СДВГ и РАС: пересечение черт
Создание диаграммы, иллюстрирующей пересечение СДВГ и аутизма в рамках серии #понедельникнеправильныхдиагнозов, показалось мне одной из самых сложных задач. Думаю, это кажется более трудным, потому что мне самой нелегко разграничить эти состояния в своем собственном разуме! Выделить их в конкретные категории для статьи - одно дело, но пережить их в своем собственном мозгу - совсем другое.
Всегда ли мой беспорядок на столе связан с нарушениями исполнительных функций при аутизме или СДВГ? Причина того, что в моей электронной почте 1967 непрочитанных писем (большинство из них спам, но, возможно, среди них спрятаны и важные), - СДВГ или аутизм? Моя импульсивность, неспособность закрывать ящики, постоянная тревожность, склонность перебивать людей или тот факт, что я всегда ищу свои ключи, телефон и кредитные карты - это мой аутизм или СДВГ?
Даже имея психологическое образование, когда дело касается моего собственного опыта, мне трудно разграничить, что есть что. Я считаю, что это говорит о сложности и запутанности ситуации с аутизмом и СДВГ. Оказывается, в моем состоянии замешательства я нахожусь в хорошей компании. Исследования указывают на то, что клинически различить эти два состояния невероятно сложно и запутанно.
Обзор аутизма и СДВГ
Аутизм характеризуется трудностями в нейротипичном социальном взаимодействии и коммуникации, а также склонностью к саморегуляции через повторение и рутину (т.е. особые интересы и ограниченное, стереотипное и повторяющееся поведение).
Аутизм - самое быстрорастущее нарушение развития, его распространенность среди детей 3-17 лет составляет около 2,8% (Национальное обследование здоровья детей).
СДВГ характеризуется трудностями в регуляции внимания и трудностями с гиперактивностью/импульсивностью (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Распространенность СДВГ, по оценкам, составляет 5-11% (Allely, 2014; Visser et al., 2014)
Содержание:
- Сочетание СДВГ и аутизма: понимание генетики
- Пересечение черт
- Общие психосоциальные риски
- Общие социальные идентичности
- Сопутствующие психические расстройства
- Как распознать различия
- Скрининговые опросники
Сочетание СДВГ и аутизма: понимание генетики
Понимание генетического и фенотипического (характерного проявления) пересечения СДВГ и аутизма относительно новое явление. До недавнего времени, если у пациента проявлялись симптомы обоих состояний, клиницисту приходилось выбирать, какой диагноз подходит лучше. До выхода DSM-5 диагноз аутизма или синдрома Аспергера исключал диагноз СДВГ (Taurines et al., 2012). К счастью, это было обновлено в DSM-5 - теперь оба состояния могут диагностироваться. Таким образом, рассмотрение пересечения СДВГ и аутизма - относительно новое явление в истории.
Недавние исследования продемонстрировали значительное фенотипическое, генетическое и нейробиологическое пересечение между СДВГ и аутизмом (Sokolova et al., 2017).
Оценивается, что между 22-83% детей с аутизмом соответствуют критериям СДВГ (Sokolova et al., 2017).
Приблизительно 30-65% детей с СДВГ имеют выраженные аутистические черты (Sokolova et al., 2017).
Исследования близнецов и семей последовательно показывают существенное генетическое пересечение между двумя состояниями. Наблюдается примерно 50-72% пересечения вносящих вклад генетических факторов (Sokolova et al., 2017).
Хотя сочетание распространено, также распространено наблюдать повышенные черты СДВГ у аутистов или повышенные аутистические черты у людей с СДВГ. Человек может не соответствовать критериям обоих состояний, но при этом иметь значительное пересечение черт. Я подозреваю, что "чистый СДВГ" или "чистый аутизм" - исключение, а не норма.
Генетическое пересечение
Существуют различные гипотезы относительно этого распространенного сочетания. Leitner et al., 2014 предполагают, что они имеют общую генетическую этиологию.
Эта гипотеза подтверждается исследованиями близнецов, которые указывают на существенное генетическое пересечение (приблизительно 50-72% пересечения). Согласно этой теории, генетика объясняет, почему СДВГ и аутизм так часто сочетаются у одних и тех же людей и семей (Leitner et al., 2014; Rommelse et al., 2010).
Кроме того, имеются свидетельства сильного нейробиологического пересечения. Sokolova et al., 2017 предполагают, что биологические пути, участвующие в контроле внимания (невнимательность и трудности с переключением задач), могут быть ключевым фактором в понимании генетического пересечения между этими состояниями.
