Почему же dMMR/MSI не всегда демонстрирует бешеный ответ на чек - поинт ингибиторы? Часть 2
Ложно - положительные результаты тестирования. Я недаром акцентировал ранее на необходимости адекватной интерпретации тестирования на dMMR/MSI, потому как одна из причин, почему мы не видим в отдельно взятом случае dMMR/MSI- рака толстой кишки ответа на иммунотерапию, кроется…в неверной интерпретации результатов тестирования.
Такая ситуация произошла в CheckMate 8HW: 13% пациентов в группе ниволумаб + ипилимумаб, исходно расцененные как случаи dMMR/MSI - рака толстой кишки, на самом деле не имели этого явления в своей опухоли. Их случаи фактически были pMMR/MSS, что выяснилось при центральном пересмотре опухолевого материала пациентов, включенных в исследование.
Проблема, в общем - то, существовала еще до этого исследования - еще в 2019 году сообщалось о вероятности ложно - положительного результата в отношении dMMR в 9% случаев, в силу чего отдельные эксперты в 2019 году заявляли о необходимости двойного исследования перед каждым назначением чек-поинт ингибиторов при метастатическом КРР: на dMMR - с помощью иммуногистохимии, и определение нуклеотидных повторов, специфичных для MSI - с помощью полимеразной цепной реакции. Не всегда и везде это осуществимо, конечно, но выглядит весьма оправданным и как будто бы единственным решением, позволяющим избежать ложно - положительного результата тестирования.
Особенности опухоли. Этот раздел куда интереснее и сложнее. Сложнее, в силу того, что иммунный ответ требует реализации множества процессов и событий для своей инициации: образования неоантигенов, MHC - опосредованного представления этих антигенов иммунным клеткам, активации лимфоцитов, реализации их цитотоксического эффекта и формирование пула клеток иммунологической памяти. И судя по всему, в условиях иммунотерапии это получается по разному.
В контексте обсуждения этого вопроса весьма любопытно взглянуть на поданализ CheckMate 142. Напомню, что это исследование 2 фазы, которое еще раньше, чем CheckMate 8HW, намекало на то, что дуплет ипи - ниво выступает неплохим терапевтическим решением при MSI - КРР.
Недавно был опубликован поданализ эффективности ниволумаба и дуплета в этом исследовании в зависимости от ряда характеристик опухоли и микроокружения, из которого мы можем вычленить новые гипотезы и некоторые теоретические умозаключения относительно природы различной эффективности иммунотерапии в рамках, казалось бы, одной нозологической единицы.
Хотя какая - то ассоциация в отношении дуплета, в сравнении с ниволумабом, прослеживалась в отношении любимого нами, но крайне неоднозначного маркера ТМВ, менее знакомого и хайпового tumor indel burden (TIB - показатель числа инсерций и делеций (indel), сдвигающих рамку считывания в геноме опухоли, предрасполагающих к появлению неоантигенов ) и степень MSI (как они ее определяли, мне не ясно, т.к. в моей голове MSI либо есть, либо нет, ну да ладно).
Что примечательно - так это то, что при отдельных характеристиках микроокружения опухоли наблюдалась несколько большая эффективность моноиммунотерапии ниволумабом, в то время как иммунологические дуплеты, за исключением вышеупомянутых биомаркеров, проявляли однохерственную эффективность вне зависимости от характеристик микроокружения.
Мне это намекает на некоторую гетерогенность внутри MSI - КРР как нозологической единицы и приводит к мысли, что отдельные пациенты могут обойтись моноиммунотерапией (выступающей более экономически доступной и реализуемой), в то время как для другой части пациентов это может быть менее выигрышной историей (вспомнить хотя бы KEYNOTE 177 и результат лечения в KRAS - мутированной подгруппе ).
Также хотелось бы заметить, что реализацию иммунного ответа может заруинить нарушения на любом из перечисленных выше этапов. У вас в опухоли может быть целая куча неоантигенов - но какой от них толк, если иммунная система их не видит/если опухоль “прячет” их от иммунной системы и не показывает их на своей мембране; опухоль может показывать антигены на мембране - но только лимфоциты не способны активироваться в ответ на их распознавания и неспособны позвать товарищей на помощь, так как все лейкоциты в опухоли иногда оказываются “предателями” и помогают защищаться опухоли от иммунной системы, которая способна ее уничтожить или нанести ей значимый ущерб. Иными словами, многое в процессах реализации иммунной системы может пойти не так - давайте же рассмотрим конкретные причины. Ну или хотя бы часть из потенциальных причин, которые сегодня описаны в литературе.
