Понедельник неправильных диагнозов. Шизофрения и аутизм.

Автор: dr. Megan Anna Neff

Перевод и адаптация: Настя

Введение

Шизофрения и аутизм имеют долгую и переплетенную историю. До большей части 20 века аутистических детей диагностировали как шизофрению (детскую форму шизофрении COS). Термин "аутизм" впервые появился в литературе в начале 1900-х годов и использовался для описания тенденции шизофренических детей создавать и жить в своем собственном мире. Швейцарский психиатр Пауль Эуген Блейлер ввел термин "аутизм" как ключевую особенность шизофрении в 1911 году. Термин использовался для описания социальной изоляции и отрыва от реальности, часто наблюдаемых у детей с шизофренией. Термин начал получать свое собственное значение, поскольку исследователи начали отмечать различия между подгруппой детей, которые представлялись немного иначе и имели инную траекторию, чем другие дети с шизофренией. Аутизм был выделен из шизофрении и наконец отделен от нее в DSM-III в 1980 году.

Краткая история аутизма

Невозможно говорить о различиях между шизофренией и аутизмом, не затрагивая историю аутизма. Или, возможно, это не вызывает трудностей, но мой аутистический мозг любит понимать и располагать этот разговор в более широком историческом контексте :)

Уже в 1924 году Груня Сухарева, российский детский психиатр, начала наблюдать и писать о характерных особенностях детей, с которыми она работала. Сухарева утверждала, что у подмножества ее пациентов было состояние, напоминающее шизофрению, но в сущности отличающееся от нее. Она заметила, что в то время как ее пациенты c шизофренией были подвергнуты ухудшению состояния и становились менее вовлеченными в мир (более внутренними), состояние подгруппы детей улучшалось на протяжении своей жизни и пациенты становились менее сосредоточены на себе и больше вовлекались во внешний мир. Она заметила, что у этих детей была богатая внутренняя жизнь, описывая одного мальчика как "интровертированного типа, с аутистическим склоном внутрь себя". Сначала Сухарева использовала термин "аутистический" в том же смысле, что и Блейлер, но со временем она адаптировала его, увидев все больше мальчиков, проявляющих эти "аутистические тенденции". Она начала создавать более четкие представления об «аутистических тенденция».

В 1925 году она опубликовала статью, в которой изложила конкретные черты, которые она наблюдала у группы мальчиков, с которыми работала. Ее проницательность и точность были замечательны, поскольку ее ранние наблюдения в основном совпадают с текущим диагнозом аутизма по DSM-5 (Зельдович, 2018). Она описала "отсутствие выражения на лице", "разговоры в стереотипных формах", "занятия сильными интересами исключительно" и "чувствительность к определенным звукам или запахам" (Зельдович, 2018). Иронично, что Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств (DSM) пришло к тем же выводам, к которым пришла Сухарева в 1925 году, только спустя почти век.

Сама Сухарева была скептически настроена относительно совпадения шизофрении и этого нового состояния, которое она наблюдала; она предупреждала своих коллег, что термин "шизоидный" может привести к путанице и неправильному толкованию этого синдрома (Сильберман, 2015). Уже в 1950-х годах она предполагала, какие области мозга затрагиваются при разных состояниях; ее предположения позднее подтвердились с развитием метода сканирования мозга (Зельдович, 2018). Ее работа была легендарной, к сожалению, ее работы не достигли англоязычного мира до 1996 года. Если бы ее работы добрались до англоязычного мира раньше, возможно, путаница между шизофренией и аутизмом была бы разрешена задолго до 1980 года (Зельдович, 2018).

Исследования аутизма не всегда были благосклонны к женщинам, включая Сухареву. Несмотря на то, что ее исследования были опубликованы почти за два десятилетия до первых публикаций Лео Каннера и Ханса Аспергера, о ней часто не говорят в истории аутизма, и заслуга за "открытие" аутизма обычно приписывается Каннеру и Аспергеру. Конечно, некоторые языковые и политические барьеры оказали влияние на то, что ее работы не достигли англоязычного мира; однако, может быть, есть и более зловещие причины ее заметного отсутствия в истории аутизма.

