Не стоит лечить тонометр... или стоит ли лечить тонометр?
Примерно так написано после перечисления основных антигипертензивных препаратов (АГП) в большинстве письменных рекомендаций, которые приходится просматривать у пациентов во время приема. В век компьютерных технологий ⌨️🖥 часто подобная фраза уже внесена в шаблон рекомендаций, даже если врач не обсуждает такой подход на приеме устно.
Часто, увидев на тонометре систолическое АД 150 и выше, принимают Моксонидин/Каптоприл. Потому что сказал/написал врач. Потому что уже есть понимание, что артериальная гипертония (АГ) — это плохо и есть страх 😱 перед высокими цифрами АД. С мыслью «чем быстрее снизится давление – тем лучше» ⏳пациент кладет препараты под язык. Получается, что прием Моксонидина/Каптоприла иногда находиться в прямой зависимости от частоты измерения АД.
А если пациент редко мониторирует АД (прекращает это делать, чтоб не расстраиваться), то, следовательно, снижать его Моксонидином/Каптоприлом уже не надо? Нет ли здесь когнитивного диссонанса❓😏
🔎Моксонидин и Каптоприл – антигипертензивные препараты (АГП) с коротким периодом полувыведения (T1/2). У Моксонидина максимальная концентрация (Тmax) достигается через 30-180 мин, а Т1/2 составляет 2,2-2,3 ч. У Каптоприла Тmax примерно 1 ч, а Т1/2 менее 2 ч. У препаратов есть неофициальное, но укоренившееся в России, звучное название: таблетки скорой медицинской помощи (СМП) и они входят в укладку СМП. Согласно ранним клинрекам по АГ, их следовало применять при гипертоническом кризе (ГК). Но… дефиниция гипертонического криза (ГК) за последние годы изменилась.
По традиции немного истории за последние 25 лет.
📣1999 г., определение ВОЗ: ГК – это внезапное ⬆️ АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его ⬇️.
📣2003 г., определение JNC VII (США): ГК – это состояние, вызванное выраженным ⬆️ АД, сопровождающееся появлением и усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого ⬇️ АД для предупреждения острого поражения органов мишеней (ПОМ)🫀🧠🚑 (читайте дальше, что это означает).
📣В клинических рекомендациях по АГ ESC/ESH (Европейского общества кардиологов/ Европейского общества по гипертонии) 2013 г. и пересмотре 2018 г. гипертоническим кризом стали называть ⬆️ АД сопровождающееся острым ПОМ 🫀🧠🚑 (в отличии от более ранней дефениции - состояния, которое может привести к острому ПОМ).
Заметили разницу? МОЖЕТ ПРИВЕСТИ к острому ПОМ и уже СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ острым ПОМ.
Ниже цитаты из рекомендаций о том, как лечить осложненное и неосложненное повышение АД:
«Изолированное резкое повышение АД без признаков острого ПОМ (гипертонического криза) часто развивается на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов, а также тревоги, не относится к неотложным ситуациям и подлежит коррекции путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии и купирования тревоги. Было высказано подозрение о возможном неблагоприятном влиянии максимальных цифр АД, по сравнению с привычными показателями. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, а избыточной терапии следует избегать» (2013).
«Острое ПОМ нередко является жизнеугрожающим и требует немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД» (2018).
‼️Обратите внимание на год - 2013 🗓. Дефиниция гипертонического криза в Европе и показания к неотложной терапии изменились уже более 10 лет ‼️ назад.
📣В 2013 г. Российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение АГ» продолжали делить ГК на осложненный (с острым ПОМ🫀🧠🚑) и неосложненный (без острого ПОМ). ¾ всех ГК – неосложненные, ¼ – осложненные и разный спектр препаратов для купирования. При неосложненном ГК рекомендовали использовать пероральные препараты – каптоприл, фуросемид, нифедипин, пропранолол, метопролол, моксонидин (входят в Приказ МЗ РФ №549н от 07.08.2013 г., а так же в последнюю версию Приказа от 28.10.2020 г. N 1165н в редакции Приказа МЗ России от 13.04.2023 N 160н, «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи»).
📣2018 г (6 лет назад ‼️ и через 6 лет после ESC/ESH). Наши ученые в Меморандуме экспертов РКО (Российского кардиологического общества) по рекомендациям ESC/ESH по АГ признали, что изменение классификации ГК обусловлено тем, что сердечно-сосудистый риск у пациентов с выраженным ⬆️ АД без острого ПОМ ☝️существенно не отличается от риска пациентов с бессимптомной неконтролируемой АГ, ☝️не требует неотложной терапии, ☝️подход к лечению не отличается от лечения бессимптомной АГ. Диагноз ГК подчеркивает серьезность состояния и требует госпитализации (🫀🧠🚑) .
📣2020 г. РКО в обновленных клинреках дали современное определение ГК и повторили его в рекомендациях 2022 и 2024 гг.
ГК – это значительная АГ, ассоциированная с острым ПОМ, нередко жизнеугрожающим (инсульт, ТИА, ИМ), влекущим за собой необходимость немедленных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью в/в терапии. Неосложненное повышение АД уже не называется ГК.
Т.е. в 2025 г уже исполнится 7 лет‼️, как мы должны были прислушаться к рекомендациям наших экспертов и изменить широкую клиническую практику применения каптоприла и моксонидина.
Вопросы на засыпку (риторические):
⁉️ Почему в широкой клинической практике действия как в замедленном кино? Почему до сих пор в большинстве врачебных протоколов можно прочитать фразу с которой начинается этот пост?
Терапевтам на заметку:‼️ рекомендации РКО 2024 созданы совместно с Российским медицинским научным обществом терапевтом (РМНОТ).
Типичными проявлениями острого ПОМ 🫀🧠🚑 на фоне ГК являются:
☑️Тяжелая АГ (чаще ≥180/110) + состояния, требующие усиленного контроля АД (инсульт, аневризма/расслоение аорты, острая левожелудочковая недостаточность, ОКС, острая почечная недостаточность)
☑️Резкая + выраженная АГ вызванная феохромоцитомой или приемом экзогенных симпатомиметиков (метамфетамин, кокаин)
☑️Тяжелые формы АГ беременных: преэклампсия/ эклампсия/ HELLP
Клинические проявления ГК: головная боль, нарушения зрения, головокружение, боль в груди и одышка, при гипертонической энцефалопатии потере сознания может предшествовать сонливость, вялость, тонико-клонические судороги и кортикальная слепота, очаговые неврологические поражения
ВНИМАНИЕ‼️ При перечисленных выше 👆 клинических состояниях пациент должен быть госпитализирован в стационар🚑🏥, где для лечения используют парентеральные препараты (нитроглицерин, эналаприл, бета-блокаторы, диуретики, урапидил, дроперидол) и так же не используют Моксонидина/Каптоприла.