Нарушение процесса представления неоантигенов
В 20 - 28 % случаев при КРР случается мутация гена B2-микроглобулина, необходимого для адекватного протекания процессинга (представления антигена на мембране), подробнее говорили тут; несмотря на противоречивые сообщения относительно роли этого события в контексте иммунотерапии, существующие данные убеждают меня в том, что это один из значимых механизмов первичной и приобретенной иммунорезистентности опухоли.
Шалости сигнальных путей внутри опухолевых клеток и их последствия
Поломка гена KRAS. Один из первых постов на канале был посвящен именно тому, как поломка KRAS влияет на эффективность иммунотерапии, и с того поста в моем представлении об этом вопросе мало что поменялось.
Коротко же напомню, что при мутации KRAS оказывается активной ось KRAS-IRF2-CXCL3-CXCR2, где IRF2 выступает фактором, способствующим привлечению иммунокомпетентных клеток и проиммуногенному микроокружении опухоли, по меньшей мере, за счет:
- негативной регуляции гена CXCL3, продукт которого привлекает популяцию миелоидных супрессорных клеток
- усиление экспрессии MHC1 и MHC 1 - зависимой презентации антигенов
Белок KRAS, будучи функционально аберрантным в силу мутации, подвергает IRF2 постоянному угнетению и нивелированию его эффектов. Из схемы видно, что подавление IRF2 приводит к активному выбросу цитокинов CXCL3, которые привлекают миелоидные супрессорные клетки, мешающие реализовать иммунный противоопухолевый ответ, даже в условиях терапевтического воздействия чек- поинт ингибитором, т.к. способствуют “преобразованию” цитотоксические лимфоциты в “регуляторные”:
Но, если одной терапевтической молекулы в виде пембролизумаба оказывается недостаточным, чтобы “пробить” подобный блок даже при микросателлитной нестабильности, то вот дуплет в виде ипи - ниво в первой линии, судя по всему, действует лучше - если судить по данным CheckMate 8HW и сопоставить их с KEYNOTE 177:
А что еще отличает MSI КРР от MSS - КРР?
Помимо очевидных вещей по типу низкой мутационной нагрузке (которая, хоть и при всей своей противоречивости, но все же позволяет прояснить некоторые моменты в отношении природы эффективности иммунотерапии), есть еще ряд моментов, которые мне показались важными при знакомстве с этой проблемой. Допускаю, что перечислено далеко не все, но то, что удалось осмыслить, перечислено ниже.
В опухолевых клетках встречается штука, которую отдельные эксперты называют обоюдоострым мечом, так как в отдельных ситуациях INF-Y - зависимый сигналинг может, судя по всему, выступать как фактор противоопухолевой защиты, так и фактор, который способствует выживанию опухолевых клеток и формированию необходимого для опухоли микроокружения, цитирую:
От чего конкретно это зависит? Отдельные авторы находят ответ в том, что “все определяет микроокружение”, но это весьма обтекаемое понятие и никакой конкретики на этот счет нет. Только теоретические умозаключения и данные доклиники. Посмотрим на них?
Что же известно о его роли в контексте MSI - рака толстой кишки? Исследования на клеточных линиях КРР не дают однозначного ответа, так как в зависимости от разных характеристик микроокружения, обработка клеток интерфероном приводила к разному результату - подавлению роста опухоли в одном случае и его усилению - в другой линии клеток.
Zhi-liang Jing et al (авторы выше упомянутой работы) объяснили это IFR1 - зависимой экспрессией молекулы B7H4 - еще одного важного и пока мало обсуждаемого чек- поинта иммунной системы, способного “отправить спать” Т - клетки.
К слову, экспрессия этого чек-поинта описана как фишка MSS - колоректального рака, сопряженная с развитием “холодного” опухолевого микроокружения.
Экспрессия B7H4, как и иммунорезистентность в целом, может быть одним из следствием аберрантной функции (гиперактивности) WNT- B - катенинового сигналинга, оказавшегося вовлеченным в большинство случаев колоректального рака (по разным данным 70 - 90%), чаще всего в силу мутаций
Согласно ряду наблюдений , B - catenin и его активность в опухолевых клетках и перитуморальных лимфоцитах, сопряжена со снижением доли CD8+ Т-клеток в микроокружении опухоли, что намекает на некоторую иммунорезистентность и потенциальную бесполезность в этой ситуации иммунотерапии. Почему так происходит?