Эгоизм мешает научному открытию. Существуют предположения, что Каннер намеренно не упомянул работы Аспергера, чтобы казаться оригинальным (Сильберман, 2015). Теперь есть предположение, что Ханс Аспергер намеренно не упомянул Сухареву (Зельдович, 2018), чтобы казаться основоположником, когда он опубликовал свои исследования. Работы Сухаревой были переведены на немецкий язык уже в 1925 году, и, разумеется, Аспергер должен был иметь доступ к ее работе. Учитывая ее широкие публикации и специализацию на данной теме, отсутствие ссылки на нее заметно (Зельдович, 2018).

Ханс Аспергер, работая в Германии, и Лео Каннер, пишущий в контексте Соединенных Штатов, продвинули литературу, уточнив фенотип аутизма. Ханс Аспергер также заметил перекрытие между шизофренией и аутизмом, работая над различением этого нового синдрома от шизофрении. Аспергер заметил у детей, с которыми он работал, склонность к тому, что Блейлер назвал "аутистическим мышлением" или склонностью к "самоцентрическому размышлению и уходу в фантазии" (Сильберман, 2015, 98).

Аспергер наблюдал, как дети с большой интенсивностью преследуют свои цели и мало заинтересованы во внешнем мире. Таким образом, он придумал термин "Аутистический психопат" для описания состояния детей, с которыми он работал. Кроме того, он придумал термин "Аутизм", который относился к более естественному элементу, подобно тому, как ученый открывает новую форму жизни (Сильберман, 2015, параграф 98).

Кажется, что Аспергер выражал раннюю идею о нейроотличности. Он видел это как естественный биологический элемент и наблюдал, как это проявляется во множестве выражений. Его исследование подчеркнуло, что аутизм охватывает широкий спектр людей - от самых интеллектуально одаренных до тяжело инвалидных. Он подчеркнул, что внутри населения естественным образом существуют различные разновидности аутизма (Сильберман, 2015).

Каннер, работая в Джон Хопкинсе в контексте Соединенных Штатов, выбрал несколько иной подход. В то время как Аспергер подчеркивал широкий спектр аутизма, Каннер был склонен более узко определить аутизм как монолитную группу. Каннер в основном работал с младенцами и маленькими детьми, сильно подверженными аутистическим чертам. Его представление об аутизме заключалось в том, что это невероятное, редкое и экстремальное состояние (Сильберман, 2015).

Он предположил, что подмножество детей, у которых был поставлен диагноз шизофрении, имеют врожденную неспособность устанавливать отношения с людьми, что является отдельным и редким состоянием, которое он назвал ранним детским аутизмом (Сильберман, 2015). В то время как работа Каннера помогла разграничить аутизм и шизофрению, к сожалению, она позднее способствовала укреплению представления о том, что аутизм - это редкое, экстремальное и монолитное состояние. Это было явным отличием от исследования Аспергера, которое акцентировало внимание на широком спектре аутизма.

После работ Каннера возникла гипотеза о том, что ранний детский аутизм может быть ранней проявлением детской шизофрении (Вортсман и Бурбах, 2014). В 1960-х и 1970-х годах об этом часто говорили как о "раннем начале психоза" (младенчество) по сравнению с "поздним началом психоза" (подростковый возраст).

Работа Израиля Колвина в начале 1970-х годов в конечном итоге помогла различить различные черты "раннего начала психоза" (характеризующегося ритуалистическими и компульсивными явлениями, то есть аутизмом) от "позднего начала психоза" (характеризующегося нарушениями мышления и симптомами галлюцинаций, то есть шизофренией). Его работа стала основополагающей для определения основы, по которой можно отличить эти два состояния. Наконец, в 1980 году аутизм получил свою собственную категоризацию в DSM-III, и тем самым спутывание шизофрении и аутизма было положено на покой (Двир и Фрейзер, 2011).

Обзор шизофрении

Как и аутизм, шизофрения считается спектральным состоянием. Спектр шизофрении включает шизофрению, шизотипическое расстройство личности, расстройства личности на фоне шизофрении, шизофреноформное расстройство и шизоаффективное расстройство. Некоторые из особенностей шизофрении включают сложность в различении реальности и нереальности, а также наличие неорганизованных мыслительных схем, эмоций и поведения. Шизофрения имеет сложный характер, что привело к недоразумениям в СМИ и в культуре в целом.

