🧠 Классический КПТ-протокол для работы с ПТСР

В основе:
🔹 TF-CBT (Trauma-Focused CBT) — основан на работах Judith Cohen, Anthony Mannarino, Esther Deblinger
🔹 Prolonged Exposure (PE) — классика от Edna Foa
🔹 Cognitive Processing Therapy (CPT) — разработан Patricia Resick, Candice Monson, Kathleen Chard
⠀
📚 Дополнительно использованы:
— Руководство Effective Treatments for PTSD под ред. Edna Foa и др.
— NICE guidelines (UK), APA guidelines (US)
— Trauma-focused CBT manuals, Oxford University Press
⠀
🧩 Протокол включает:
— Психообразование
— Работа с когнициями
— Экспозицию (в воображении и реальности)
— Переработку ключевых убеждений
— Структурированные домашние задания
⠀
Без смесей. Без лишнего. Только КПТ — в чистом виде.
⠀
🎓 Подойдёт для:
— индивидуальной терапии
— клинической практики
— супервизий
— стажёров и практиков, кому нужен понятный каркас

📋 Классический КПТ-протокол при ПТСР (10–12 сессий)

Цель: уменьшить посттравматические симптомы, снизить тревогу и избегание, изменить дезадаптивные убеждения, восстановить функциональность.

🔹 Сессия 1: Психообразование и формирование терапевтического альянса

Цель: объяснить природу ПТСР, нормализовать симптомы, сформировать чувство безопасности.

• Объяснение модели ПТСР: тревога → избегание → поддержание симптомов
• Механизмы "застревания" после травмы
• Введение концепта «травматическая память»
• Обсуждение целей терапии
• Домашнее задание: ведение дневника симптомов

🔹 Сессия 2: Идентификация и отслеживание избегания

Цель: начать осознавать, как избегание поддерживает тревогу.

• Составление списка ситуаций, которых клиент избегает
• Обучение логике экспозиции (мы не форсируем, мы возвращаем контроль)
• Обучение навыкам заземления (в классике — как часть экспозиционной подготовки)
• Домашнее задание: заполнять «дневник избегания»

🔹 Сессии 3–4: Когнитивная реструктуризация

Цель: выявить и проанализировать дезадаптивные убеждения, связанные с травмой

• Введение модели АВС (Ситуация → Мысль → Эмоция → Поведение)
• Выявление «горячих мыслей» («я виноват», «я должен был…», «я слабый»)
• Работа с ошибками мышления (обобщения, катастрофизация, чтение мыслей)
• Домашнее задание: работа с автоматическими мыслями

🔹 Сессии 5–7: Экспозиция в воображении (imaginal exposure)

Цель: снизить чувствительность к травматической памяти

• Клиент проговаривает травматическое событие в настоящем времени
• Сессия записывается — клиент слушает дома ежедневно
• После каждой сессии — обсуждение: эмоции, телесные реакции, убеждения
• Установка: «Цель — не стереть событие, а научить мозг, что оно в прошлом»

📍 Работа только после стабильной подготовки!
Противопоказано при диссоциации или острой нестабильности.

🔹 Сессии 8–9: Реальная экспозиция (in vivo exposure)

Цель: постепенное возвращение в безопасные, но избегаемые места

• Построение иерархии страхов
• Сначала — лёгкие ситуации (магазин, маршрут)
• Затем — более тревожные
• Работа с безопасными напоминаниями о травме (места, запахи, слова)

🔹 Сессия 10: Работа со стыдом, виной и «залипшими» убеждениями

Цель: трансформация ключевых убеждений, мешающих восстановлению

• «Я виноват» → переформулируем с позиции фактов
• «Я слаб» → анализ доказательств и контрпримеров
• «Это доказывает, что я плохой» → работа через таблицы убеждений
• Техника: письмо «тому, кто был там»

🔹 Сессии 11–12: Завершение, интеграция, профилактика рецидива

Цель: подвести итоги, закрепить навыки, спланировать дальнейшие шаги

• Повторение модели
• Обсуждение прогресса
• Обсуждение вероятных будущих триггеров
• План на будущее: что делать, если «накроет»
• Финальное упражнение: «каким стал я» / «что я беру с собой»

📎 Форматы домашних заданий в КПТ-протоколе:

• Дневник тревоги
• Таблица автоматических мыслей
• Иерархия экспозиции
• Прослушивание аудиозаписей сессий
• Поведенческие эксперименты
• Когнитивные таблицы (мысль — доказательства — контрпримеры — новая мысль)

🔹 Сессия 1: Психообразование и формирование терапевтического альянса

Цель: нормализовать посттравматические симптомы, объяснить их механизм, снизить уровень стыда и страха, установить структуру терапии и ощущение безопасности.

