Влияние эффекта плацебо на здоровье

Плацебо — «самое эффективное лекарство, известное науке, прошедшее больше клинических испытаний, чем любое другое, и при этом почти всегда оказывающее более благоприятное действие, чем ожидалось. Спектр состояний, подверженных его влиянию, по-видимому, безграничен».

Многие эксперты уже давно очарованы эффектом плацебо, и не просто так. Это, пожалуй, одна из самых интересных и захватывающих частей человеческой физиологии. Существует бесчисленное множество историй об эффекте плацебо, и, вероятно, у большинства людей есть свои личные воспоминания. Однако, помимо изумления, за этим скрывается много полезного, и ещё больше того, что вызывает противоречивые мнения.

Люди часто неверно понимают эффект плацебо

Когда мы впервые сталкиваемся с эффектом плацебо, его часто воспринимают как «сахарную пилюлю». Нам говорят, что в ходе испытаний лекарств людям дают сахарные пилюли, а действие исследуемого препарата заключается в улучшении, превосходящем эффект этой самой сахарной пилюли. Это базовая и простая информация, но не требуется много времени, чтобы понять, что за «эффектом плацебо», скрывается гораздо больше. В общепринятом понимании, «эффект плацебо» стал означать любой эффект, который не является «реальным».

Некоторые из так называемых «плацебо»-эффектов действительно могут быть тем, что на самом деле называется «естественным течением болезни», то есть улучшение в ходе заболевания наступает без какого-либо вмешательства (см. рисунок ниже). Поэтому в идеале испытания любых лекарств должны включать контроль «без вмешательства» (когда участникам не дают вообще никакой таблетки), а не только контрольную группу, которая получает плацебо. Однако при этом мы быстро сталкиваемся с возрастающей сложностью, не говоря уже о затратах, а фармакологические исследования и без того сложны и дороги.

В мире спорта и производительности это могут быть изменения, не связанные с вмешательством (тренировками), например, взросление, как правило, улучшает некоторые показатели, например, выходную силу, но, какое-то время может ухудшить некоторые аспекты координации, что влияет на общее мастерство и результат.

Иллюстрация, показывающая вклад эффекта плацебо и реакции на плацебо по сравнению с предполагаемым эффектом от активного лечения. Эксперты определяют эффекты плацебо как изменения, конкретно связанные с механизмами плацебо (например, нейробиологическими и психологическими механизмами ожиданий от принятого лекарства), в то время как реакция плацебо относится ко всем изменениям в состоянии здоровья, возникающими в результате проведения лечения с помощью, включая естественное течение заболевания.

Помимо этого, общий термин «плацебо» на самом деле заключает в себе множество нюансов и аспектов, которые можно и нужно назвать.

Понимание культурного контекста людей, проходящих лечение (или обучение), имеет решающее значение, оно формирует их ожидания, которые оказывают огромное влияние на доверие и веру (а это одна из основ, на которой строятся отношения). Аналогичным образом, их контекст формирует ожидания. Например, использование сухого иглоукалывания (метод лечения, при котором тонкие иглы вводятся в миофасциальные триггерные точки для снятия боли и мышечных спазмов без введения лекарств) или акупунктуры гораздо чаще рассматривается как полезное вмешательство для человека из восточной культуры, чем из западной. Аргумент о том, что эта методика должна быть отвергнута, поскольку она «не работает» или является «плацебо» (на основании имеющихся на данный момент данных), не лишен оснований, хотя и может показаться несколько предвзятым по отношению к роли наставника или целителя. Кроме того, данный аргумент игнорирует человеческое взаимодействие, как важную часть, определяющую эффективность того или иного метода.

После введения плацебо, клиническое улучшение может наступить по разным причинам. В то время как клинического исследователя интересует любое улучшение, которое может произойти в ходе исследования, нейробиолога интересуют только психосоциальные и психобиологические эффекты после введения плацебо. К ним относятся ряд механизмов, таких как тревожность, вознаграждение, обучение и генетика.

Чтобы использовать более тонкий пример, который поможет лучше доказать эту мысль, давайте рассмотрим двух врачей (в другой ситуации они могли бы быть, например, тренерами).

