Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты в спорте на выносливость

(Длинное) вступление

Классические симптомы воспаления – это боль/болезненность, отек, покраснение, жар и потеря функции органа или области тела. Воспаление представляет собой сложную серию событий, в которых участвует иммунная система, а также целый ряд провоспалительных и противовоспалительных молекул-цитокинов. "Острое" воспаление провоцируется инфекциями и травмами; оно кратковременно и преходяще и обычно исчезает в течение нескольких часов или дней. С другой стороны, "хроническое" воспаление является длительным и стойким, оно характерно для ряда хронических заболеваний, таких как артрит, ожирение и т. д., и может быть причинным фактором при других состояниях, таких как диабет и болезни сердца.

Воспаление часто звучит довольно грозно, и многие люди предполагают, что если организм вырабатывает молекулы воспаления, то это не может быть хорошо. Но стоит учесть следующее: любая тренировка запускает острую воспалительную реакцию. Вы можете ощущать острое воспаление как болезненность мышц или даже измерить его выраженность в крови и мышцах по увеличению количества провоспалительных цитокинов. Может показаться, что прием противовоспалительных препаратов — это "важнейшая" часть жизни спортсмена, помогающая облегчать мышечную боль после тренировки и "ускорять" восстановление.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — очень популярный тип лекарств, которые чаще всего принимают из-за их обезболивающих свойств. Наверно, каждый из нас думал: "Мне нужно обезболивающее", когда у него болит голова? В группе НПВП довольно много препаратов: аспирин, ибупрофен (например, Нурофен), напроксен и т. д. Обезболивающие (анальгетики) и антипиретики (жаропонижающие препараты), такие как парацетамол (он же ацетаминофен, Панадол/Тайленол) также иногда включают в группу НПВП, потому что они имеют аналогичные эффекты. Все эти препараты могут быть куплены без рецепта, они относительно дешевы и легко доступны.

НПВП действуют путем быстрого подавления (ингибирования) ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), основная функция которых заключается в синтезе простагландинов – группы гормоноподобных молекул, участвующих в воспалении. Простагландины "ответственны" за лихорадку и отек, как ощущения сопутствующие боли/болезненности. Аспирин, ибупрофен и напроксен – это "неселективные" (неизбирательные) препараты, они ингибируют все формы фермента ЦОГ (ЦОГ1 и ЦОГ2). Ингибирование ЦОГ1, который активен во всех тканях, снижает уровень простагландинов.

Фермент ЦОГ2 преимущественно обнаруживается в клетках желудочно-кишечного тракта и почек, а подавление этой формы ЦОГ увеличивает риск проблем с желудком и почками, которые часто связаны с приемом неселективных НПВП.

Парацетамол (ацетаминофен) действует по другому механизму, который менее понятен: хотя он может ингибировать активность фермента ЦОГ, парацетамол не уменьшает воспаление тканей, в то время как его обезболивающее действие, вероятно, проявляется через воздействие на серотонинергическую и эндоканнабиноидную системы передачи сигналов. Парацетамол (ацетаминофен), как правило, не вызывает побочных эффектов, характерных для аспирина или ибупрофена, он безопасен в рекомендуемых дозах, хотя может быть токсичным для печени, особенно при смешивании с алкоголем.