🧠 1. Объяснение модели ПТСР:

триггер → тревога → избегание → краткое облегчение → поддержание симптомов

🔹 Источник: Edna Foa, TF-CBT, PE model
🔍 Клиенту объясняется базовая поведенческая модель, где тревожный стимул вызывает страх, избегание снижает его кратковременно, но мешает переобучению мозга.

Пример слов терапевта:

«После травмы мозг работает как сигнализация. Он срабатывает даже тогда, когда опасности уже нет. Чтобы облегчить тревогу, вы избегаете триггеров. Это даёт временное облегчение, но мешает убедиться, что теперь безопасно.»

🧱 Схема на доске/бумаге:

1. Событие/триггер (шум, место, запах)
2. Автоматическая мысль («опасно», «всё снова случится»)
3. Эмоция: тревога, паника
4. Поведение: избегание
5. Последствие: временное облегчение → усиление тревожной реакции в будущем

🔁 2. Механизмы "застревания" после травмы

🔹 Источник: Resick, Monson, Chard (CPT); Foa et al.

🔍 Поясняется, что при травме нарушается нормальная переработка информации. Мозг не интегрирует опыт, а сохраняет его как "живой" и потенциально повторяющийся.

Клиент слышит:
— «Травматические события часто вызывают искажения в мышлении»
— «Мозг может начать верить: “Я виноват”, “Мир опасен”, “Я плохой”»
— Эти мысли вызывают тревогу и закрепляются через избегание

📎 Важно подчеркнуть:

«Это нормальные последствия ненормального события. То, что вы чувствуете — не слабость, а выживательная реакция мозга.»

🧩 3. Введение концепта «травматическая память»

🔹 Источник: Judith Herman, Foa, Brewin & Holmes (2003), DSM-5

🔍 Объясняем: травматическая память — это сенсорная, фрагментированная, неинтегрированная память, которая сохраняется вне волевого контроля.

📌 Отличия от обычной памяти:

• Мгновенно всплывает
• Сопровождается телесной реакцией
• Содержит яркие образы, звуки, запахи
• Возникает «здесь и сейчас», без ощущения, что это «прошлое»

🗨 Пример объяснения:

«Если обычное воспоминание — как фильм, который вы можете поставить на паузу, то травматическое — как вспышка, которая захватывает целиком. Оно кажется настоящим, хотя уже в прошлом.»

🤝 4. Установление терапевтического альянса

🔹 Источник: все руководства сходятся: без безопасного альянса КПТ при ПТСР неэффективна.

Что важно сделать:

• Пояснить, что терапия структурирована, но гибкая
• Уточнить зону контроля клиента: что мы будем делать, когда, как он может остановить процесс
• Согласовать цели терапии: уменьшение симптомов, возвращение к функциональности, интеграция опыта

📍 Важно подчеркнуть:

«Мы не будем форсировать. Мы двигаемся в вашем темпе.»

📓 5. Домашнее задание: дневник симптомов

🔹 Источник: TF-CBT, PE

Задача: начать отслеживать симптомы, не изменяя поведение

📝 Формат дневника:

Время

Ситуация

Мысль

Эмоция

Что сделал(а)

Что почувствовал(а) позже?

🔹 Сессия 2: Изучение избегания и начало работы с поведенческой моделью

Цель: помочь клиенту увидеть, как его стратегия избегания поддерживает симптомы, и мягко подготовить к будущей экспозиции через осознавание и наблюдение.

🧠 1. Проверка домашнего задания и укрепление психообразования

— Спрашиваем: как далось ведение дневника симптомов?
— Что клиент заметил?
— Были ли моменты, когда он «отключался», «уходил» или избегал — и как это ощущалось?

