Oh shit - here we go again или вспомним базовые моменты из биохимии (для самых далеких от медицины либо позабывших биохимию).
Что объединяет гемоглобин, белки крови, протоонкогенные молекулы по типу различных рецепторных тирозинкиназ, вторичные мессенджеры (речь не про Viber/MAX, а про такие молекулы, как PI3K, к примеру), и кучу других белков, выполняющих в организме самые разные функции?
Правильно - они все состоят из аминокислот. Кирпичиков, в состав которых входит молекула азота.
Белки постоянно собираются и разбираются на отдельные аминокислоты. Те, в свою очередь, подвергаются дальнейшим превращениям, часть из которых сопряжены с утилизацией и выведением азотистых соединений из организма - в виде аммиака и его производных, которые высвобождаются из аминокислот в ходе белкового катаболизма. Те соединения, которые организму в конкретный момент времени не нужны и которые он не умеет и не видит смысла нигде складировать (это же не жир, правильно)
Судьба азота из аминокислот претерпевает в организме следующие хитросплетения:
- Аммиак (NH3), высвободившийся из аминокислоты, “присобачивается” к молекуле а - кетоглутарата и образуется новая молекула - глутамат. Можно присобачить и к ней еще одну молекулу аммиака - и получится глутамин.
- Эти соединения, будучи растворимыми в воде, двигают в печень, где и заложена основная станция в организме по переработке аммиака.
- В печени есть еще два фермента, которые занимаются “переработкой” аммиака и вычленяют его из разных аминокислот - в частности, знакомые пациенту (и уж, конечно же, их лечащим врачам) ферментам аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)
Что происходит с азотом дальше? Его вычленяют из глутамата (глутаминовой кислоты) и глутамина и вовлекают в орнитиновый цикл - цикл реакций по превращению люто токсичного аммиака в безвредную и безобидную мочевину.
Мочевину, которую можно вывести из организма через почки. С мочой.
Может ли ее содержание как - то измениться в крови? Может, но изолированно они встречаются у онкологических пациентов чуть реже, чем примерно никогда. Мочевина, в теории, может быть ниже референса. если есть проблема с печенью, которая и осуществляет процесс превращения аммиака в мочевину. Но, если у печени проблемы, мешающие ей заниматься такими делами, вы и так об этом будете в курсе без всякой мочевины, т.к. это часто будет сопровождаться другими, более пугающими отклонениями и картиной, однозначно свидетельствующей в пользу того, что у нас проблемы.
А вот повышение содержания мочевины встречается чаще и, как правило, сочетается с повышением креатинина, который обычно ассоциируется в головах людей с проблемой с почкой и снижением ее функциональной активности. И об этом стоит поговорить подробнее.
Откуда берется креатинин? Если коротко, креатинин берется из креатина. Креатин служит источником энергии для работы скелетной мускулатуры.
В клетках скелетной мускулатуры есть определенный запас этого самого креатина, который она может пустить в расход при хоть сколь нибудь интенсивной мышечной работе. Такой мув дает немного времени для того, чтобы получить необходимую энергию из других, более базовых биохимических процессов - гликолиза и цикла трикарбоновых кислот.
Отработав, креатин превращается в креатинин. Совершенно инертное соединение, которое очень хорошо растворимо и потому успешно выводится - преимущественно с мочой через почки.
Уровень креатинина в организме обладает определенной вариабельностью даже в отсутствие проблем с почкой. Его уровень может отличаться в зависимости от объема мышечной массы (которая традиционно больше у мужчин, за отдельными исключениями) и имеет некоторую корреляцию с объемом потребляемого белка.
Химическая инертность креатинина позволила использовать его для оценки функции почек, которая в настоящее время принято оценивать по скорости клубочковой фильтрации (СКФ или GFR). Это тот объем плазмы крови, который за минуту очищается от креатинина в результате фильтрации крови в первичную мочу в почечных клубочках.
Отсюда нетрудно догадаться, что если почка по каким - то причинам страдает, она будет фильтровать кровь медленнее, что отразится в анализах крови повышением креатинина, мочевины и снижением его клиренса (СКФ) соответственно.