Если идти по конкретным механизмам, то известно, что:
- В-катенин снижает уровни хемокинов, способствующих рекрутированию дендритных клеток (DC) в область опухоли (в частности, CCL5)
- Препятствование рекрутингу CD103+ дендритных клеток с помощью WNT/β-катенина, вырабатываемого опухолевыми клетками, приводит к нарушению прайминга CD8+ Т-клеток
- Повышенная активность WNT5a/β-катенина способствует индукции индоламин-2,3-диоксигеназы 1 в опухолеассоциированных дендритных клетках (через PRARy) и дальнейшего перепрограммирования метаболизма дендритных клеток с гликолиза на окислительное фосфорилирование, что, судя по всему, направляет их функционирование в сторону иммунологической толерантности, если верить доклиническим работам
- WNT-лиганды, вырабатываемые опухолевыми клетками, способствуют поляризации макрофагов 2-го типа (M2) - фенотипа перитуморальных макрофагов, “настроенного на то, чтобы помочь опухоли выжить “
- сигналы WNT способствуют привлечению Г-МСК в область опухоли, а активность WNT в Г-МСК приводит к последующей аберрантной активации WNT/β-катенина в злокачественных клетках, что способствует метастазированию рака
Что еще примечательно - так это то, что наряду со всем выше описанным, экспрессия WNT - B - catenin - сигналлинга приводит к повышенной экспрессии PD - L1 в опухолевых клетка как еще одного важного механизма иммунорезистентности опухоли. Другое дело, что терапевтическая блокада чек- поинт ингибиторами, в условиях ранее перечисленных механизмов все равно окажется гиблым делом, в силу чего определение PD - L1 - экспрессии пока не нашло предиктивного значения и применения в колоректальном раке.
Почему это важно в контексте обсуждения MSI - КРР? Существование MSI и аберрантная экспрессия B - катенина не столь взаимоисключающие явления, как это видят некоторые авторы.
Оверэкспрессия WNT/B - catenin - каскада возможна и при MSI - КРР; только если при MSS такая экспрессия обусловлена поломками генов APC, то в случае с MSI - КРР еще в конце прошлого - начале текущего века описали развитие мутации гена CTNNB1, который кодирует уже много раз упомянутый В - катенин. Правда, более поздние исследования нашли и показали, что мутация в 3 экзоне гена CTNNB1 характерна больше для MSI - КРР, возникших в рамках синдрома Линча, нежели в спорадических, ненаследственных случаях.
Если говорить о встречаемости этой мутации при MSI - КРР, то такие кейсы описаны и описаны у пациентов, которые оказались резистентными к проводимой иммунотерапии
Правда в этой работе - от 2023 года - речь идет о всего двух пациентов и делать какие - то клинически значимые выводы я бы не спешил. Речь скорее про гипотезы и про то, что было бы неплохо проанализировать резистентные к иммунотерапии случаи КРР c MSI на предмет указанной поломки, которая нет - нет, да и встречается при указанном заболевании, несмотря на принципиально иной биологический путь патогенеза, нежели при APC - ассоциированных случаях колоректального рака.
Тем не менее, приведенные выше данные относительно В - катенина для меня служат убедительным объяснением того:
- почему большинство случаев колоректального рака в отсутствие высокой неоантигенной нагрузки (при MSI, POLE-e мутации) оказываются резистентными к иммунотерапии при “классическом” варианте патогенеза КРР
- почему большинство случаев колоректального рака в отсутствие высокой неоантигенной нагрузки даже при условии высокой экспрессии PD - L1
Выводы ко второй части
- Часть случаев неэффективности иммунотерапии при раке толстой кишки с MSI могут быть обусловлены ложно - положительными результатами теста. Даже в хорошо спланированных РКИ такое случается нередко, что уж говорить про несовершенные условия реальной работы во всем мире
- MSI - колоректальный рак, судя по всему, гетерогенная группа заболеваний, которые могут различаться друг от друга опухолевым микроокружением. Эти различия, в свою очередь, обусловлены рядом молекулярно - генетических поломок. Наиболее понятные мне самому - поломка KRAS, мутация CTNNB1 в 3 экзоне, мутация гена В2М;
- Биология КРР, в котором отмечается гиперэкспрессия WNT-B - катенинового сигналлинга, предрасполагает к “холодному” микроокружению, что проясняем мне самому, почему при MSS (где этот каскад занимает центральное место в патогенезе КРР) иммунотерапия, как правило, не демонстрирует какого - либо существенного эффекта
Если будет что - то еще умное по этому вопросу, вернусь с третьей частью. А пока - продолжение следует