📎 Даже если клиент «не сделал» — важно нормализовать:

«Это нормально. Избегание — не слабость. Это привычный способ защититься.»

Можно повторно озвучить модель:

«То, что вы избегаете чего-то (воспоминаний, мест, чувств), — это реакция на избыточную тревогу. Но именно избегание не даёт мозгу понять: опасность уже прошла.»

🔍 2. Обнаружение поведенческого и когнитивного избегания

Задаём открытые вопросы:

— Есть ли ситуации, которых вы стараетесь не допускать?
— Есть ли люди, места, звуки, запахи, которые стали «невозможными» после события?
— Бывают ли моменты, когда вы чувствуете, что «отключаетесь»?
— Есть ли темы, о которых вы не хотите думать или говорить, даже внутри себя?

Разворачиваем это в карту избегания:

• Что человек не делает (избегает действий/мест)?
• О чём не думает (избегание внутренних стимулов)?
• Что не чувствует (эмоциональное избегание)?

📌 Здесь задача — не «вызвать на откровенность», а вместе заметить защитную систему, не обвиняя её.

🧠 3. Механизм избегания как поддержания симптома

Объясняем:

«Избегание — как временное спасение. Оно снижает тревогу прямо сейчас. Но проблема в том, что вы не можете убедиться, что сейчас всё иначе. И тревога возвращается.»

Пример:

«Если вы избегаете проходить мимо стройки, потому что там были тревожные звуки — мозг не получает сигнал, что сейчас это просто улица. Он продолжает думать, что опасно.»

🎓 4. Формирование иерархии избегания (устно)

Мы не пишем таблиц. Мы предлагаем клиенту назвать 5–7 ситуаций, которых он избегает, и отметить — на что он «точно не пойдёт», а что «возможно, когда-нибудь».

Это может быть:

— смотреть определённый фильм
— зайти в место, где произошло событие
— говорить о прошлом
— слышать определённый звук
— чувствовать собственную злость или страх

📎 Это база для будущей экспозиции — пока только осознавание и классификация.

💭 5. Обнаружение вторичных выгод

Можно мягко спросить:

— Что даёт вам избегание, кроме снижения тревоги?
— Есть ли в этом ощущение контроля?
— Помогает ли это сохранять лицо перед близкими?
— Вы ощущаете себя более «собранным», когда не чувствуете?

📌 Это может вскрыть стыд, вину или перфекционизм — с которыми мы будем работать позже.

📓 Домашнее задание

Вариант 1 (для устойчивых клиентов):
— Заметить, когда включается избегание
— Записать: ситуация → чувство → поведение → ощущение после

Вариант 2 (если клиент не готов к отслеживанию):
— Попросить просто «замечать», без анализа:

«Сегодня я заметил(а), что хотел(а) избежать ___. Я просто это заметил(а).»

📎 Важно не давить. Задача — научиться видеть избегание, а не бороться с ним.

💬 Речевые формулировки терапевта:

• «Избегание — не враг. Это был способ спастись. Мы не убираем его насильно — мы просто смотрим: где оно уже мешает жить.»
• «Вы не обязаны заходить в страх. Мы только смотрим: куда вы не хотите смотреть — и почему.»
• «Каждый раз, когда мы избегаем — мозг получает сигнал: “значит, это действительно страшно”. Наша задача — обучить его по-другому.»

🔹 Сессии 3–4: Когнитивная реструктуризация

Цель: начать системную работу с мыслями, которые поддерживают симптомы, и мешают восстановлению. Помочь клиенту отделить факты от интерпретаций, начать менять установки, вызванные травмой.

🧠 1. Введение когнитивной модели (модель A–B–C)

Объясняем: не сама ситуация вызывает страдание, а то, как мы её интерпретируем.
📌 Это не обесценивание — а попытка вернуть себе силу: «Моё восприятие — это не всегда правда.»

Пример:

• A (Activating event): Я слышу громкий хлопок.
• B (Belief): Это выстрел. Мне снова грозит опасность.
• C (Consequence): Паника, учащённое сердцебиение, бегство.

🗨 Как говорим клиенту:

«Мозг предлагает вам автоматическую мысль, чтобы защитить. Но мы можем её исследовать: это правда — или старая тревога?»