Пересечение черт
СДВГ и аутизм, классифицируемые как нарушения нейроразвития, влияют на то, как мозг обрабатывает сенсорный ввод и когнитивные процессы. Оба влияют на исполнительные функции, процессы внимания и сенсорную обработку. Ниже приведены некоторые пересекающиеся черты.
Трудности с исполнительными функциями
Проблемы с исполнительными функциями являются ключевыми особенностями как СДВГ, так и аутизма. Трудности могут включать сложности с организацией задач, постоянством объектов, памятью, концентрацией, принятием решений и регуляцией внимания.
Социальные трудности
Обе группы часто испытывают сложности с распознаванием социальных сигналов, но зачастую по разным причинам. Для человека с СДВГ это может быть связано с невнимательностью и импульсивностью. Для аутиста это чаще связано с трудностями интуитивного распознавания социальных сигналов/языка тела/понимания притворства и трудностями с переключением задач (социальная коммуникация предполагает учет нескольких задач одновременно).
Проблемы с интероцепцией
Интероцепция, "восьмая сенсорная система", относится к способности ощущать внутренние сигналы. Например, сигналы, связанные с выделением, голодом, жаждой и эмоциями, являются примерами интероцепции. Интероцепция имеет решающее значение для способности регулировать эмоции.
Человек с плохой интероцепцией будет испытывать большие трудности с регистрацией и гибким реагированием на свои внутренние состояния и эмоции. Хотя результаты среди людей с СДВГ более неоднозначны*, есть исследования, которые указывают на то, что как люди с СДВГ, так и аутисты испытывают проблемы с интероцепцией чаще, чем население в целом.
Чтобы узнать больше о проблемах с интероцепцией и нейроотличие, вы можете ознакомиться с моей полной статьей об этом здесь.
Восприятие времени
Отчасти связанное с интероцепцией, у людей с СДВГ и аутизмом часто наблюдается измененное восприятие времени, иногда называемое "слепотой ко времени" (Carmelo et al., 2020).
Сенсорная чувствительность
Сенсорная чувствительность распространена как при СДВГ, так и при аутизме и связана с тем, как мозг обрабатывает сенсорный ввод.
Гиперактивность/повторяющиеся движения (стимминг)
Стимминг (повторяющиеся движения) для регуляции распространен как среди аутистов, так и среди людей с СДВГ. Кроме того, дергание при СДВГ может очень напоминать стимминг, наблюдаемый в контексте аутизма.
Гиперфиксация/особые интересы
Гиперфиксация и гиперфокус (особенно когда они сосредоточены на наших страстях и особых интересах, т.е. интерес-ориентированная нервная система) распространены как среди людей с СДВГ, так и среди аутистов. Гиперфокус, наблюдаемый в контексте СДВГ, может очень напоминать гиперфиксацию. “Страсти” при СДВГ могут очень напоминать особые интересы аутистов.
Регуляция эмоций
Из-за различных факторов, таких как циркуитная организация мозга (более чувствительные миндалины), проблемы с интероцепцией, более ригидные нервные системы и обработка сенсорной информации, как люди с СДВГ, так и аутисты могут испытывать трудности с регуляцией и успокоением интенсивных эмоций.
Дисфория чувствительности к отвержению
Дисфория чувствительности к отвержению распространена как среди людей с СДВГ, так и среди аутистов.
Общие психосоциальные риски
Помимо общих церебральных цепей, черт и симптомов, у нас также есть общие психосоциальные риски и схожий опыт.
Зависимость
Зависимость распространена как среди людей с СДВГ, так и среди аутистов, и может быть связана со склонностью к самолечению, самоуспокоению гиперактивных нервных систем, регулированию сенсорного опыта или может возникать в контексте сопутствующей депрессии/тревоги.
Несколько исследований показали корреляцию между СДВГ, злоупотреблением наркотиками и алкоголизмом. Считается, что СДВГ встречается в 5-10 раз чаще среди взрослых алкоголиков. Среди взрослых, проходящих лечение от алкогольной и наркотической зависимости, распространенность СДВГ составляет около 25% (WebMD).
Smith et al., 2002 обнаружили, что примерно 25% взрослых и 30% подростков, проходящих лечение от алкогольного расстройства, имеют СДВГ (для справки, примерно 2-5% взрослых и 3-7% детей имеют СДВГ).