Врач 1 осматривает пациента: у него лихорадка, боли, кашель и общее ощущение, будто его сбил автобус. Он проводит осмотр и говорит, что это, вероятно, вирусное заболевание, следует пойти домой и принять парацетамол. Через несколько минут пациент покидает кабинет, где во время общения, врач большую часть времени смотрел на экран компьютера.

Врач 2 осматривает пациента, слушает его грудную клетку, осматривает горло, измеряет температуру, а затем обсуждает, почему это, скорее всего, вирусное заболевание (которое пройдет само), очень маловероятно, что оно бактериальное, а поэтому пациенту не показаны антибиотики. Он объясняет, что делать в этом случае (как лечиться), что может означать необходимость повторного обращения за медицинской помощью, и некоторые возможные методы симптоматического лечения (например, какие лекарства лучше снимут жар, какие полезны про головой боли и т.д.). Он спрашивает о жалобах пациента и следит за тем, чтобы все они были зафиксированы. Пациент провел у врача, как ему кажется, довольно много времени (честно говоря, скорее всего, ненамного дольше, чем в первом случае).

Можно утверждать, что оба эти подхода основаны на доказательствах и являются весьма разумными способами решения проблемы. Также возможно, что в обоих случаях симптомы исчезнут примерно в течение 48 часов. Но в каком случае, по вашему мнению, пациент почувствует себя более уверенно, и играет ли это какую-либо роль в выздоровлении?

Давайте посмотрим, что об этом пишут эксперты. Ниже выдержка из статьи о плацебо, опубликованной в New England Journal of Medicine:

В широком смысле, плацебо-эффекты – это улучшения симптомов у пациентов, обусловленные их участием в приеме у врача с его ритуалами, символами и взаимодействием. Эти эффекты отличаются от эффектов отдельных видов терапии и обусловлены контекстуальными или средовыми сигналами, сопровождающими медицинские вмешательства, как ложными и не обладающими изначальной терапевтической силой, так и теми, эффективность которых доказана. Этот разнообразный набор признаков и моделей поведения включает в себя опознаваемые атрибуты и обстановку оказания медицинской помощи, эмоциональное и когнитивное взаимодействие с врачами, эмпатическое и интимное наблюдение, а также возложение рук на пациента.

Итак, мы получаем некую структуру, которая составляет суть «эффекта плацебо». У нас есть естественное течение болезни, затем социокультурные аспекты исцеления, терапевтический эффект прикосновения. Мы также приходим к моменту, когда многие начинают думать, что часть эффекта плацебо — это просто грамотный и качественный медицинский подход к пациенту.

Насколько эффективно плацебо?

Крайне неудовлетворительный, но технически верный ответ: «зависит от обстоятельств».

Более корректный ответ: существует множество факторов, влияющих на это, включая факторы, упомянутые выше, например, генетика. Конечно, существуют состояния, при которых «плацебо» действует эффективнее, включая лечение боли и психических расстройств. По-видимому, это связано с биохимическими процессами в мозге и взаимодействием разума (а не мозга) с физиологией.

Какова количественная оценка данного эффекта? Исследований не так и много, и одно из них дает относительно стабильный уровень ответа на плацебо в 35–40%, полученный в оценке эффективности антидепрессантов. Другие авторы сообщают, что около половины эффектов лечения в рандомизированных клинических исследованиях обусловлены эффектами плацебо, а не реальными методами лечения. Что касается производительности, есть данные о том, что «эффект плацебо» ответственен примерно за половину наблюдаемых психологических преимуществ физических тренировок. Интересно, что это напоминает одно любопытное исследование, в котором одним горничным в сказали, что их работа эквивалентна тренировке, и они реально увидели пользу от упражнений, а те, кому этого не сказали (контрольная группа), не увидели никакой пользы, несмотря на ту же активность. Это исследование наглядно говорит о влиянии веры и вовлеченности в тренировки.

Что действительно вызывает недоумение, так это эффективность плацебо, даже если люди знают, что приняли плацебо. По сути, в некоторых испытаниях лекарств пациентов спрашивают, думали ли они, что приняли плацебо или активный препарат. Это также означает, что существуют исследования эффективности лекарств, когда людям говорят, что это плацебо, и исследования плацебо, когда людям говорят, что они приняли плацебо.