🔥 2. Работа с «горячими мыслями»

Горячие мысли — это ключевые убеждения, которые «запекаются» в травматическом опыте. Они не звучат каждый день, но управляют поведением, эмоциональными реакциями, самооценкой.

Примеры:

• «Я виноват, что не остановил это»
• «Я должен был действовать иначе»
• «Я слабый, раз до сих пор не справился»
• «Я плохой человек»
• «Мир небезопасен»
• «Я больше никогда не смогу чувствовать себя нормально»

📍 Эти мысли кажутся очевидными, но вызывают хроническое чувство вины, стыда, тревоги.

🗨 Спросите:
— «Как вы обычно объясняете себе то, что произошло?»
— «Что вы думаете о себе после этого?»
— «Какой голос звучит внутри, когда вы вспоминаете событие?»

💭 3. Обнаружение ошибок мышления

После того как «горячие мысли» выявлены — начинаем работу с когнитивными искажениями. Объясняем, что в травме мозг склонен:

• Катастрофизировать
• Брать на себя полную ответственность
• Думать «или всё, или ничего»
• Читать мысли других: «Они думают, что я слабый»
• Игнорировать альтернативные объяснения

🧠 Обсуждаем:
— Что в этой мысли факт?
— Есть ли другие объяснения?
— Что бы вы сказали другу, пережившему то же самое?
— Помогает ли вам эта мысль — или разрушает?

📎 Это не позитивное мышление. Это разделение опыта и убеждений, порождённых травмой.

🧱 4. Расширение: смысловая переработка

(из CPT, Cognitive Processing Therapy)

Можем ввести 5 ключевых тем, по которым часто формируются искажения:

1. Безопасность: «Теперь нигде не безопасно»
2. Доверие: «Я больше никому не верю»
3. Контроль: «Я должен был…»
4. Самооценка: «Я плохой, раз это случилось»
5. Близость: «Я стал чужим, не хочу быть с людьми»

🗨 Предлагаем размышление:

«Вы приняли на себя ответственность. Это делает вас плохим — или говорит о том, как вы старались всё контролировать в хаосе?»

📓 Домашнее задание

Цель: начать распознавать автоматические мысли в реальном времени и разбирать их.

Задание:
— Заметить хотя бы одну ситуацию, в которой возникла сильная эмоция (тревога, вина, стыд).
— Задать себе три вопроса:

1. Что я подумал(а)?
2. Это факт или оценка?
3. Что бы я сказал(а) другу на моём месте?

📎 Альтернатива для перегруженных клиентов:

«В течение недели замечайте, когда ваш мозг говорит: “Ты плохой”, “Ты должен был”, “Ты не справился”. Просто замечайте. Без анализа.»

💬 Как говорит терапевт

• «Мы не говорим, что это не случилось. Мы говорим: давай вместе посмотрим — какой смысл ты дал этому. И что это с тобой делает.»
• «То, как ты думаешь о себе, сформировалось в момент боли. А мы сейчас в другом времени. Здесь можно пересмотреть то, что раньше казалось истиной.»
• «Мы не ищем “позитив”. Мы ищем то, что по-настоящему поддерживает — и правдиво.»

🔹 Сессии 5–6: Экспозиция в воображении

Цель: снизить чувствительность к травматическим воспоминаниям, постепенно «переписать» память, научив мозг, что угроза — в прошлом.

🧱 Важнейшее условие перед началом:

⚠️ Экспозиция в воображении проводится только после стабилизации клиента.
Она НЕ проводится:

• при выраженной диссоциации
• при отсутствии опоры и доверия
• если клиент с трудом возвращается в «здесь и сейчас»

🧠 1. Повтор психообразования: зачем мы это делаем?

Объясняем суть:

«Когда мозг не прожил событие до конца, оно всплывает, как незавершённая угроза.
Мы не насилуем воспоминание — мы его перепроживаем, в безопасных условиях, где вы управляете процессом.»

📌 Сравниваем:
Избегание → короткое облегчение, но симптом сохраняется
Экспозиция → тревога сначала ↑, затем ↓, и воспоминание начинает восприниматься как прошедшее.