Шизофрения не является тем же самым, что и наличие нескольких личностей, и люди с шизофренией не являются опасными или насильственными. Многие могут испытывать галлюцинации и паранойю, сохраняя хорошее понимание этих переживаний. Симптомы шизофрении могут быть переменными. Таким образом, у человека может быть период острых бредовых и галлюцинаторных состояний, а также периоды "ремиссии", когда их симптомы хорошо контролируются.

Во время активного эпизода шизофрении человеку трудно отличить реальное от нереального. Они могут иметь активные бредовые убеждения, галлюцинации, параноидное мышление, разрозненную речь и мыслительные схемы, разрозненные движения тела и отсутствие мотивации.

Использование алкоголя, марихуаны, стресса и недостатка сна обычно усиливают и ухудшают симптомы. Кроме того, скрытые трудности исполнительных функций могут усиливаться во время обострения симптомов (Psychiatry.org). Обычно симптомы делятся на три основные категории: положительные, отрицательные и неорганизованные (Psychiatry.org):

Положительные симптомы

Подразумевается присутствие аномальных симптомов. Положительные симптомы включают: бредовые и параноидальные мыслительные процессы, звуковые или зрительные галлюцинации, искажения восприятия, параноидные убеждения и мыслительные процессы.

Отрицательные симптомы

Отрицательные симптомы относятся к уменьшению или отсутствию типичных переживаний и действий. Примеры включают: плоский аффект, трудности в выражении эмоций, уменьшенное чувство эмоций, сниженное наслаждение, неспособность начать деятельность и внезапное уменьшение мотивации. Другие отрицательные симптомы могут включать трудности в организации и начале планов или ограниченную способность к общению.

Неорганизованные симптомы

Трудности с логическим и линейным мышлением, нарушенные процессы мышления, странное поведение и аномальные движения тела. Человек может иметь разрозненную речь, то есть они не говорят полные предложения, и другим часто трудно понять, что они говорят.

Совместное возникновение шизофрении и аутизма

После почти столетнего совместного исторического пути были предприняты значительные усилия для различения аутизма и шизофрении. Однако появление генетических исследований заставляет людей пересмотреть разговор о потенциальной связи между шизофренией и аутизмом. Последние исследования показывают, что существуют как клинические, так и биологические связи между аутизмом и шизофренией, с возрастающим осознанием количества генов/хромосомных вариаций, которые общие для шизофрении и аутизма (Рапопорт и др., 2009).

Было выявлено несколько генов, которые, вероятно, играют роль в аутизме и шизофрении. Интересно, что несколько из этих генов (примерно 15-25%) повышают риск развития как аутизма, так и шизофрении (Вортсман и Бурбах, 2014). Это открытие генетического перекрытия привело к новым разговорам о совместных фенотипах и общих этиологических и биологических механизмах для обоих состояний (Вортсман и Бурбах, 2014). Более того, эти состояния, кажется, сопутствуют друг другу в более высокой степени, чем в общей популяции.

Также было обнаружено повышенное число случаев аутизма среди людей с детскими формами шизофрении. Два больших исследования показали, что у 30-50% случаев детской шизофрении предшествовал сопутствующий аутизм/расстройство развития (Рапопорт и др., 2009).

В ближайшие годы, вероятно, мы будем проводить новые исследования, которые помогут нам с более точностью понять фенотипическое и биологическое перекрытие и совместное возникновение этих состояний.

Перекрывающиеся черты

Ненормальное восприятие/параноидальное мышление

Галлюцинации, ненормальное восприятие и параноидальное мышление являются основными характеристиками шизофрении. Интересно, что у аутистов вероятность иметь опыт, похожий на галлюцинации, в три раза выше, чем у общей популяции (Милн, 2017; Милн и др., 2017). Психоз/галлюцинации, подобно аутизму, также находятся на спектре. Они могут быть интенсивными и могут привести к смешению реальности и нереальности, или они могут быть слабее по своей природе (стук, который вы думали услышали, музыка, которую вы слышите в фоне, прикосновение, которое вы только что испытали).

Взрослые аутисты испытывают больше ненормальных восприятий (слух, зрение, звук, осязание). Считается, что в этом могут быть замешаны нейромедиаторы и социальная изоляция/дискриминация. Следующая информация основана на исследованиях Элизабет Милн.