Недавнее исследование эпизодической мигрени показало, что при приёме пациентами ризатриптана (10 мг), обозначенного как «плацебо» (лечение, теоретически обладающее «чистым фармакологическим эффектом»), результаты не отличались от результатов у пациентов, получавших плацебо, нарочно обозначенное как «ризатриптан» (эффект чистого ожидания). Однако при обозначении ризатриптана, как «ризатриптан», его анальгетический эффект внезапно увеличивался на 50%.

Влияет ли цвет таблеток плацебо на эффективность?

Короткий ответ – да.

Более подробно:

Жёлтый, по-видимому, ассоциируется с антидепрессивным/стимулирующим действием.
Синий ассоциируется с транквилизирующим/успокоительным действием.
Красный, по-видимому, ассоциируется с возбуждающим/провоцирующим тревогу действием.
Зелёный, красный, синий и жёлтый ассоциируются с транквилизирующим/успокоительным действием.
Белый, по-видимому, оказывает нейтральный эффект.

Учитывая всё вышесказанное, есть основания полагать, что эффективность плацебо также зависит от цветовых предпочтений пациента, а не от приписывания каким-либо эффектам цветам. Возможно, именно поэтому исследования эффективности таблеток разного цвета часто неоднозначны и спорны.

Как связаны болезнь Альцгеймера и эффект плацебо?

История медицинского понимания и «исследований» местами довольно неоднозначна (бывало и нарушение прав человека), но иногда случается и «естественный эксперимент». По сути, это сводится к чему-то, что даёт нам понимание ситуации, которую мы никогда не смогли бы проверить/исследовать, или не сделали этого по какой-то причине. Примером может служить слепота человека, развивающаяся из-за генетического заболевания, в результате которой с помощью магнитно-резонансной томографии или аналогичного метода можно увидеть, что мозг просто перенаправляет ресурсы, ранее предназначенные для зрения, на другие органы чувств.

Болезнь Альцгеймера, как бы жестоко и печально это ни было, представляет собой своего рода естественный эксперимент, позволяющий понять эффект плацебо. В некоторых случаях при болезни Альцгеймера нарушается функция префронтальной коры головного мозга – эта область отвечает за исполнительные функции, включая контроль импульсов, эмоциональную регуляцию, решение задач, понимание последствий и так далее. Интересно, что эта область активируется ожиданием пользы, вызванной плацебо, например, уменьшения боли. Более того, при нарушении функции этой области реакция на плацебо снижается или полностью отсутствует. Таким образом, мы получаем представление о роли разума, ожиданий, обусловленности и т.п. в эффекте плацебо.

Ноцебо

Обратная сторона медали плацебо — это «эффект ноцебо». Он имеет место, когда информация о потенциальном или вероятном негативном воздействии какого-то вмешательства или препарата действительно может вызвать негативный эффект. Вероятно, именно поэтому каждый препарат или лекарство на рынке может вызывать головную боль. Трудно поверить, что у каждого из них есть механизм, позволяющий это сделать.

Именно здесь этическая сторона вопроса становится крайне размытой. Если эффект ноцебо существует, насколько разумно подробно сообщать обо всех рисках вмешательства или препарата, чтобы сбалансировать потенциальный риск эффекта ноцебо?

Что по гаджетам?

Сама природа данных с гаджетов подразумевает, что они подвержены потенциальным ошибкам в расчетах, и проблема дополнительно усугубляется использованием сложных и часто закрытых от обычного пользователя алгоритмах расчета, ориентированными на привлечение внимания к «уникальным метрикам» гаджетов (пусть эти алгоритмы и используются исключительно с благими намерениями). Знание таких вещей, как правильное использование, тип личности, сравнение измеренных и предполагаемых данных, может помочь защититься от этих проблем, но всё равно существует риск неверной интерпретации полученных цифра и графиков. Но кого это волнует? Любопытно, что хотя исследований не так много, некоторые из них указывают на то, что именно ошибочные данные о сне могут снизить производительность на следующий день. Поэтому важно осознанное использование гаджетов, которое включает в себя проверку не только цифр, но и субъективных ощущений и, возможно, полный отказ от проверки данных в дни, когда производительность критически важна для пользователя.