🗣 2. Инструкция клиенту: как будет проходить экспозиция

• Клиент будет вслух рассказывать о травматическом событии от первого лица, в настоящем времени (пример: «Я иду по улице. Я слышу крик…»)
• Рассказывать подробно: что видит, слышит, чувствует, какие мысли приходят
• Сессия записывается (по согласию клиента), чтобы потом он слушал это дома

📍 Очень важно: терапевт не задаёт лишних вопросов. Он присутствует, выдерживает и помогает возвращать клиента в опору.

🌀 3. Реакции клиента: что может быть — и как поддержать

• Плач, паника, замешательство: оставайтесь рядом, замедляйтесь, возвращайте в тело

«Ты сейчас здесь. Ты в кабинете. Это — воспоминание, не реальность.»

• Диссоциация: можно остановить, ввести технику заземления:

«Посмотри вокруг. Скажи, что ты видишь, слышишь. Сколько углов в этой комнате?»

• Отказ идти в детали: нормализуем

«Мы не спешим. Даже частичное воспоминание уже даёт сигнал мозгу: это прошло.»

📓 Структура работы в сессии

1. Ввод: напоминание, что сегодня будет экспозиция
2. Проверка ресурса: «Как вы сегодня? Хватает ли вам сил? Готовы попробовать?»
3. Инструкция: коротко напоминаем, как будет проходить процесс
4. Экспозиция (15–25 минут): клиент рассказывает, вы поддерживаете
5. Обратная связь: обсуждаем, что почувствовал(а), где было тяжело, что удивило
6. Выход: телесное заземление, дыхание, «возвращение в кабинет»
7. Домашнее задание: слушать запись каждый день, отслеживать изменения

🎯 Домашнее задание

• Слушать аудиозапись рассказа 1 раз в день (20–40 минут)
• Наблюдать: что меняется? Уменьшается ли тревога? Возникают ли новые детали?

📌 Не ставим цель «перестать чувствовать». Цель — привыкнуть быть рядом с чувствами, не убегая.

💬 Речевые опоры терапевта

• «Если сейчас становится тяжело — это не ошибка. Это значит, что мы касаемся того, что долго было спрятано. И теперь — в безопасности.»
• «Мы не обнуляем опыт. Мы возвращаем себе власть над тем, что раньше управляло вами.»
• «Вы не один. Я здесь. И вы сами решаете, как далеко идти.»

🧠 Возможные ошибки и что НЕ делать:

— Не форсировать. Если клиент говорит «нет» — это нет.
— Не уводить в рационализацию. После экспозиции — минимум анализа. Только чувства и телесные отклики.
— Не искать смысл сразу. Мы сначала даём воспоминанию «быть», потом — уже работаем с интерпретациями (на сессии 7+)

🔹 Сессии 7–8: Переосмысление травмы и in vivo экспозиция

Цель: начать переосмысливать убеждения, сформированные травмой, и возвращать контроль через приближение к пугающим, но безопасным ситуациям.

🧠 1. Переход от "это случилось" к "что это обо мне сказало?"

На предыдущих сессиях клиент вспоминал и выдерживал.
Теперь — мы работаем со смыслами, которые он вложил в травму.

🔍 Часто это звучит как:
— «Я не смог предотвратить» → значит «я виноват»
— «Я не справился» → значит «я слабый»
— «Я выжил, а другие нет» → значит «я недостоин жить»
— «Это случилось со мной» → значит «я плохой»

📌 Эти убеждения не всегда звучат прямо — но они чувствуются: в теле, в самооценке, в изоляции.

🗨 Как спрашивать:
— «Что вы о себе подумали тогда?»
— «Как вы объясняете, почему это произошло?»
— «Какая фраза чаще всего звучит в голове, когда вы вспоминаете событие?»

🧱 2. Терапевтическая задача: разделить ФАКТ и ИНТЕРПРЕТАЦИЮ

Помогаем клиенту:

• Отделить поведение от личности
• Увидеть иррациональность убеждения
• Признать адаптивные реакции в моменте
• Вернуть себе человеческий контекст: «я делал, что мог»

📌 Пример:

Клиент говорит: «Я должен был остановить это.»
Мы работаем:
→ Что ты знал в тот момент?
→ Что у тебя было?
→ Что бы ты сказал другу в той же ситуации?

