Императивный галлюциноз и подчиняемость пациентов

Врачам часто приходится решать трудную задачу по оценке риска и предотвращению агрессивного поведения у лиц с императивным галлюцинозом. Связь между суицидальным поведением и императивным галлюцинозом мало исследована. Императивный галлюциноз представляет потенциальную угрозу для окружающих или для самого пациента.

Целью исследователей было выявление факторов риска подчинения императивным галлюцинациям, приказывающим нанести самоповреждения. Исследователи предположили, что лица, подчиняющиеся таким императивным галлюцинациям, будут иметь более тяжелую клиническую картину, чем те, кто сопротивляется им. В частности, для таких пациентов могут быть характерны: тяжелое детство, выраженная продуктивная и депрессивная симптоматика, негативные установки по отношению к голосам и злоупотребление психоактивными веществами.

Исследование было ретроспективным, выборка формировалась на основе материалов о 1136 пациентах острых отделений трех психиатрических стационаров В Канаде в период с 1992 по 1995 г.

В данное исследование вошли 82 психотических пациента, сообщавших о наличии приказов, направленных на причинение самоповреждений, в рамках императивного галлюциноза. Критериями включения в исследование были: (а) психотическое расстройство или аффективное расстройство с психотическими чертами (ось I или II) по DSM-IV, (б) наличие более чем одного случая императивного галлюциноза за последние 2 месяца, (в) подчинение или неподчинение приказам голосов (суицидальное поведение) в течение недели, предшествовавшей госпитализации. Критерии исключения – появление императивного галлюциноза исключительно в случаях употребления психоактивных веществ и диагноз органической патологии или аддикции. Пациенты были разбиты на две группы – подчинявшиеся и сопротивлявшиеся приказам, направленным на причинение самоповреждений при императивном галлюцинозе.

С помощью логистической регрессии исследователям удалось выявить ряд факторов риска, ассоциированных с подчиняемостью командам, направленным на причинение самоповреждений при императивном галлюцинозе, таких как тяжесть и частота физического насилия в детстве, сопутствующее употребление психоактивных веществ в настоящее время, эмоциональный дистресс, общая симптоматика, подчиняемость императивному галлюцинозу в прошлом и представления о подчиняемости в будущем. Однако при мультивариантном анализе только физическое насилие в детстве, уверенность в подчиняемости в будущем и сопутствующее употребление психоактивных веществ в настоящее время оказались статистически значимы. Эта окончательная модель факторов риска продемонстрировала прекрасную способность дифференцировать лиц, подчиняющихся императивным галлюцинациям и сопротивляющихся им.

Авторы исследования отмечают, что, во-первых, существуют данные о том, что неблагоприятные воздействия в детстве в дальнейшем серьезно влияют на формирование негативного самовосприятия, склонность к депрессиям, подчиняющемуся поведению, а также снижают стрессоустойчивость. Таким образом детские травмы следует рассматривать как важный фактор риска подчиняемости приказам, направленным на самоповреждение, при императивном галлюциноз.

Во-вторых, представления о подчиняемости в будущем могут усилить связь между наличием голосов и подчиняемостью их приказам, что можно понять, если обратиться к более ранним исследованиям, фокусировавшимся на поведении избегания в неблагоприятных ситуациях. Существует несколько различных психологических теорий, объясняющих дезадаптивное поведение в негативных ситуациях, и все они отмечают, что событие, воспринимаемое или являющееся неизбежным, оказывает вредоносное влияние на состояние индивидуума. Другими словами, при столкновении с негативной ситуацией, которую невозможно избежать, люди часто демонстрируют пассивное или подчиняющееся поведение в качестве защитного механизма. Это согласуется с предположением о существовании связи между развитием вторичной депрессии (связанной с голосами, которые воспринимаются как всемогущие/недоброжелательные, и осознанием низкого социального статуса) и подчиняемостью императивным галлюцинациям, направленным на причинение самоповреждений.

В-третьих, злоупотребление психоактивными веществами ассоциировано с наличием ряда негативных психопатологий. Более того, известно, что злоупотребление психоактивными веществами повышает уязвимость по отношению к стрессами, а также усиливает дефицит систем торможения, принятия решений и обработки эмоций. С учетом негативных последствий от приема психоактивных веществ при психотических расстройствах, их прием может дополнительно искажать восприятие реальности и подталкивать лиц к импульсивным действиям, в том числе и к подчинению императивным галлюцинациям.

