“ Химия противопоказана, идите к терапевту по месту жительства”
Важный дисклеймер. Интерпретация лабораторных показателей в анализах крови - действительно необходимое условие для любой противоопухолевой терапии. Ни один вменяемый врач не станет вливать в вас противоопухолевые препараты, предварительно не убедившись в том, что анализы это позволяют (по крайней мере, мы стараемся так делать, несмотря на адскую рабочую нагрузку, с которой сталкиваются многие коллеги).
Однако, единого “порогового” значения показателей для начала химиотерапии просто не существует: для каждой ситуации и режима химиотерапии могут быть применимы свои конкретные показатели клинического и биохимического анализов крови.
И меня больше всего возмущает во всей этой истории:
– попытка “стандартизации” лабораторных показателей для разных режимов химиотерапии - для каждого режима есть свои конкретные условия для возможности начала/продолжения лечения, которые, как правило, прописаны в инструкциях к препарату и международных/отечественных протоколах по лекарственной терапии. Не всегда идеально сочетающихся с нашей практикой, но хотя бы не выдуманные кем - то из головы
– попытка спихнуть решение проблем на терапевта поликлиники - проблем, которые, в общем - то, больше являются проблемой онколога, нежели терапевта
– то, что опять прикопались к гемоглобину, да отстаньте вы уже от него, черти
А теперь давайте разбираться с каждым пунктом по отдельности
Гемоглобин ниже 100 - откуда и почему?
Анемия хронических заболеваний. Анемия - верный и преданный спутник множества онкологических пациентов. И многие пациенты знакомятся с нею еще до начала лечения - по крайней мере, это справедливо в отношении почти 30% людей, сталкивающихся с онкологическими заболеваниями.
И речь даже не про случаи, когда опухоль распадается и “подкравливает”, хотя и это один из важных факторов, приводящих к анемии у онкологических пациентов. Речь идет про анемию, ассоциированную с хроническими заболеваниями (АХЗ) и которая ассоциирована с длительно протекающим воспалением.
Опухоль, разрастаясь и стремясь занять в организме все больше места, зачастую повреждает окружающие ее нормальные ткани нашего организма, на что организм отвечает воспалением. Организм стереотипно отвечает на любое повреждение ткани и именно воспалением, т.к. находит сам факт повреждения ткани как свидетельство присутствия в организме чего - то крайне опасного, от чего хочется отгородиться валом лейкоцитов и отеком.
Опухоль без лечения никуда не девается, в силу чего воспаление приобретает хронический, вялотекущий и длительный характер. И примечательно, что саму опухоль это более чем устраивает, так как хроническое воспаление создает отличные условия для роста и размножения опухолевых клеток: клетки микроокружения, находясь под “влиянием” опухолевых клеток, сами охотно “подкармливают” опухоль разными факторами роста, а также следят за тем, чтобы никто из лейкоцитов не обижал опухолевые клетки.
По своей патофизиологии анемия при онкологических заболеваний заключается в снижении содержания железа в организме, которое крайне необходимо патогенным микробам для выживания. В ходе эволюции у организма не получилось научиться дифференцировать случаи, когда воспаление связано с инфекцией, а когда - с опухолевыми клетками, поэтому в обоих случаях реализуется один и тот же механизм: выработка печенью гепсидина, блокирующего поступление железа из желудочно - кишечного тракта и высвобождение железа из макрофагов, которые утилизируют отжившее свое эритроциты.
При всем при этом, анемия при раке долгое время может сохранять характер нормохромной (MCH ≥ 27 пг) и нормоцитарной (MCV от 80 до 100 фл). Для нас с вами это означает, что скорректировать “таблетками железа” (которые, к слову, при наличии хронического воспаления сработают тухло, если вообще сработают), либо капельницами железа не получится - по крайней мере, пока железодефицит не приобретет характер абсолютного. О чем наиболее красноречиво свидетельствуют:
– снижение коэффицента насыщения (сатурации) трансферрина/трансферриновых рецепторов ниже 20% (его либо могут посчитать в лаборатории, либо может посчитать онколог на приеме, если у него есть информация об ОЖСС и сывороточном железе)
Анемия при поражении костей. Другим, не менее грозным сценарием анемии при раке (не исключающим первый сценарий, к слову, являющийся его продолжением в отдельных случаях) является анемия, обусловленная массивным поражением скелета - и костного мозга (места, где образуются эритроциты) соответственно. По некоторым скромным данным, эта проблема может настигать более половины пациентов, а также обусловливать развитие тромбоцитопении.