🗨 Фраза терапевта:

«Это не оправдание. Это расширение картины. Мы не ищем “всё хорошо” — мы ищем “всё по-человечески”.»

💭 3. Работа с темами из CPT (Resick et al.)

Предлагаем мягко пройтись по «пяти уязвимым темам» травматических интерпретаций:

1. Безопасность: «Теперь нигде не безопасно»
2. Доверие: «Я больше никому не верю»
3. Контроль: «Я всё должен был предусмотреть»
4. Самооценка: «Это случилось, потому что я…»
5. Близость: «Я больше не чувствую, что могу быть с кем-то рядом»

📍 Каждый пункт можно исследовать в диалоге. Где сформировалось это убеждение? Поддерживает ли оно сейчас? Есть ли другое объяснение?

🌀 4. Эмоции в фокусе: стыд и вина

📎 Разница:

• Вина: «Я сделал плохо» → работа с фактами
• Стыд: «Я — плохой» → работа с идентичностью, самосостраданием

🗨 Терапевтический вопрос:

«Что было бы с вами, если бы вы допустили мысль: “Я сделал всё, что мог”?»
(часто — реакция страха, стыда, стеснения)

🛤 5. In vivo экспозиция (если клиент готов)

Что это: постепенное приближение к реальным ситуациям, которые избегаются.

Пример:

• Место, где произошло событие
• Вид транспорта
• Воспроизводящий звук
• Определённые действия (переход улицы, громкие звуки)

🛑 Важно: не делаем это на «силу воли». Только если есть стабильность, согласие и чёткий план.

Пошагово:

1. Выбираем 1–2 ситуации (с низкой–средней тревожностью)
2. Прогноз: чего боюсь, что может случиться?
3. Проведение действия
4. Обратная связь: что случилось? Что было неожиданно? Что помогло выдержать?

🗨 Мысль, с которой работаем:

«Мир стал небезопасным — а я не могу в нём выжить.»
→ Экспозиция доказывает: мир изменился, но я теперь справляюсь.

📓 Домашнее задание

Вариант 1:
— Завести «дневник убеждений»
— Записывать ситуации, где включаются старые интерпретации
— Отмечать: это мысль — или факт?

Вариант 2 (если была in vivo):
— Повторить экспозицию самостоятельно, в том же формате
— Записать ощущения до, во время, после

💬 Поддерживающие фразы терапевта

• «Это не работа над памятью. Это работа над тем, что память говорит вам о себе.»
• «Вы не обязаны быть безупречным, чтобы быть достойным помощи.»
• «Вина — говорит, что вам важно. Это не повод наказывать себя. Это повод быть рядом с собой.»

🔹 Сессии 9–10: Интеграция изменений, восстановление жизни и профилактика рецидива

Цель: помочь клиенту осознать изменения, восстановить связь с ценностями, запланировать действия на будущее и укрепить чувство личной эффективности.

🧠 1. Осознание изменений: что стало другим?

Проводим обзор терапии:
— Что изменилось в реакции на воспоминания?
— Что стало возможным в повседневной жизни?
— Что сейчас клиент думает о себе, о мире, о будущем?

📍 Это не просто подведение итогов. Это восстановление авторства своей истории.

🗨 Примеры вопросов:

• «Какие мысли раньше были автоматическими — а теперь стали мягче, менее убедительными?»
• «В каких ситуациях вы заметили: я сделал(а) то, что раньше избегал(а)?»
• «Какие чувства вы раньше не могли вынести, а теперь выдерживаете?»

🧩 2. Возвращение к ценностям и ролям

В ПТСР часто происходит утрата идентичности:

«Я больше не тот, кто раньше.»
Теперь — важно дать место тому, кто формируется теперь.

📍 Спросите:
— «Какие роли вы хотите снова занимать в жизни?»
— «Какие отношения вы хотите восстановить или построить?»
— «Что вам важно — несмотря на прошлое?»

🗨 Примеры ответов:

• «Я хочу снова чувствовать себя отцом, а не тенью»
• «Я хочу путешествовать, несмотря на тревогу»
• «Я хочу перестать извиняться за то, что выжил»

🔄 3. Новая формулировка жизненной истории

Клиент может сказать:

«Это со мной случилось. И теперь — это часть моей истории. Но не вся история.»