Недавнее исследование в Швеции показало, что аутисты со средним и высоким коэффициентом интеллекта (IQ) в два раза чаще страдают зависимостью от алкоголя или других наркотиков. Среди аутистов наркотики иногда используются для преодоления социального стресса и сенсорных проблем (Szalavitz). Также среди аутистов высока распространенность поведенческой импульсивности/зависимости от шопинга, азартных игр и интернет-игр (Szalavitz).
ОКР
Оба состояния имеют значительно более высокие показатели ОКР, и во всех трех состояниях задействована схожая нейронная цепь.
Распространенность ОКР среди людей с СДВГ, по оценкам, составляет около 30% (Geller et al., 2002), а 25% людей с ОКР, как полагают, имеют СДВГ (Walitza et al., 2008).
Предполагается, что более значительная доля людей с ОКР также может быть аутистами. Популяционное исследование в Дании обнаружило семейные связи между ОКР и аутизмом. Они обнаружили, что люди с диагнозом аутизм в два раза чаще получали диагноз ОКР в дальнейшей жизни. А люди с диагнозом ОКР в четыре раза чаще получали диагноз аутизм в дальнейшей жизни (Meier et al., 2015).
Самоповреждающее поведение и суицидальность
Самоповреждающее поведение и суицидальность высоки как среди людей с СДВГ, так и среди аутистов. Риск, вероятно, усиливается среди представителей этих групп с другими маргинализированными идентичностями. Самоповреждение может происходить как попытка регулировать сенсорную нагрузку или как попытка справиться со сложными эмоциями.
Самоповреждающее поведение встречается угрожающе часто среди девочек с СДВГ. Девочки более склонны интернализировать многие из своих симптомов СДВГ. Риск самоповреждающего поведения наиболее высок среди тех, кто страдает комбинированным типом СДВГ [Allely, 2014; Hinshaw et al., 2012]. Они обнаружили, что самоповреждающее поведение происходит с частотой 69% среди подростков с СДВГ (по сравнению с 32% у тех, кто не страдает СДВГ). Также отмечается, что самоповреждение более распространено среди аутистических девочек и аутистов-трансгендеров/гендерно-разнообразных людей [Dudas et al., 2017].
Предыдущие исследования последовательно показывали связь между СДВГ и суицидом. Корреляция была сильной как для мужчин, так и для женщин [Allely, 2014]. Hurtig et al., 2012 оценивали взаимосвязь между СДВГ и суицидальным и самоповреждающим поведением среди подростков. Они обнаружили, что по сравнению с подростками без СДВГ, подростки с СДВГ чаще испытывают суицидальные мысли (57% по сравнению с 28%).
Показатели сходным образом высоки среди аутистов - недавнее лонгитюдное исследование с участием 6,5 миллионов человек показало, что аутисты в три раза чаще совершают попытки самоубийства и умирают от самоубийства. Суицидальность была более выражена среди женщин и тех, у кого было сопутствующее расстройство настроения, такое как тревога или депрессия [South et al.].
Расстройства пищевого поведения
Как люди с СДВГ, так и аутисты с большей вероятностью будут бороться с расстройствами пищевого поведения; анорексия, по-видимому, более распространена, чем булимия, среди аутистов, в то время как показатели анорексии и булимии примерно равны среди людей с СДВГ (Bleck et al., 2015).
Biederman et al., 2007 обнаружили, что девочки с СДВГ в 3,6 раза чаще страдают расстройствами пищевого поведения.
Девочки с СДВГ могут быть более склонны к булимии, чем аутистические девочки. Девочки с СДВГ в 5,6 раза чаще страдали булимией, чем население в целом (Biederman et al., 2007). Аналогичным образом, Bleck et al., 2015 обнаружили, что СДВГ имеет значительно более высокий уровень расстройств пищевого поведения (4,2%) по сравнению с населением без СДВГ (2,0%) и в 2,8 раза чаще страдает расстройствами пищевого поведения.
Хотя показатели варьируются, большинство исследователей согласны с тем, что около 23% людей с диагнозом нервная анорексия являются аутистами. Однако многие согласны с тем, что это, вероятно, недооценка из-за того факта, что РАС часто остается недиагностированным в этой популяции (Westwood и Tchanturia).
Виктимизация
Обе группы имеют повышенные показатели виктимизации со стороны сверстников. Это происходит еще чаще среди людей с СДВГ/аутизмом с дополнительными маргинализированными идентичностями.