Причина подобного осложнения весьма проста для понимания: при метастатическом поражении ряда костей, костный мозг может постепенно замещаться опухолевыми клетками, что нарушает образование новых кровяных клеток (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Возвращаемся к реальности. Все вышеперечисленное приводит меня к следующим умозаключениям:
– опасения относительно усугубления анемии в ходе проведения химиотерапии, конечно, не беспочвенные. Однако, проблема химиотерапия - индуцированной анемии, мне кажется несколько преувеличенной - по крайней мере, “уничтожить” костный мозг и привести пациентку к глубочайшей анемии путем применения стандартных для солидной онкологии режимов химиотерапии - до такой степени, что надо всерьез думать о переливании крови - это, честно говоря, надо постараться:
Т.е. какое- то снижение гемоглобина на фоне химиотерапевтического лечения неизбежно, безусловно. Однако, мне так и не удалось найти хоть какие - то регламентирующие документы - что отечественные, что зарубежные, где анемия - особенно если она обусловлена осложнениями онкологического заболевания - была бы противопоказанием к химиотерапевтическому лечению. Особенно это относится к тейку “анемия противопоказана при гемоглобине ниже 100 г/л.”. Откуда это?
Кто найдет подобный документ - сбросьте в комментарии пожалуйста, обсудим.
– Второй момент заключается в том, что анемия часто выступает следствием онкологического заболевания. И это означает. что пока вы не начнете лечить онкологическое заболевания, анемия…никуда не денется, черт возьми. И, как ни странно, единственным способом помочь справиться с анемией выступает химиотерапия, которая тоже обладает рисками возникновения анемии. Парадоксально. на первый взгляд - но вполне логично, если понимать, откуда что возникает, не правда ли?
Лейкоциты менее 4.0 х 10 *9
Эти черти осуществляют махач с вредоносными микробами, которые пытаются размножаться в разных органах и тканях. Помимо прочего, лейкоциты сдерживают рост вашей собственной микрофлоры, которая есть у всех в самых разных местах, не давая нормальной микрофлоре разрастаться больше, чем ей следует. И если лейкоцитов становиться меньше, иногда эта самая микрофлора, которая еще вчера была спокойным и тихим жителем вашего организма, словно пьяный батя в пятницу, начинает буянить и поднимать вокруг себя шум, тем самым создавая для вас опасность.
С этим показателем все чуть сложнее. Опасения относительно лейкопении (снижения количества лейкоцитов на фоне химиотерапии) - в частности, нейтропении, и продиктованы рисками инфекционных осложнений.
И действительно, снижение лейкоцитов до критического значения перед очередным циклом химиотерапии нас останавливают от нее - ведь мы не собираемся подвергать вас риску жизнеугрожающих инфекций.
Однако, не любая нейтропения служит для нас поводом отсрочки химиотерапии - для каждого режима химиотерапии предусмотрены свои пороговые значения абсолютного числа нейтрофилов, ниже которого проведение химиотерапии создает неоправданные риски.