📌 Задача — не «стереть травму», а встроить её в более широкую биографию, без подавления или тотального определения личности.

🗨 Можно использовать фразу:

«Тогда я был беспомощным. Сейчас — я другой. Я справляюсь. И я выбираю.»

🛤 4. Планирование реальных действий

Формируем список шагов, которые клиент хочет предпринять вне терапии:
— Встретиться с тем, кого избегал
— Вернуться к работе, хобби, социальной активности
— Начать новый проект
— Обратиться за поддержкой, если потребуется

📍 Формулируем:

«Теперь, когда я лучше понимаю себя и свои реакции, я хочу…»

📉 5. Профилактика рецидива

Важно подготовить клиента к возможным «откатам» или новым триггерам.
Терапия не «удаляет» тревогу навсегда — она помогает научиться встречать её иначе.

🗨 Прямо проговорить:
— «Что вы будете делать, если симптом снова появится?»
— «Какие сигналы укажут, что вам стоит замедлиться?»
— «Что вы возьмёте с собой из терапии — как напоминание, что вы справитесь?»

📌 Обсудите, как клиент может сам себя поддерживать, и когда нужно снова обращаться к специалисту.

📓 Домашнее задание

Вариант 1: письмо себе
— Написать письмо себе из прошлого
— Или себе в будущем, который снова почувствует тревогу

Вариант 2: «Карта опоры»
— Составить список: мои ресурсы, мои люди, мои опоры
— Что помогает мне оставаться в контакте с собой?

Вариант 3: действия, подтверждающие восстановление
— Один конкретный шаг, который клиент предпримет (например, поездка, разговор, публикация)

💬 Поддерживающие фразы терапевта

• «Травма стала частью вашей биографии. Но она больше не управляет вашим настоящим.»
• «Вы не обязаны быть прежним. Вы можете быть новым — и настоящим.»
• «Вы не тот, кто сломался. Вы тот, кто справился. И теперь — идёт своим путём.»

🔹 Сессии 11–12: Завершение терапии, символическое закрытие и план на будущее

Цель: помочь клиенту осознать путь, который он прошёл, сохранить контакт с ключевыми изменениями и завершить терапевтический процесс осмысленно и с поддержкой.

🧠 1. Обзор пройденного пути

Просим клиента вспомнить:

— С чем он пришёл
— Что было особенно трудным
— Где появились изменения
— Что сейчас кажется возможным, что раньше — нет

📌 Мы не просто «сравниваем до и после». Мы помогаем осознать силу, устойчивость, рост.

🗨 Вопросы:

• «Какие из мыслей, которые мучили, сейчас звучат иначе?»
• «Что вы научились замечать — в себе, в теле, в реакции на стресс?»
• «Какой момент терапии был особенно важным для вас?»

🔍 2. Формулировка ключевых изменений

Это может быть:

— «Я больше не избегаю»
— «Я могу чувствовать — и при этом не разрушаться»
— «Я не обязан бороться — чтобы быть живым»
— «Я не виноват»
— «Это случилось. Но это не всё, что со мной произошло»

📌 Иногда это не фразы, а жесты, чувства, образы. И это нормально.

🧭 3. Создание плана поддержки

🧱 Мы готовим клиента к реальной жизни:

— Что может вернуть симптоматику?
— Какие сигналы будут означать «я перегружен»?
— Кто/что может быть поддержкой?
— Какие практики стоит сохранить?

🗨 Можно предложить клиенту составить:

• «Памятку себе»
• «Письмо на случай, если станет хуже»
• «Якорь изменений» (фраза, предмет, образ)

📍 Это особенно важно, если впереди ожидаются стрессовые события (годовщина, переезд, возвращение к работе).

🪞 4. Символическое завершение терапии

Завершение должно быть неформальным, но значимым.

Варианты:

• Письмо себе в прошлом / будущем
• Ритуал “отдачи” боли — например: «что я оставляю», «что беру с собой»
• Образ: какое внутреннее состояние отражает, что вы сейчас ближе к себе?