• Аномальные восприятия отличаются от сенсорной чувствительности.
• 47% взрослых аутистов ответили "да" на вопрос: "Вы когда-нибудь видите формы, свет или цвета, хотя там ничего нет?" (в сравнении с 14% контрольной группой).
• 63% взрослых аутистов ответили "да" на вопрос: "Вы когда-нибудь чувствуете, что кто-то касается вас, но когда вы смотрите, никого там нет?" (в сравнении с 7% контрольной группой) (Милн, 2017).
• Другие аномальные восприятия включают странные ощущения в теле, такие как ощущение жжения и странные чувства, слышание собственных мыслей или страх того, что окружающие вас могут слышать ваши мысли.
• Аутисты чаще сообщают о переживании дистресса, связанного с их ненормальными восприятиями.
• Предполагается, что аномальное восприятие может быть связано с измененным уровнем GABA в аутистическом мозге.
• Прошлые исследования показали, что у тех, кто испытывает изоляцию и дискриминацию (например, в случае миграции), также больше галлюцинаторных и параноидальных ощущений, чем у людей, не подвергающихся дискриминации. Школьное издевательство, дискриминация и социальная изоляция, связанные с аутизмом, могут увеличивать риск галлюцинаторных и параноидальных ощущений.

В контексте аутизма аудиторные восприятия/галлюцинации находятся на более легком конце психического спектра. Иметь такой опыт, который не позволяет отличить реальность от нереальности (т.е. психоз), не может быть отнесен только к аутизму.

Сенсорные отличия

Гипер- и гипочувствительность - хорошо известные особенности аутизма. Но они также являются менее известной особенностью шизофрении. Недавние исследования показывают, что в контексте шизофрении также могут быть сенсорные дисфункции (Javitt, 2009). Наиболее широко задокументированной областью сенсорных нарушений у людей с шизофренией являются различия в слуховой системе (слух).

Трудности с исполнительными функциями:

Как у аутистов, так и у людей со шизофренией часто возникают трудности с исполнительными функциями, включая трудности с когнитивной гибкостью, переключением задач, памятью и вниманием. У людей со шизофренией их задачи по исполнительным функциям обычно ухудшаются во время острого приступа симптомов (Ореллана и Слачевский, 2013).

Перекрывающиеся начальные симптомы:

У детей с обоими состояниями может наблюдаться задержка речи, социальное уклонение, склонность к фантазированию и тенденция "заблудиться" во внутреннем мире.

Параноидальные и расстройства мышления:

Расстройства мышления и паранойя хорошо известны как особенности шизофрении. Многие аутисты испытывают значительную тревогу под давлением, что может проявляться как рассеянное или параноидальное мышление. Это обычно усиливается, когда их просят переключаться между задачами в условиях давления/тревоги (Берни, 2000). Аутисты, столкнувшиеся с дискриминацией и запугиванием, также более уязвимы для параноидальных чувств и мыслительных шаблонов.

Социально-реляционные черты:

Социальное уклонение, нарушения коммуникации и плохой контакт глаз, наблюдаемые при аутизме, схожи с негативными симптомами, наблюдаемыми у людей со шизофренией (Поузи и др., 2004).

Исследования нейровизуализации (серое вещество):

В исследовании, проведенном Cheung et al. в 2010 году, люди с РАС и шизофренией имели меньший объем серого вещества в лимбической-полосато-таламической нейронной цепи. Были небольшие различия, так как серое вещество было уменьшено в миндалине, хвостатом ядре, лобной и медиальной извилине для шизофрении, и уменьшено в скорлупе (putamen) для аутизма. Cheung et al. продемонстрировали четкое совпадение в показателях объема мозга, предполагая, что аутизм и шизофрения, вероятно, имеют общую этиологию.

Психо-социальные риски:

Кроме совпадающих фенотипов, у нас также есть много психо-социальных рисков.

Самоповреждение: В одном исследовании было отмечено, что 50% пациентов с шизофренией сообщали о случаях самоповреждения. Это было более распространено среди женщин, тех, у кого была депрессия, и тех, кто испытывал суицидальные наклонности (Морк и др., 2012). Аналогично, самоповреждение является распространенным у аутистов с средним и высоким уровнем IQ. В одном исследовании было обнаружено, что родители сообщали о случаях самоповреждения среди аутистической молодежи в 15% случаев (Хуанг).