СДВГ: Черты СДВГ, особенно гиперактивность-импульсивность, коррелируют с повышенным риском виктимизации со стороны сверстников (Papadopoulos et al., 2021). Humphrey et al., 2007 также обнаружили корреляцию между виктимизацией со стороны сверстников и СДВГ.
Уровни виктимизации оказались исключительно высокими среди девочек с СДВГ (Wiener и Mak, 2009).
Недавние исследования показали, что аутисты-трансгендеры/гендерно-разнообразные люди и женщины с большей вероятностью являются выжившими после насильственной виктимизации. Некоторые факторы риска включают проблемы с социальным мышлением, пропуск контекстуальных подсказок и склонность воспринимать все буквально. В одном исследовании взрослые аутисты в 7,3 раза чаще признавались, что подвергались сексуальному насилию со стороны сверстников в подростковом возрасте (Weiss и Fardella).
Общие социальные идентичности
Гендерное и сексуальное разнообразие
Аутисты и люди с СДВГ с большей вероятностью, чем нейротипичные люди, являются небинарными личностями, а небинарные личности с большей вероятностью имеют СДВГ или являются аутистами, чем цисгендерные люди. Люди, не идентифицирующие себя с полом, присвоенным им при рождении, в 3-6 раз чаще являются аутистами, чем цисгендерные люди (люди с СДВГ) (Warrier et al., 2020). В исследовании, проведенном Strang et al. в 2014 году, было обнаружено, что гендерная вариативность встречается в 7,59 раза чаще среди аутистов и в 6,64 раза чаще среди людей с СДВГ (Strang et al., 2014).
Аналогичным образом, аутисты с большей вероятностью являются негетеросексуальными, чем население в целом (Sarris). В то время как в общей популяции 4,5% (опрос Gallup), от 15 до 35% идентифицируют себя как ЛГБТ. И распространенность ЛГБТ в 2-3 раза выше (чем в общей популяции) среди аутистов. Несколько исследований предполагают, что аутистические мужчины с большей вероятностью являются гетеросексуальными, чем аутистические женщины (Dewinter et al., 2017; George и Stokes, 2018). Аналогичным образом, Barkley, R. A., Murphy, K., & Fischer, M. (2008) обнаружили, что люди с СДВГ с большей вероятностью идентифицируют себя как негетеросексуальные и с большей вероятностью идентифицируют себя как бисексуалы, чем люди без СДВГ.
Сопутствующие психические расстройства
Обе группы имеют повышенный риск развития расстройств настроения, таких как депрессия и тревога. Согласно одному исследованию, 79% аутистов хотя бы раз в жизни соответствовали критериям сопутствующего психиатрического состояния (Lever и Geurts). Сопутствующие расстройства настроения также распространены среди людей с СДВГ. В то время как дети с СДВГ составляют только 3-7% населения, они составляют 50% детей, получающих психиатрическое лечение (Smith et al., 2002).
Депрессия сочетается с СДВГ у взрослых в 9-50% случаев и осложняет оценку и лечение СДВГ (McIntosh et al., 2009). Кроме того, Almeida et al., 2007 обнаружили более высокие показатели СДВГ среди взрослых, получающих амбулаторную психиатрическую помощь. Хотя, по оценкам, СДВГ влияет на 4,4% взрослого населения, распространенность среди взрослых, получающих амбулаторную психиатрическую помощь, составляла 8,5% для мужчин и 21,6% для женщин.
Как распознать различия
Учитывая высокий уровень пересечения и склонность человека иметь как черты СДВГ, так и аутистические черты, бывает трудно различить эти два состояния. Вот некоторые соображения, которые клиницист должен учитывать при работе с предполагаемым клиентом с СДВГ/аутизмом.
Социальные различия
Чтобы разобраться в критерии А аутизма (социальные трудности), вам нужно будет уделить время выяснению природы социальных трудностей, поскольку пункты критерия А для аутизма могут выглядеть как социальные трудности при СДВГ, и наоборот. Хотя обе группы испытывают социальные трудности, их природа различается. Вот некоторые моменты, которые следует учитывать:
Каковы основные механизмы, лежащие в основе социальных трудностей? Sokolova et al., 2017 обнаружили, что трудности в социализации были более связаны с импульсивностью и невнимательностью в контексте СДВГ. В то время как для аутистов социальные проблемы связаны с трудностями интерпретации аллистических социальных сигналов. Люди с СДВГ смогут распознавать социальные сигналы, когда смогут сосредоточиться. Аутисты испытывают более глубокие трудности с интуитивным пониманием этого (хотя они могут делать это с помощью префронтальной коры и аналитических навыков).