Таким образом, использование НПВП для уменьшения или профилактики болей в мышцах, вызванных физической нагрузкой, безусловно, имеет некоторое обоснование. И именно поэтому многие люди используют эти препараты. Опрос 2018 года, проведенный среди спортсменов-любителей показал, что 68% (2 из 3) использовали НПВП (преимущественно ибупрофен) за последние 12 месяцев, 45% (1 из 2) - непосредственно до или после тренировки. Большинство опрошенных людей ожидали противовоспалительного и/или обезболивающего эффекта. И при этом, более половины респондентов ожидали неблагоприятного воздействия на печень или почки. Интересно, что только 26% (1 из 4) использовали НПВП под наблюдением врача. Высокая распространенность использования НПВП также наблюдалась у триатлетов, ультрабегунов и футболистов мирового класса. В 2020 году был проведен опрос 806 участников паркранов, который показал, что 88% (9 из 10) бегунов использовали НПВП (в основном ибупрофен) за последние 12 месяцев и главное, что 1 у 4 наблюдались побочные реакции, обычно со стороны желудочно-кишечного тракта, а у 1 из 5 принимавших НПВП имелось противопоказание к их использованию, но они все равно принимали препараты. Исследование также показало, что чем продолжительнее забег, тем больше вероятность того, что человек примет НПВП во время соревнования. Этот вывод был также верен для триатлетов и сверхмарафонцев (которые сообщили, что принимали НПВП во время забега для предотвращения боли и усталости). Подводя итог этих опросов, можно сказать, что распространенность использования НПВП среди атлетов высока, а наиболее распространенным препаратом является ибупрофен, однако знания об эффектах и побочных реакциях скудны, к клиническим специалистам атлеты обращаются редко, а используются препараты для лечения травм или снижения ощущения болезненности и боли, возникающего во время тренировки и/или после нее.

Люди, которые используют НПВП в качестве основного компонента тренировок, не осознают, что острая воспалительная реакция, возникающая после каждой тренировки — это именно то, что развивает мышечную адаптацию. Таким образом, разумно предположить, что регулярное использование НПВП во время тренировок может замедлить восстановление и процесс адаптации. Есть некоторые экспериментальные доказательства, подтверждающие эту идею:

• В экспериментах на клеточных культурах было показано, что простагландины — группа молекул, вызывающих лихорадку, отек и связанную с ними боль — могут стимулировать рост мышечных клеток.
• У людей ферменты ЦОГ участвуют в метаболизме мышечных белков, в этом процессе участвуют и простагландины, вырабатываемые в мышцах после тренировки.
• Однократная доза ибупрофена или парацетамола (ацетаминофена) может подавить увеличение синтеза мышечного белка, вызванное силовыми тренировками, без подавления мышечной боли или креатинкиназы (маркер повреждения мышц) и без уменьшения выраженности воспаления мышц, вызванного физической нагрузкой.
• Хроническое употребление ингибиторов ЦОГ замедляет рост мышц и возобновление роста после периода атрофии, вызванной бездействием, у грызунов. У молодых, ранее неактивных людей было обнаружено, что высокие дозы ибупрофена (но не аспирина) притупляют вызванное тренировками увеличение мышечной массы (гипертрофии) и силы. Не было доказано, что более низкие дозы ибупрофена или парацетамола (ацетаминофен) подавляют вызванную тренировками гипертрофию или прирост силы у пожилых, ранее неактивных мужчин .

Судя по имеющимся данным, можно сказать, что использование НПВП или парацетамола не может смягчить вызванное физической нагрузкой воспаление или чувство болезненности, но может ухудшить вызванное тренировкой увеличение синтеза мышечного белка, гипертрофию и силу, по крайней мере, у молодых людей.

А как влияет НПВП на серьезные повреждения мышц? Одно исследование показало, что при ежедневном приеме диклофенака натрия (например, Вольтарена) у молодых нетренированных взрослых повреждение мышц уменьшалось. Аналогичный результат был обнаружен, когда ежедневное введение ибупрофена в течение 14 дней до повреждения четырехглавой мышцы электрической стимуляцией, улучшало восстановление мышц, несмотря на отсутствие эффекта препарата на чувство болезненности или восстановление силы или мощности. Судя по всему, НПВП могут иметь некий потенциал для поддержания восстановления мышц после их серьезного повреждения, но не стоит делать окончательных выводов на основании лишь этих небольших исследований.

