Коварная дихотомия: психика vs. соматика
Автор рубрик Философия нейронаук и История психиатрии, Дмитрий Филиппов, подготовил специально для ПиН конспект с некоторыми тезисами и мыслями из книги: Stefan Lerner “The Treacherous Dichotomy: Physical Illness Versus Mental Illness” Archway Publishing, 2018. (Стефан Лернер – американский психиатр с более чем 40-летним стажем.)
“Коварная дихотомия” – имеется в виду традиционное разделение болезней на соматические (физические) и психические. Эта раздвоенность виновата в стигматизации психических болезней.
Читайте также конспект книги
Joseph E. LeDoux “Anxious: The Modern Mind in the Age of Anxiety”
***
Стигматизация не сводится только к общественному климату вокруг психических болезней. Стигма интернализируется больным человеком. Он сам начинает думать о себе в соответствии со стереотипом.
В 1977 был проведен психологический эксперимент (авторы: Snyder, Tanke, Berscheid): студентам мужского пола предлагали поговорить по телефону с девушками; если им предварительно говорили, что девушка красивая, тон студентов становился особенно дружелюбным и теплым; если говорили, что девушка некрасивая – манера речи была менее милой. Девушкам не говорили об условиях эксперимента, но те, кого собеседники считали красивыми, сами начинали говорить более открыто и дружелюбно.
***
У психических болезней физическая природа. “Что следует оставить в группе психических (mental) болезней? Ничего”. (С. 5)
Нужно отучать людей говорить “психические (mental) болезни”. Нужно объяснять, что наука доказала: это не психические (mental) болезни, а болезни мозга. Необходимости в сохранении отдельной категории болезней, которыми занимается психиатрия, больше нет.
***
Часто возникает такая проблема – болезнь понимается пациентом и близкими как нечто подвластное волевому контролю, и это убеждение усиливает страдание. Дихотомия соматическое/психическое делит болезни на серьезные (соматичсекие) и менее серьезные (психические), с которыми человек может справиться, если захочет.
***
Явление коморбидности намекает на то, что раздвоенность болезней на два принципиально различных вида, необоснованна. Статистика говорит, что все психические болезни связаны с повышением риска соматических болезней. И чем тяжелее психическая болезнь, тем выше вероятность соматической болезни. Например, чем больше депрессивных эпизодов, тем выше риск артрита.
***
Показательна история Робина Вильямса, американского комедийного актера, покончившего с собой в 2014 г. Пресса сразу же начала распространять информацию о том, что Уильямсу недавно диагностировали болезнь Паркинсона и она могла стать причиной суицида. Однако болезнь Паркинсона на ранней стадии не угрожает жизни. Майклу Фоксу, прославившемуся ролью в фильме “Назад в будущее”, этот диагноз был поставлен в 1991 г. Фокс жив и продолжает сниматься в кино и телесериалах.
Дело в том, что для общественности болезнь Паркинсона – это нечто весомое и более серьезное, чем депрессия, из-за которой, вероятно, Уильямс покончил с собой. Депрессия в представлении многих людей не является настоящей болезнью, как болезнь Паркинсона.
Но наука говорит, что у депрессии есть материальная основа – структурные аномалии в мозге, которые можно увидеть с помощью МРТ.
“Робин Вильямс стал жертвой коварной дихотомии, из-за которой так называемые психические (mental) болезни тривиализируются большинством людей, большинством врачей и большинством психиатров-психотерапевтов (therapy psychiatrists)” (С. 62).
В 2016 году вдова Робина Вильямса Сьюзан Вильямс опубликовала в журнале “Neurology” статью о суициде своего мужа. Статья называется “Террорист в мозге моего мужа”. Сьюзан Вильямс пишет, что вскрытие показало признаки деменции с тельцами Леви. Но этот диагноз был поставлен только после вскрытия. В реальности она наблюдала, как меняется поведение ее мужа: повысилась тревожность, нарушился сон, нарушилась память, начались панические атаки.
Вильямс не получал лечение от депрессии, только от болезни Паркинсона. Сьюзан Вильямс подытоживает: тельца Леви убили ее мужа. Как будто это более одобряемая обществом причина суицида, чем депрессия.
“Потрясает то, как сводится к минимуму возможная роль тяжелого расстройства настроения в его страданиях и самоубийстве” (С. 63) Как будто неврологические причины более основательны и более приемлемы для общественного мнения.