🗨 Фраза терапевта:

«То, что с вами случилось, больше не управляет вами. Оно было. И вы были рядом с собой — всё это время.»

🌱 5. Открытое завершение

Завершение КПТ не значит «всё, прощай».
Важно озвучить, что:

— Возврат симптомов — возможен
— Это не «откат», а естественное колебание психики
— Клиент вправе вернуться в терапию — не как в начало, а как в следующий виток

📎 Мы даём ощущение: поддержка остаётся возможной.

📓 Домашнее задание (последнее)

Вариант 1: письмо себе
— Напиши себе из будущего:

«Если ты снова почувствуешь тревогу — вспомни, что ты уже делал(а).»

Вариант 2: карта опор
— Где мои ресурсы?
— К кому я могу обратиться?
— Что я умею делать, чтобы поддержать себя?

Вариант 3: записать одну вещь, которую клиент делает теперь — как доказательство своей силы.
(«Я снова сажусь за руль», «Я написал другу», «Я пошёл туда, где боялся быть»)

💬 Поддерживающие фразы терапевта

• «ПТСР — это не конец истории. Это была её глава. И вы написали продолжение.»
• «Вы не тот, кто не справился. Вы — тот, кто всё это выдержал и не остался внутри боли.»
• «Теперь вы — не только выживший. Вы — человек, который живёт.»

🧠 1. Шпаргалка: 5 ключевых когниций при ПТСР (по CPT)

🔹 Безопасность
🔹 Доверие
🔹 Контроль
🔹 Самооценка
🔹 Близость

📍 Вопрос для клиента:
— Как изменились ваши представления об этих темах после травмы?
— Что вы начали думать о себе/людях/мире?

🔁 2. Модель симптомов ПТСР (по TF-CBT, PE)

Триггер → Воспоминание → Тревога → Избегание → Облегчение → Подкрепление симптома

📍 Используется для психообразования.
🗨 Фраза терапевта:

«Ваш мозг не понял, что всё закончилось. Он действует, как будто опасность всё ещё здесь.»

🔎 3. Шпаргалка: когнитивные искажения при ПТСР

• Чтение мыслей
• Катастрофизация
• Чёрно-белое мышление
• Персонализация
• Гиперответственность
• Преувеличение вины, недооценка ресурсов

📍 Простой вопрос на реструктуризацию:

«Что бы вы сказали другу, оказавшемуся в такой ситуации?»

🔧 4. Мини-алгоритм экспозиции в воображении

1. Подготовка: клиент согласен, ресурс есть
2. Ввод: напомнить цель, структуру, дать опору
3. Проговаривание: от первого лица, в настоящем времени
4. Поддержка: паузы, дыхание, «вы здесь»
5. Обратная связь: что почувствовали, что удивило
6. Домашнее задание: слушать запись

🛑 Если начинается диссоциация:
— «Назовите 5 предметов в комнате»
— «Что под вашими ногами?»
— «Посмотрите на меня — здесь и сейчас»

💬 5. Фразы для нормализации

• «То, что вы чувствуете — не патология. Это психика, пытающаяся справиться.»
• «Вы не сходите с ума. Вы пережили слишком много — и теперь ваша система реагирует, как может.»
• «Мы не удалим память. Мы изменим то, как она на вас влияет.»

🧭 6. Быстрые формулы для реструктуризации

• Мысль: «Я должен был предотвратить»
  → Вопрос: «Что вы реально знали и могли тогда?»
• Мысль: «Я плохой, потому что выжил»
  → Вопрос: «Это делает вас плохим — или говорит, как вы заботитесь о других?»
• Мысль: «Я теперь другой»
  → Рефрейм: «Да. И теперь я знаю, как оставаться рядом с собой.»

📓 7. План на случай рецидива (карточка для клиента)

Если симптомы вернулись:

• 📌 Это не “снова начало”. Это колебание — и это нормально.
• 📎 Что помогает: дышать, якориться, говорить с тем, кому доверяю
• 📍 Я не обязан разбираться один
• 📘 Мой опыт остался со мной. И мои навыки — тоже.

Запись ко мне на консультацию: https://mariapopova-netrpp.ru/
Моя проф. группа в телеграмме t.me/tehnikipsy