Функциональная 🆚 Органическая: как отличить функциональную абдоминальную боль от боли при органической патологии?
Абдоминальная боль – одна из самых частых жалоб в детской практике. Значительная часть этих случаев – функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР).
ФЖКР - имеют благоприятный прогноз, но наша первостепенная задача – не пропустить органическую патологию.
В таблице ниже представлена классификация функциональных расстройств по Римским критериям и отечественным клиническим рекомендациям.
"Портрет" функциональной абдоминальной боли (согласно Римским критериям IV)
#️⃣ Локализация: чаще диффузная или периумбиликальная (вокруг пупка). У детей старшего возраста/подростков может быть эпигастральная (функциональная диспепсия, ФД) или гипогастральная (синдром раздраженного кишечника, СРК).
#️⃣ Характер: ноющая, спастическая, "коликообразная". Реже – острая, но непродолжительная.
#️⃣ Интенсивность: обычно умеренная, не нарушает ночной сон! Ребенок может играть, отвлекаться.
#️⃣ Время возникновения: часто связана со стрессом (школа, экзамены, семейные ситуации), приемом пищи (особенно при ФД, СРК), дефекацией (облегчение при СРК).
Сопутствующие симптомы.
💨 Вздутие живота, метеоризм (СРК).
💨 Чувство раннего насыщения, переполнения (ФД).
💨 Изменение частоты/консистенции стула (СРК: запор, диарея или смешанный тип).
💨 Отсутствие "красных флагов" (см. ниже).
Анамнез.
⤴️ Часто длительный (>2 месяцев у детей старше 4 лет), рецидивирующий.
⤴️ Нормальное физическое развитие
⤴️ Возможны другие ФЖКР в анамнезе или у родственников.
⤴️ Психосоциальные факторы играют значимую роль (тревожность, депрессия, соматизация).
🚨 "Красные флаги" болей в животе у детей, требующие исключения органической патологии
⚠️ Локализация боли: правая подвздошная ямка, фиксированная боль в других квадрантах.
⚠️ Характер боли: ночная боль (будит), интенсивная, постоянная, вынужденное положение.
⚠️ Лихорадка, потеря веса, задержки развития, задержка полового созревания.
⚠️ Кровь в рвоте/стуле (явная или скрытая), обнаружение анемии.
⚠️ Персистирующая рвота (особенно желчью).
⚠️ Персистирующая диарея (ночная, с гноем или кровью).
⚠️ Упорные запоры (рефрактерные к лечению).
⚠️ Объективные данные:
🔤 Гепато/спленомегалия
🔤 Объемное образование
🔤 Перианальные трещины/свищи
🔤 Симптомы раздражения брюшины
🔤 Артриты
🔤 Афты
🔤 Желтуха
🔤 Отклонения в анализах мочи
⚠️ Анамнез: семейная история воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, язвенной болезни желудка.
⚠️ Прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Диагностика (согласно согласно Римским критериям IV) и лечение
❗️Главный принцип: диагноз функциональные желудочно-кишечные расстройства выставляется ПОСЛЕ исключения органической патологии и при соответствии симптомов строгим критериям.
Ключевые Римские критерии IV для детей и подростков:
🔹Функциональная диспепсия:
боль/дискомфорт в эпигастрии ≥ 4 дней / мес., не связанные исключительно с дефекацией, длительностью ≥2 мес. Подтипы: постпрандиальный дистресс-синдром, синдром эпигастральной боли.
🔹Синдром раздраженного кишечника:
боль в животе ≥ 4 дней / мес., связанная ≥ с 1 признаком:
1) Улучшение после дефекации;
2) Начало, связанное с изменением частоты стула;
3) Начало, связанное с изменением формы (внешнего вида) стула.
Длительность ≥2 мес.
🔹Функциональная абдоминальная боль: эпизодическая или постоянная боль в животе, не соответствующая критериям функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника или абдоминальной мигрени, ≥ 4 дней / мес., длительностью ≥2 мес.
🩺 Алгоритм диагностики (согласно согласно Римским критериям IV и клиническим рекомендациям):
1. Детальный анамнез и осмотр: оценка роста, веса, перцентилей, нутритивного статуса, полового развития. Целенаправленный поиск "красных флагов".
2. Базовое обследование (при отсутствии "флагов" для скрининга):
- ОАК (анемия?, лейкоцитоз?, СОЭ/СРБ?)
- ОАМ (исключить урологическую патологию)
- Биохимия: АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза/липаза, общий белок/альбумин, ЩФ, кальций, Fe, ферритин (по показаниям)
- кал на скрытую кровь
- кал на яйца глист/простейшие, антиген лямблий
- кал на кальпротектин (важный маркер воспаления, рекомендован во многих КР как скрининг на воспалительные заболевания кишечника)
- УЗИ ОБП
Нет красных флагов ➕ соответствие Римским критериям IV ➕ нормальные скрининговые тесты 🔜 диагноз ФЖКР.
✔️диетотерапия (FODMAP, исключение триггеров)
✔️психотерапия (когнитивно-поведенческая),
✔️фармакотерапия симптоматическая: спазмолитики, пеногасители,
✔️ низкие дозы трициклических антидепрессантов - по показаниям.