Чрезвычайно важно понимать риски и преимущества препаратов, которые так небрежно принимают спортсмены. Тема НПВП и тренировок весьма многогранна, и те несколько экспериментальных исследований и обзоров, приведенных во "вступлении", лишь отчасти раскрывают сложность этой темы, но дают полезную информацию. Однако, давайте углубимся в данные систематических обзоров.

Улучшают ли НПВП и обезболивающие восстановление и работоспособность — что говорят систематические обзоры?

Прежде всего, всегда помните, что НПВП и обезболивающие — это лекарства. Как и у всех лекарств, они имеют побочные эффекты, для них описаны взаимодействия между разными лекарствами и продуктами питания/алкоголем, а риск осложнений/побочных эффектов увеличивается у людей с определенными заболеваниями.

Стоит помнить и о том, что употребление некоторых препаратов нарушает правила спорта. НПВП, такие как аспирин, ибупрофен и парацетамол (ацетаминофен) в настоящее время не запрещены ВАДА для использования во время или вне соревнований, но правила могут измениться, поэтому всегда сверяйтесь с запрещенным списком ВАДА прежде, чем принимать какой-то препарат или добавку, и всегда сверяйте свои лекарства с глобальным списком препаратов DRO (The Global Drug Reference Online).

Не забывайте, каждая тренировка вызывает острую (краткосрочную, преходящую) воспалительную реакцию — это нормальная реакция, а не патология. Конечно, сочетание накопления острого воспаления с нарушением противовоспалительной защиты может перерасти в хроническое воспаление и тканевую дисфункцию а, иногда и в заболевание. Но резкое увеличение количества воспалительных молекул после тренировки является мощным фактором, который управляет тренировочной адаптацией. Таким образом, в контексте физических упражнений острое воспаление — ваш друг. А естественная противовоспалительная реакция организма предотвращает обострение острого воспаления и его перерастание в хроническое.

Следует ли принимать НПВП во время тренировочного процесса?

• В нескольких обзорах подчеркивается, что не следует игнорировать многочисленные потенциальные побочные эффекты НПВП. Более того, анализ данных 18820 пациентов показал, что на НПВП приходилось 30% госпитализаций, вызванных побочными реакциями на лекарства. Некоторые данные показывают, что "хроническое использование" НПВП может влиять на рост костей, потенциально задерживая заживление стрессовых переломов, что неудивительно, поскольку простагландины — молекулы, вырабатываемые ферментами ЦОГ, которые ингибируются НПВП, необходимы для метаболизма костей. Кроме того, использование НПВП во время физических упражнений было связано с гипонатриемией (снижением концентрации натрия в крови), снижением почечного кровотока и желудочно-кишечными кровотечениями, а прием НПВП перед тренировкой в некоторых случаях мог привести к повышению центральной температуры. Между прочим, это одна из причин, по которой организаторы культовой гонки UTMB запретили использование НПВП во время соревнований. Вполне разумное решение, учитывая недостаток знаний о влиянии на здоровье повторного использования НПВП у спортсменов во время тренировок, а также в ходе ультра-гонок и многодневных забегов.
• Как и у каждого препарата, НПВП несут определенные риски и имеют недостатки. Это вовсе не означает, что НПВП и обезболивающие бесполезны — они тоже имеют свое место в схеме лечения острой боли. Врачи спортивной медицины часто используют НПВП для лечения болевого синдрома у спортсменов, но из-за их негативных последствий и влияния на долгосрочный процесс заживления, продолжительность их применения обычно коротка (несколько дней), при этом всегда стоит учитывать конкретный тип травмы, уровень дисфункции и боли. Если боль постоянная, связана с травмой, или же имеется постоянная болезненность мышц, связанная с тренировкой, то в этих случаях неразумно ежедневно использовать НПВП и обезболивающие в течение длительного времени, поскольку это может ухудшить заживление и восстановление (после травмы/повреждения) и/или адаптацию и рост (во время тренировок). Самостоятельно назначать лечение боли безрецептурными препаратами для ускорения возвращения к тренировкам крайне неразумно — если у вас постоянные непроходящие боли, обратитесь к клиническому специалисту, а не к аптечке.