Другие социальные различия могут включать: люди с СДВГ с большей вероятностью будут чрезмерно разговаривать, перебивать других и не слушать то, что говорится, в то время как аутисты с большей вероятностью будут испытывать трудности с диалогом и использовать язык повторяющимся или механическим образом (Sokolova et al., 2017).
Социальная мотивация: в среднем люди с СДВГ имеют более высокую социальную мотивацию, чем аутисты.
Оцените, как человек справляется с нарушениями рутины
Многие пункты критерия B для аутизма могут выглядеть как СДВГ (сенсорная чувствительность, особые интересы могут выглядеть как гиперфиксация, а повторяющиеся движения могут выглядеть как гиперактивность). Одна из отличительных черт аутизма от СДВГ - это то, как человек адаптируется к переменам (пункт 2 критерия B).
Чтобы лучше понять это, рассмотрите, как человек справляется с неожиданными изменениями в своей рутине. Важно различать самоинициированные изменения (когда человек решает изменить свою собственную рутину) и изменения, навязанные извне (те, которые являются неожиданными или навязанными ему).
Для аутистов непредвиденные изменения, исходящие из внешних источников, часто приводят к интенсивным эмоциональным реакциям, включая повышенную раздражительность, тревогу и стресс. Поэтому оценка реакции человека на нарушения может дать ценное представление о его уникальном нейроотличном профиле.
Повторяющееся поведение или гиперактивность?
Повторяющееся поведение иногда может быть принято за гиперактивность. Различение между повторяющимся поведением и гиперактивностью требует понимания основной функции и внутреннего опыта человека (Sokolova et al., 2017).
Исключите аутизм/аутистические черты
При проведении оценки СДВГ или аутизма важно включать рутинные скрининги на оба состояния. Удивительно, но скрининги на аутизм часто упускаются из виду при оценке СДВГ, несмотря на значительное пересечение аутизма и СДВГ. В моих оценках СДВГ я всегда включаю AQ, RAADS и CAT-Q, чтобы получить полную картину. Я рекомендую включить в вашу практику рутинные скрининги на оба состояния для обеспечения тщательной оценки. Таким образом, вы сможете эффективно выявлять и учитывать наличие аутистических черт у людей с СДВГ.
Скрининги
Скрининги на аутизм
AQ: Коэффициент аутистического спектра
Опросник Aspie
Опросник алекситимии (технически не скрининг на аутизм, но алекситимия распространена среди аутистов).
Пересмотренная диагностическая шкала аутизма и синдрома Аспергера Ритво (RAADS-R) - это опросник самоотчета, предназначенный для выявления взрослых аутистов, которые "ускользают от диагностики" из-за субклинического уровня проявлений.
EQSQ: Комбинированная версия коэффициента эмпатии (EQ) и коэффициента систематизации (SQ) Барон-Коэна.
Опросник повторяющегося поведения взрослых-2 (RBQ-2A) - это опросник, заполняемый самостоятельно, который измеряет ограниченное и повторяющееся поведение у взрослых. (тест на английском)
Опросник камуфлирования аутистических черт (CAT-Q) - это опросник самоотчета о поведении социального камуфляжа у взрослых. Он может использоваться для выявления аутистов, которые в настоящее время не соответствуют диагностическим критериям из-за их способности маскировать свои аутистические наклонности.
Скрининги на СДВГ
Существует меньше онлайн-вариантов для рутинных скринингов на СДВГ. Однако ASRS или Вендер Юта могут дать отправную точку/представление о том, оправдана ли дальнейшая оценка.
Для клиницистов, работающих с СДВГ/РАС: "Исполнительные функции" Рассела Баркли или ознакомьтесь с моими рекомендациями книг для клиницистов-нейродивергентов (#партнерские ссылки)
Чтение по СДВГ: "За пределами коробки", "Женщины с СДВГ"
Мои любимые книги об аутизме: "Дивергентные умы", "Аспергерлз" и "Нейротрайбы", "Раскрывая аутизм"
Сноска: Результаты по интероцепции и СДВГ более неоднозначны: Kutscheidt et al. обнаружили нарушение интероцепции у людей с СДВГ, Wiersema и Grodefroid, 2016 обнаружили, что интероцепция остается нетронутой в контексте СДВГ)
Оригинал: https://neurodivergentinsights.com/misdiagnosis-monday/adhd-vs-autism