Суицидальность: Обе группы людей имеют повышенный риск суицидальных мыслей и действий, а также повышенный риск смерти от самоубийства. Примерно 4,9% людей с шизофренией умирают самоубийством (Palmer et al., 2005); показатели выше среди мужчин и людей с сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (Hor et al., 2010). Люди с аутизмом, имеющие средний или высокий IQ, в три раза чаще пытаются покончить жизнь самоубийством или умирают от него, чем общее население в целом (South et al.). Суицидальные мысли и действия были особенно распространены среди людей молодого возраста, при этом показатели выше среди женщин, чем среди мужчин (South et al.).

Злоупотребление веществами: Злоупотребление веществами высоко распространено среди обеих групп. Почти половина людей со шизофренией в какой-то момент своей жизни страдает от нарушения злоупотребления веществами (Волков, 2009 г.). Недавнее исследование в Швеции показало, что у людей с аутизмом и средним или высоким уровнем IQ в два раза больше вероятность столкнуться с проблемами зависимости от алкоголя или других наркотиков.

Виктимизация: Взрослые с аутизмом имеют повышенный риск столкнуться с межличностным насилием. В одном исследовании было обнаружено, что взрослые с аутизмом были в 7,3 раза более вероятными жертвами сексуального насилия со стороны сверстников в период подросткового возраста (Вайс и Фарделла). Исследование Фицджеральда и др., 2005 г., также обнаружило повышенный риск стать жертвой насилия (как физического, так и невербального) среди людей с шизофренией. Женщины с шизофренией имеют более высокие показатели вероятности стать жертвой сексуального насилия (Гудман и Харрис, 1995 г.).

Как распознать разницу

Сосредоточьтесь на критерии B для аутизма

Учитывая, что симптомы критерия A могут перекрываться с негативными симптомами шизофрении, важно оценить наличие симптомов критерия B (негибкость и повторяющиеся поведения, специальные интересы, проблемы с ощущениями). Если врач оценивает наличие шизофрении, но не учитывает аутизм, он может упустить эти факторы, и аутизм может быть пропущен. Инструмент RAADS может быть полезным для оценки некоторых черт критерия B.

1. Повторяющиеся, стереотипные движения, использование предметов и/или речь (например, стимминг, повторяющиеся фразы, выстраивание или категоризация предметов).

2. Нежелание менять поведение и мышление, ритуальные действия, конкретное мышление (например, эхолалия, прослушивание песен в повторе, упорство в соблюдении рутины, склонность понимать буквально и быть высококонтекстным мыслителем).

3. Интенсивные интересы и/или привязанность к предметам (например, специальные интересы).

4. Симптомы обработки ощущений (недостаточная реакция, чрезмерная реакция или увлечение ощущениями).

Оценка положительных симптомов шизофрении

При оценке аутизма, если вы не учитываете также шизофрению, вы можете принять негативные симптомы шизофрении как критерии A для аутизма. Если вы не приходите к мысли проверить наличие шизофрении, вы можете не рассматривать оценку положительных симптомов шизофрении, и, таким образом, шизофрения может быть пропущена. Для оценки положительных симптомов учитывайте бредовые модели мышления, параноидные мысли и наличие галлюцинаций. Однако следует помнить, что аномальные восприятия более распространены среди взрослых с аутизмом. Следует учитывать общие образцы, интенсивность паранойи и галлюцинаторные переживания, а также уровень осознания этих переживаний (есть ли хорошее осознание реальности по сравнению с нереальностью).

Рассмотрите возможность использования стандартных скринеров на рутинах

AQ и RAADS являются стандартными скринерами для выявления аутизма (вы можете найти подборку нескольких бесплатных скринеров здесь). Для шизофрении рассмотрите использование EPS9 или EPS26. Хотя существует онлайн-версия, учтите, что клиенты с активной паранойей могут предпочитать бумажную версию.

EPS9 (онлайн-версия): https://apps.telesage.com/sage/clinic/free

Рассмотрите возможность включения комплексной оценки личности

PAI имеет шкалу шизофрении (SCZ), и новые исследования показывают, что PAI также может помочь определить вероятность аутизма. На основе исследования Харрисона и др. (2020) был создан калькулятор ASD-Differential. Вы можете ввести результаты PAI здесь и получить оценку, которая указывает на вероятность диагноза аутизма.

Оригинал: https://neurodivergentinsights.com/misdiagnosis-monday/shizophrenia-vs-autism