Хотя подробных исследований не проводилось, детские травмы могут оказывать негативное влияние на поведенческие реакции человека в социальных взаимодействиях, особенно когда он оказывается в стрессогенной или угрожающей ситуации. Другими словами, голоса, воспринимаемые как угроза социальному «я» (например недоброжелательные голоса) могут реактивировать детские травмы. Вместе с повышенной реактогенностью на стресс невозможность найти иные пути, чтобы избежать этих повторяющихся и угрожающих голосов, может обострять чувство безнадежности или безвыходности и повышать подчиняемость императивным галлюцинациям. Употребление психоактивных веществ может быть дезадаптивной попыткой избежать голосов и уменьшить дисфорию, что в итоге ведет к обострению симптоматики и повышению риска подчиняемости императивным галлюцинациям, направленным на причинение самоповреждений.

Полученные результаты исследования предполагают, что подчиняемость императивным галлюцинациям следует рассматривать в рамках комплексной интегративной модели. Результаты имеют важное клиническое применение в плане оценки риска подчиняемости приказам, направленным на причинение самоповреждений, при императивном галлюцинозе у лиц в психозе.

На практике врачам следует уточнять тяжесть физического насилия в детстве, представления о будущей подчиняемости голосам, и употребление психоактивных веществ в настоящее время. Что касается детских травм, хотя ряд авторов утверждает, что «жертвы как правило неохотно рассказывают о пережитом насилии, а врачи неохотно выясняют факт его наличия» (*), поиск истока проблем клиента в сфере отношений может дать положительный результат. Вместе с этим употребление психоактивных веществ всегда должно учитываться при профилактике и лечении в психиатрии. Также следует отметить, что существующие виды терапии для лиц с императивным галлюцинозом, фокусирующиеся в основном на убеждениях пациента относительно голосов, могут стать более эффективными, если рассматривать подчиняемость императивным галлюцинациям в рамках комплексной интегративной модели, как отмечалось выше.

Несколько слов об особенностях данного исследования. Во-первых, ретроспективный дизайн исследования мог привести к предвзятости в отношении тех сведений, которые сообщал испытуемый (детские травмы/представления о голосах/сведения о подчиняемости голосам ранее). Поскольку пациенты рассказывали о своих представлениях о голосах уже после того, как подчинялись им, необходимо оценивать эти представления с осторожностью. Во-вторых, непрерывное воздействие на представления о голосах и подчиняемость им могло оказать влияние на связи, выявленные в исследовании. В-третьих, для обеспечения адекватной статистической мощности с учетом относительно малого размера выборки использовалась прямая логистическая регрессия. Включение других ковариат улучшит понимание подчиняемости вербальному галлюцинозу. Неодинаковые размеры групп (32 и 50) также могли привести к трудностям в достижении максимальной мощности в выявлении различий. В-четвертых, авторы предполагают, что в дальнейших исследованиях необходимо уточнить полученные данные о высокой распространенности приказов, направленных на причинение самоповреждений, в рамках императивного галлюциноза при расстройствах настроения. Учитывая то, что исследования императивного галлюциноза фокусируются преимущественно на расстройствах шизофренического спектра, возможно, распространенность приказов, направленных на самоповреждение, в рамках императивного галлюциноза при расстройствах настроения недооценена.

Авторы полагают, что в дальнейших исследованиях необходимо рассмотреть возможность использования проспективного дизайна, чтобы перепроверить полученные данные, а также имеющиеся более ранние результаты по подчиняемости императивным галлюцинациям. Использование проспективного дизайна исследования могло бы значительно улучшить понимание основного механизма подчиняемости голосам у лиц с психозом. Также в будущих исследованиях необходимо оценить иные потенциальные факторы риска, такие как прочие виды насилия в детском возрасте (напр. эмоциональное, вербальное, сексуальное), чувство безнадежности, тяжесть галлюциноза (т.е. частота, продолжительность, интенсивность, дистресс), а также копинг-стратегии, используемые с учетом активности императивного галлюциноза.

Поддержите нас подпиской на Patreon 

Автор перевода: Лафи Н.

Источник: Dugré, J. R., Guay, J.-P., & Dumais, A. (2018). Risk factors of compliance with self-harm command hallucinations in individuals with affective and non-affective psychosis. Schizophrenia Research, 195, 115–121

Оригинал статьи: http://psyandneuro.ru/novosti/risk-factors-of-compliance-with-self-harm-command-hallucinations/