Как оптимизировать контроль АД?

Пороги АД в гайдлайнах авторитетных сообществ мы обсудили в двух постах выше. При некоторых (иногда существенных) различиях в деталях, прослеживается общая тенденция в мире к: - снижению порога для начала АГТ, - снижению целевого АД у леченных пациентов, - расширению возрастных ограничений, - ориентации на переносимость и биологический возраст, - более раннему началу АГТ у пациентов очень высокого риска.

Данные мета-анализа 61 исследований S.Lewington и соавт. (1 млн. пациентов):
1. Каждые 20 мм рт ст САД >115 увеличивают в 2 раза риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в т.ч. фатальных.
2. АД 120-139/89 достоверно повышает риск ССЗ и смертность по сравнению с АД <120/80, в наибольшей степени это касается ишемического инсульта.
3. При САД ≥175 риск ССЗ возрастает в 8 раз.
4. Снижение АД до уровня 120-129/80-84 по сравнению со снижением до уровня 130-139/85-89 приводит к снижению ССЗ и смертности (отношение шансов 1,1-1,5).
5. Снижение АД <120/80 дополнительно снижает риск ССЗ и смертности.

Последние 20 лет говорят о том, что для улучшения прогноза контроль САД более важен, чем ДАД. Фремингемское исследование подтверждает рост риска заболеваемости и смертности с ростом АД в каждой возрастной группе. Даже при нормальном АД 120-139/80-89 сердечно-сосудистые события происходят в 2 раза чаще, чем при АД <120/80. 
 
Данные всероссийского скрининга артериальной гипертензии 2023 года опубликованные в Российском кардиологическом журнале (Ротарь О.П. и др):
📎из 4585 респондентов от 18 до 95 лет каждый второй имел АГ (49,6%),
📎из респондентов с АГ принимали АГТ чуть больше половины (62,8%),
📎из респондентов с АГ не принимающих АГТ впервые во время скрининга узнали о своей АГ каждый второй (52,1%),
📎не достигли АД <130/80 из респондентов с АГ принимающих АГТ каждый второй (54,3%),
📎не достигли АД <140/90 из респондентов с АГ принимающих АГТ каждый четвертый (23,4%).  
 
Данные более крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 (2020-2022 гг., 28 731 участников в возрасте 35-74 лет): 
📎распространенность АГ 53,9% (каждый второй),
📎осведомленность среди имеющих АГ 77,7% (каждый четвертый не знает о своей АГ),
📎охват лечением среди лиц с АГ 63,4% (почти каждый третий не получает лечение),
📎эффективно лечились (достигли АД <140/90) 44% (больше половины имеют АГ на фоне лечения).

Истинная резистентная АГ составлять в среднем 5% от всех случаев.

Истинная резистентная АГ определяется как: 
⚡неконтролируемая АГ ≥140/90 на визите у врача,
⚡несмотря на соответствующие меры по МОЖ,
⚡лечение оптимальными и наиболее переносимыми дозами трех и более гипотензивных препаратов.

Она должна быть подтверждена:
⚡приверженностью к терапии,
⚡исключением вторичной АГ.

Если условия выше не выполняются, то резистентность является кажущейся. В большинстве случаев целевое АД не достигается из-за инертности врачей (неоптимальные дозы и комбинации, нет своевременной оценки эффективности лечения и коррекции терапии, нет преемственности и мультидисциплинарного подхода) и/или некомплаентности пациентов (самолечение, нарушение рекомендаций по дозам, кратности, регулярности, времени приема, отсутствие диалога с врачом). Пациенты, преднамеренно или нет, часто меняют врача, посещают врача по одному разу. Это нарушает алгоритм врача в подборе терапии и мешает пациенту понять врачебную тактику. Иногда пациент, окончательно запутавшись в рекомендациях разных врачей, отказывается от медикаментозной терапии в пользу сказочной «альтернативной медицины».

1. Измерять АД на приеме, не зависимо от профиля врача. При АД ≥140/80 отправлять к профильному специалисту, не зависимо от того, получает пациент АГТ или нет. 
2. Назначать для контроля АД препараты с длительным периодом действия (лозартан, эналаприл, лизиноприл к ним не относятся), чаще стартовать с фиксированных комбинацией, обязательно назначать повторный прием для оценки эффективности и коррекции терапии с шагом 4 нед. на отрезке 3-6 мес.
3. Стремиться к мультидисциплинарному подходу для модификации факторов риска: снижения массы тела, соблюдения принципов правильного питания, режима труда и отдыха (включая ночной сон), контроля стрессоустойчивости, исключения вторичных АГ у молодых и при истинной резистентной терапии. 

1. Что вариантов АГТ «воз и маленькая тележка», а истинно резистентной АГ только 5%, и в большинстве случаев можно достичь уровня АД <130/80. Что “всеперепробовали”, “ничегонепомогает” чаще всего миф.
2. Что одного визита к врачу недостаточно, подбор АГТ происходит пошагово и может занять от 2 до 3-4 визитов с шагом 4 нед. на отрезке 3-6 мес.
3. Что оптимальная терапия не может быть застывшей на 5-10 лет. Необходимы контрольные визиты к врачу при стабильном состоянии не реже 1 раз в год + дополнительные визиты при изменении состояния и/или выхода из-под контроля медикаментозной терапии.
4. Что кроме медикаментозной АГТ необходима модификация образа жизни и воздействие на факторы риска АГ: ожирение, гиподинамию, избыток соли, вредные привычки, нарушение труда и отдыха, частые стрессы. 

Каждому из нас есть что пересмотреть в своих устоявшихся подходах и шире внедрять современные представления. Пороговые уровни АД – не единственная обновленный раздел гайдлайнов по АГ. Продолжаются дискуссии вокруг понятия «гипертонический криз» и места препаратов короткого действия (каптоприл и моксонидин) в лечении АГ. Трудно найти пациента, не принимавшего эти препараты. Трудно найти врача, не писавшего фразу “при повышении АД ... принять препараты скорой медицинской помощи...”?

Обсудим при следующей встрече?