Например, вот что рекомендуют зарубежные эксперты в своих протоколах относительно схемы FLOT (периоперационноая химиотерапия при раке желудка):
Очень похожие рекомендации - с минорными отличиями - можно найти к большинству и у нас, в отечественных протоколах, написанных на основе зарубежных источников и руководств, официальных инструкций к препаратам, опыту группы экспертов - на сайте RUSSCO (тут отдельное спасибо Анастасии Фатеевой за организацию тяжелой и кропотливой работы по созданию онлайн - версий отечественных протоколов). Вот условия реализации терапии все того же FLOT`a:
Возвращаемся к реальности. Нюанс в том, что даже при снижении уровня лейкоцитов ниже 4.0 х 10*9 уровень абсолютного числа нейтрофилов может быть совершенно нормальным - а проведение химиотерапии безопасным. Потому как лейкоциты - это совокупность множества разных видов белых клеток крови - и нейтрофилы лишь одни из этих групп. Хотя и невероятно важная группа.
Снижение лейкоцитов после очередного цикла химиотерапии- закономерная история. Однако, это очень динамичный показатель, который может спокойно вернуться к нормальным/приемлемым значениям ко времени очередного цикла химиотерапии. А вот если он не возвращается - повод обсудить с лечащим врачом целесообразность редукции доз химиопрепаратов либо проведение профилактики фебрильной нейтропении (a.k.a. потенциально летальной инфекции на фоне сниженных нейтрофилов) с помощью препаратов, относящихся к группе гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстим в виде разных торговых названий)
К слову, некоторые режимы химиотерапии обладают настолько высоким риском подобных осложнений, что их проведение требует обязательной первичной профилактики с применением филграстима.
Особенно если у вас есть исходно какая - то соматическая сопутка - сердечно - сосудистые заболевания/хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, ВИЧ - все это увеличивает риски как фебрильной нейтропении, так и смерти от нее.
Важно: единственный способ профилактики фебрильной нейтропении - это филграстим и адекватный подбор доз химиопрепаратов. Все остальные вещи, которые вам могут посоветовать “бывалые” - по типу пива со сметаной/дексаметазона/уникального советского средства, о котором молчат врачи и другой дичи - потенциально опасны. Поэтому если ваша соседка/знакомые/одночатцы, которые получали ранее химиотерапию, советуют подобные штуки - кидайте их в ЧС/шлите на#ер/кивайте и не следуйте их рекомендациям (нужное подчеркнуть), так как они советуют крайне опасные и бесполезные вещи. Возможно специально, кто их знает, черт возьми….
Тромбоциты менее 100 - на#ер химию?
Тут я склонен, все же, отчасти согласиться. Действительно, для ряда режимов химиотерапии характерно снижение уровня тромбоцитов и риски кровотечений, которые с этим ассоциированы.
Однако, если у вас слега упали тромбоциты, это не означает неминуемую смерть от кровотечения. Все же, риск спонтанных кровотечений, наблюдается при критическом снижении тромбоцитов, которого мы стараемся не допускать:
Наиболее часто, к чему приводит тромбоцитопения, связанная с химиотерапией - к отсрочке очередного введения и/или уменьшению доз препаратов. Зачастую этого более, чем достаточно.
Однако, бывают весьма серьезные ситуации, которые приводят к тромбоцитопениям - как уже было отмечено выше, массивное поражение костей и костного мозга также может приводить к стойкой тромбоцитопении. И особенно скотская ситуация возникает тогда, когда мы видим массивное поражение костей, но нам уже нечего предложить пациенту, так как все эффективные режимы терапии у него уже ранее применялись, но исчерпали свой эффект - в этой ситуации разорвать порочную петлю в виде “метастазы в костях → анемия/тромбоцитопения → отсутствие противоопухолевого лечения → нарастание метастатического поражения костей → усугубление анемии/тромбоцитопении” бывает просто невозможно.
В тех же случаях, когда мы видим такую картину, но еще не применяли химиотерапию, имеет смысл пытаться, если мы ожидаем хоть какую - то эффективность терапии. Например. при нелеченном раке молочной железы или предстательной железы, которые, по моим впечатлениям, создают проблемы с кроветворением наиболее часто - в силу того, что кости - излюбленное место метастазирования при данных видах рака. Но, не всегда на химиотерапию в подобных ситуациях решаются, так как есть вероятность того, что она не сработает и добьет оставшиеся тромбоциты (но тут риск в большинстве мне кажется оправданным)