К чему я веду.
Первый момент. Тревогу для нас представляет не само по себе повышение креатинина. Креатинин может быть выше лабораторной нормы, но бывает так, что это норм для конкретного человека, если он представляет собой шкаф два на два метра. И сам по себе уровень креатинина мало что говорит о функции почки - по крайней мере, он не говорит о ней столько, сколько говорит нам СКФ.
Второй момент - именно СКФ выступает критерием, по которому мы принимаем решение о возможности проведения конкретных режимов химиотерапии - в частности тех режимов, где противоопухолевые препараты выводятся через почку. К слову, их не так много, по крайней мере, куда меньше, чем кажется.
Поэтому пороговые значения креатинина для госпитализации и проведения химиотерапии - это максимально тупорылое требование:
- далеко не все режимы химиотерапии имеют ограничения для применения в зависимости от функции почек - многие препараты выводятся с активным участием печени, и к почке они совершенно равнодушны (ну или проходят через нее в куда меньшем объеме, чем через печень и, как правило, не требуют редукции доз)
- высокий уровень креатинина у некоторых пациентов будет сочетаться с приемлемым уровнем СКФ, который позволит провести нужную схему лечения.
Это особенно принципиально для ситуаций, где нам желателен прям конкретный препарат - например цисплатин (химиолучевая терапия рака головы и шеи, необходимость адъювантной химиотерапии при НМРЛ, метастатический рак шейки матки, если ранее платина (ни цис, ни карбо) вообще не применялась) и пр.
Третий момент:. Есть разные причины для снижения СКФ, особенно если это снижение возникло остро и сравнительно внезапно - в рамках острого повреждения почек. На эту тему у меня есть материал, основанный на кейсе с пациенткой - https://telegra.ph/CHto-nuzhno-delat-pri-ostrom-povrezhdenii-pochek-i-chto-sdelali-my-Probuem-razobratsya-vmeste-04-13
Нетрудно понять, что причин для острого нарушения работы почек бесчисленное множество. В отдельных случаях - например, если дело осложняется электролитными нарушениями (гиперкалиемия и нарушения сердечного ритма, вплоть до угрозы остановки сердца/метаболический ацидоз по данным КЩС/клинические признаки азотемии - перикардит, энцефалопатия, кровотечения/отек легких, рефрактерный к адекватной мочегонной терапии/анурия и пр.) приходится прибегать к госпитализации плюс - минус гемодиализу. В отдельных случаях - например, если имеет место нарушение оттока мочи - хир. вмешательству (например, нефростомии)
Но, отдельные ситуации острого повреждения почек являются потенциально обратимыми и способны закончиться благополучно, если проведены адекватные мероприятия в адекватные сроки. И не всегда повреждение почки связано с химиотерапией - это означает, что по мере нормализации работы почек можно и нужно химичить дальше, если нет иных противопоказаний. О которых мы судим не только и не сколько по креатинину, сколько по СКФ и картине заболевания конкретного пациента (и его бэкграунда) в целом.
И наша задача - когда мы видим элевацию креатинина - не отправлять пациента в никуда или к терапевту по месту жительства - а разобраться, че вообще происходит с пациентом, есть ли острое повреждение почек, и какие мероприятия следует предпринять в случае конкретного человека.
Ну и в завершение этой части мне остается только сказать и напомнить о том, что мы занимаемся лечением не анализов, а конкретного человека. Анализы выступают некоторым отражением того, что происходит у конкретного пациента - и прикол в том, что:
– не все отклонения в анализах для нас значимы и требуют каких либо действий в принципе (особенно какое нибудь изменение процентного соотношения в лейкоцитарной формуле или рост СОЭ)
– некоторые отклонения - например рост креатинина и снижение СКФ в динамике - повод проанализировать, насколько безопасен выбранный режим химиотерапии для человека и не следует ли уменьшить дозу/выбрать альтернативный режим терапии/поискать причины, которые могут послужить поводом острого повреждения почек, если динамика анализов и состояние пациента укладываются в критерии этого явления (да, не любое повышение креатинина - это острое повреждение почек).