***
Странно, что описываемая двойственность так прочно укрепилась в медицинском сообществе, ведь все медики, когда учились, читали про Финеаса Гейджа. В 1848 г. он получил производственную травму – железная палка диаметром 3 см пробила ему череп насквозь и лишила его большей части лобной доли левого полушария головного мозга. Все, кто знал Гейджа, говорили, что после этой травмы он сильно изменился, практически стал другим человеком. У него расцвел пышный букет психических симптомов. Наверное, железяка, пробившая его мозг была “психической” (mental iron rod)!
***
Вокруг неврологии не спорят так, как вокруг психиатрии. У неврологических болезней есть реальные причины и поэтому в серьезности этих болезней никто не сомневается. В “черную дыру” (С. 69) психиатрии свалили все симптомы, которые не были объяснимы биологическими аномалиями.
Если у человека реальная болезнь, к нему относятся соответствующе. Если у человека психическая (mental), т. е. нереальная болезнь, к нему относятся с подозрением – а действительно ли он страдает? Может, ему просто не хватает решимости и силы воли? Может он просто ленивый, трусливый эгоист?
Нейровизуализация и подобные ей технологии призваны закрыть эту тему. У психических болезней есть реальные, т. е. биологические причины.
***
В организме нет двойственности. Мозг един. Почему же должны быть две специализации, работающие с одним и тем же органом – неврология и психиатрия? Потому что дихотомия выгодна психиатрам-психотерапевтам (therapy psychiatrists). Эта дихотомия их кормит.
“Чем больше мы узнаем о мозге, тем яснее становится, что психиатрия как профессия не может вечно сидеть на заборе” (С. 75). Нужно выбирать – или психотерапия, или наука о физических аномалиях мозга.
***
В основе неврологических и психических болезней могут быть идентичные биохимические патологические процессы. Например, повышение уровня глутамата.
***
В 2014 г. популярный колумнист “New York Times” Дэвид Брукс написал: психиатрия – это не наука, а психиатры непонятно чем занимаются. Редактор “Current psychiatry” Генри Насралла ответил так: психиатры сами виноваты в том, что о них так думают; они работают в отрыве от нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии. Кроме того, в психиатрии (в США) доминирует психотерапевтическое направление, а его представителям выгодна ситуация, при которой биологические аспекты психических болезней отодвигаются на второй план.
***
В неврологии известно состояние анозогнозии – пациент отрицает существование симптома, например, после инсульта парализована рука, но пациент считает, что паралича руки нет. То же самое происходит в обществе в отношении психически больных. Общество не видит проблемы.
В США в период 1999-2014 гг количество суицидов выросло на 24 %. Это никому не интересная информация. А вот если бы на 24 % выросла заболеваемость раком? На фоне всеобщей паники сразу начали бы создавать правительственные и неправительственные программы по борьбе с раком, вкладывая миллиарды долларов.
Самоубийц не жалеют так, как жалеют больных раком. О самоубийцах многие думают как об эгоистичных трусах.
Мифы о суициде:
- Суицид – это редкость.
Нет. Каждый год в мире убивают себя 800 000 человек. [a propos: Россия на первом месте в мире по суицидам среди мужчин (48 на 100 тыс населения), ВОЗ, 2016 г.]
- Суицид можно предотвратить, просто “собравшись с духом” и “взяв себя в руки”.
Более 90 % суицидов совершаются во время обострения тяжелой психической болезни (шизофрении, депрессии, биполярного аффективного расстройства). Депрессия повышает риск суицида на 50 %.
- Суицид всегда является хорошо продуманным проектом, его осмысленно и заблаговременно планируют
Большинство совершают самоубийство, спонтанно реагируя на невыносимую эмоциональную боль. Около 70 % суицидов совершаются в состоянии дистресса, которое длится 5-30 минут.
***
Тривиализация – упрощение природы болезней, снижение ее до уровня чего-то менее серьезного и опасного, по сравнению с соматическими болезнями. Из-за тривиализации многие психиатры используют препараты в своей практике без должного внимания к деталям. Нельзя просто назначить антидепрессант и послать к психотерапевту. Нужно чтобы лечением занимался специалист по клинической психофармакологии.
***
Интересный препарат кетамин. Он дает практически мгновенный антидепрессивный эффект. Что на это скажут сторонники психодинамической психотерапии? “Неужели все эти бессознательные внутренние конфликты волшебным образом исчезают под воздействием кетамина?” (С. 124)
“Оказывается, исследователи могут вызвать у крыс симптомы похожие на симптомы депрессии человека. Это, наверное, оттого что бездарные матери сформировали глубокие внутрипсихические конфликты в Id маленьких крысят?” (С. 130)
***
Из-за репутации несерьезной болезни депрессию игнорируют врачи-интернисты. Они не обращают на нее внимание, хотя депрессия повышает риск множества болезней, например, инсульта.