Что по связи НПВП и восстановления?

• Мета-анализ 2017 года показал, что имеется небольшое положительное влияние НПВП на притупление мышечной боли, концентрации креатинкиназы (маркёра повреждения мышц) и потерю мышечной силы после тренировок, повреждающих мышцы. Но в мета-анализ были включены исследования как на людях, так и на животных, все типы НПВП, а также лечение НПВП как до, так и после тренировки, а авторы обнаружили большую вариабельность между исследованиями. Кроме того, результаты были ограничены ибупрофеном (Нурофен), напроксеном и диклофенаком натрия (Вольтарен); не было никаких данных по аспирину или парацетамолу. Поэтому для подтверждения имеющихся данных необходимы дальнейшие исследования на людях.

Что насчет производительности?

• У здоровых людей прием НПВП до или во время тренировки не оказывает ни положительного, ни отрицательного влияния на работоспособность, включая мышечную силу, мощность, время тренировки и время до утомления. Однако из-за разнообразия исследований этот анализ объединили все типы результатов в "производительность", что говорит о необходимости дополнительных исследований, которые позволят понять точное влияние конкретных НПВП на конкретные виды упражнений. Один мета-анализ, проведенный 2021 году обнаружил незначительное влияние парацетамола на повышение работоспособности в тестах до утомления при его приеме за 45–60 минут до тренировки. Однако, на сегодняшний день было проведено лишь несколько исследований с участием менее 20 участников, которые часто включали весьма разнообразные группы: нетренированные, тренированные атлеты. Таким образом, в настоящее время мы имеем очень мало точных данных. Кроме того, в исследовании 2021 года не было обнаружено положительного влияния парацетамола на результаты испытаний на время. Отсутствие положительного влияния на результаты в беге на время (и в гонках) было подтверждено в двух рандомизированных контролируемых исследованиях.
• У молодых здоровых взрослых регулярное применение неселективных ингибиторов ЦОГ (например, таких НПВП, как аспирин, ибупрофен и напроксен) не повышает работоспособность, но качество доказательств низкое, и для того, чтобы сделать однозначные выводы, необходимы дальнейшие высококачественные рандомизированные контролируемые исследования.
• Иная ситуация у госпитализированных пожилых людей с острыми воспалительными состояниями, которым регулярное назначение противовоспалительных препаратов (как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ) может повысить работоспособность и уменьшить мышечную слабость. Кроме того, регулярное использование неселективных ингибиторов ЦОГ (например, НПВП, таких как аспирин, ибупрофен и напроксен) у пожилых людей также может способствовать увеличению мышечной силы на фоне тренировок. Это преимущество у пожилых людей, вероятно, связано со снижением хронического воспаления, связанного со старением, но точные механизмы в настоящее время неизвестны, и, хотя качество доказательств хорошее, исследований мало.

Заключение

Некоторые данные позволяют предположить, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может снизить чувство болезненности мышц после повреждающих мышцы упражнений. Этот эффект весьма невелик, но, возможно, значим; однако имеющееся качество доказательств низкое, что диктует необходимость проведения более качественных исследований.

С другой стороны, нет четких доказательств положительного влияния НПВП на работоспособность у здоровых людей, а имеющиеся доказательства низкого качества, что (опять же) говорит о необходимости дальнейших исследований.

Регулярный прием НПВП или обезболивающих для маскировки боли и притупления мышечной боли может оказать пагубное влияние на тренировочную адаптацию, восстановление после травм и мышечный рост. Поэтому принимать такие препараты каждый день, чтобы "чувствовать себя" более здоровым после каждой тренировки как минимум неразумно. Помните, что острое воспаление — это ваш друг, и "не стоит стрелять в парламентера".

Следовательно, широкое регулярное использование НПВП и обезболивающих спортсменами не оправдано имеющимися данными.