматизации или смерти.

В МКБ-11 ключевую роль играет критерий согласия, поэтому существующие в прежней версии диагнозы «фетишизм» и «фетишистский трансвестизм» были упразднены.

А что в России?

Как вы уже знаете, в России до сих пор действует МКБ-10. В отличие от МКБ-11, в версии для клинического применения МКБ-10 отсутствуют общие критерии диагностики расстройств сексуального предпочтения. Даны только описания каждого расстройства в отдельности.

Согласно МКБ-10, к расстройствам сексуального предпочтения относятся следующие состояния:

1. Фетишизм
2. Фетишистский трансвестизм
3. Эксгибиционизм
4. Вуайеризм
5. Педофилия
6. Садомазохизм
7. Множественные расстройства сексуального предпочтения
8. Другие расстройства сексуального предпочтения (например, фроттеризм, некрофилия, зоофилия, асфиксиофилия, совершение непристойных телефонных звонков)

Содержание клинических рекомендаций по расстройствам сексуального предпочтения

Автор этого текста — врач, который ознакомился с опубликованными Минздравом клиническими рекомендациями. На его взгляд, они получились достаточно размытыми и противоречивыми. Например, предлагается дименсиональный подход к диагностике расстройств сексуального предпочтения с учетом степени осознанного вовлечения партнеро_к в сексуальное взаимодействие, широты диапазона сексуального поведения, частоты реализации аномального паттерна, степени дистресса от своих побуждений и вреда здоровью как самого человека, так и его партнеро_к. Но далее людям, имеющим критику к своему влечению и парафильные фантазии без намерения их реализации, рекомендуется психотерапия. Значит ли это, что, по мнению Минздрава, лечению должны подвергаться даже те, кто не испытывает дистресс в связи со своими мыслями и фантазиями? Вопрос остается открытым. Также не получилось найти однозначный ответ на вопрос, должны ли подвергаться терапии люди, реализующие свои желания по обоюдному согласию с партнер_ками. Хотя бы орхиэктомия однозначно не рекомендуется, и на том спасибо.

В разделе диагностики как дополнительный метод рекомендуется проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа и системы бинокулярного трекинга глаз. Не можем не вспомнить «фруктовую машину», которая применялась для выявления геев в Канаде в 1960-х годах и причинила вред в том числе многим гетеросексуалам, которым из-за ошибочных результатов обследования запрещали работать в государственных структурах, полиции и армии. К счастью, широкое распространение таких методов диагностики в современной России кажется маловероятным.

Хотелось бы подчеркнуть, что устаревший в современном понимании диагноз «транссексуализм» в тексте не упомянут, а гомосексуальное влечение упоминается только один раз в контексте педофильного расстройства. Это неудивительно, учитывая, что гомосексуальность в МКБ-10 не рассматривается как патология, а «транссексуализм» является отдельным диагнозом и к расстройствам сексуального предпочтения не относится.

В тексте рекомендаций приведено следующее описание фетишистского трансвестизма:

«При фетишистском трансвестизме отмечается надевание одежды противоположного пола с целью достижения сексуального возбуждения. Переодевание нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Обычно надевается более одного предмета, часто полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой. Во время эпизодов переодевания достигается ощущение принадлежности к другому полу. Фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, и после достижения оргазма и последующего сексуального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду».

На взгляд автора, это описание позволяет разграничить фетишистский трансвестизм и трансгендерность, когда одежда, ассоциируемая с гендером, с которым человек себя идентифицирует, надевается для выражения своей гендерной идентичности, а не с целью получить сексуальное удовлетворение. При этом в МКБ-10 указано, что фетишистский трансвестизм может являться «ранней стадией развития транссексуализма» (но этого нет в рекомендациях).

В общем, сами по себе клинические рекомендации по расстройствам сексуального предпочтения квир*людей напрямую не касаются. К сожалению, утверждать, что отдельные квирфобные специалист_ки не будут ставить своим ЛГБТК+ пациентам диагнозы из этой рубрики, автор не может. Но врачам, которые в своей практике руководствуются личными взглядами, а не международным медицинским консенсусом, лечить «неправильную» сексуальную ориентацию или гендерную идентичность ничего не мешало и до публикации этих рекомендаций. Например, в России часто выставляется такой диагноз, как шизотипическое расстройство, под которым большинство специалисто_к подразумевает несуществующую малопрогредиентную (вялотекущую) форму шизофрении. Критерии диагностики этого расстройства размыты, а рекомендации по терапии отсутствуют. Специалист_ка, по сути, может выставить этот диагноз кому угодно и назначить любую психофармакотерапию по своему усмотрению.

Хорошая новость в том, что даже если вам ошибочно будет выставлен диагноз из рубрики «Расстройства сексуального предпочтения», лечить вас против вашей воли никто не имеет права. Согласно ФЗ РФ «О психиатрической помощи», принудительное лечение возможно только по решению суда в отношении лиц, совершивших уголовные преступления. В том же законе разъяснен порядок госпитализации в стационар в недобровольном порядке. Ей подлежат лица с тяжелыми психическими расстройствами при условии, что их состояние обусловливает непосредственную опасность для себя или окружающих или есть риск существенного вреда здоровью вследствие ухудшения состояния в отсутствие помощи. Под эти критерии подходят, например, люди с высоким суицидальным риском, психотическими проявлениями или те, кто из-за имеющихся симптомов со стороны психики отказывается от употребления пищи. Сложно представить специалист_ку, котор_ая сочтет гомосексуальность или трансгендерность тяжелыми психическими расстройствами, при которых обязательно лечение, даже если сам_а пациент_ка на него не соглас_на.

Вывод

Является ли принятие клинических рекомендаций по расстройствам сексуального предпочтения официальным «разрешением» использовать конверсионную «терапию» для квир*людей? Нет. Мы не думаем, что эти рекомендации существенно повлияют на жизнь квир*людей в России. Правы ли мы, можно будет сказать только со временем. В любом случае, учитывая ситуацию с правами квир*людей в России, мы бы не рекомендовали обращаться к врач_иням-психиатр_иссам в государственных медицинских организациях, если есть возможность позволить себе прием у проверенно_й квир-френдли специалист_ки в частном порядке.