Это касается и неврологов, которые редко интересуются таким вопросом как психиатрическая коморбидность у больных эпилепсией. У эпилептиков в семь раз выше риск шизофрении. У детей с СДВГ в четыре раза выше риск эпилепсии. Все психические расстройства связаны с повышенным риском эпилепсии. Эпилепсия в свою очередь повышает риск психических расстройств в три раза.
Есть еще две сюжета, связанных с эпилепсией, которые актуальны для темы “коварной дихотомии”. У эпилептиков, как и у психически больных, повышен риск суицида. Эпилептиков и больных биполярным расстройством лечат одними и теми же лекарствами (антиконвульсанты). Использование антиконвульсантов – это вызов для дихотомической модели. Как так получается, что лекарства из области неврологии эффективно работают в области психиатрии?
Любопытный аспект этой ситуации – детская неврология. Детский невролог назначает такие лекарства как вальпроевая кислота, топирамат, ламотриджин и никто не сомневается, что это реальные лекарства для реальных болезней. Но почему-то в психиатрии эти препараты могут считаться менее реальным воздействием на человека, чем разговорная психотерапия.
***
Психиатр-психотерапевт – странный специалист. Так получилось, что те, кто хочет заниматься психотерапией часто получают медицинское образование. Фрейд, как известно, был врачом по образованию. И его последователи в ритуальных целях тоже получают медицинское образование. Но на практике они не пользуются медицинскими знаниями.
***
“К сожалению, психиатрия отстает от неврологии в том, что касается строгости подхода к диагностике. Почти все неврологи назначают лабораторные анализы и ЭЭГ, а также стремятся быть в курсе новейших достижений фармакологии. С психиатрами не так. Проводят ли они тщательное обследование перед назначением лечения? Используют ли они психиатрический аналог ЭЭГ для облегчения диагностики? Mini-International Neuropsychiatric Interview сильно помогает в диагностике взрослых и детей. Обращаются ли психиатры к фармакологическим средствам с доказанной эффективностью, чтобы гарантировать оптимальное лечение своим юным пациентам?” (С. 157)
***
Психические расстройства демедикализируются в СМИ, которые любят представлять их как психологические проблемы. Но и сами психиатры в этом виноваты. Психиатрам не интересен мозг.
***
Проблема комплаенса – не уникальная психиатрическая проблема. Бросают пить таблетки пациенты кардиологов, пульмонологов и т. п. Но в психиатрии есть свое собственное препятствие – представление об особом, не-биологическом характере болезни. А если это не болезнь в биологическом смысле слова, то зачем тогда принимать химические вещества?
***
Среднестатистический психиатр не заботится о точности диагноза. Мало кто проводит опросы по стандартизированным опросникам типа Mini-International Neuropsychiatric Interview. “Это грех – не использовать этот опросник!” (С. 225)
Представим себе врача, который лечит гипертонию, но давление не измеряет. Он просто смотрит на человека и видит, что тот выглядит, как гипертоник. Он назначает ему лекарство, потом на контрольном визите тоже не измеряет давление и по внешнему виду решает, что лечение дало эффект.
***
После судорог нет вопросов, к кому вести человека – к неврологу. После попытки суицида никто не понимает, что альтернативы нет – нужно вести только к психиатру, который занимается патологиями мозга.
***
В Англии психоанализ не оказал такого влияния на психиатрию, как в США. Поэтому психиатры в Англии чаще пользуются психофармакологическими методами.
Литий в США назначают только 7,5 % пациентов с биполярным расстройством. В Англии – почти 50 %. (Young, A., & Hammond, J. (2007). Lithium in mood disorders: Increasing evidence base, declining use? British Journal of Psychiatry, 191(6), 474-476.)
Почему врачи не назначают литий? Потому что это требует медицинских знаний и умений, потому что нужно назначать тесты и разбираться в их результатах. “Для большинства это слишком грязная работа” (С. 229). Это два совсем разных вида подготовки: изучение суперэго и внутриличностных конфликтов, и изучение мозга.
***
Как можно считать депрессию менее серьезной болезнью по сравнению с другими “более реальными”, когда статистика говорит о том, что депрессия обладает разрушительной силой, ломающей карьеры и семьи?
National Comorbidity Survey (США, 2004 г.) показало, что функциональное ухудшение у психически больных почти в 2 раза превышает функциональное ухудшение у физически больных. При этом только 21 % психически больных получали лечение, в то время как от физических болезней лечились 58 % больных.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Stefan Lerner “The Treacherous Dichotomy: Physical Illness Versus Mental Illness” Archway Publishing, 2018
Оригинал Статьи: http://psyandneuro.ru/stati/treacherous-dichotomy/