Как менялся наш взгляд на целевые уровни АД? 

Просим пациента вести дневник домашнего мониторирования АД (ДМАД) и снабжаем его инструкцией по правильному измерению, чтобы избежать гипо- и гипердиагностику АГ (технику измерения АД обсуждали выше). Назначаем дополнительно суточное мониторирование АД (СМАД). Через 1-2 нед данные ДМАД, СМАД и повторного измерения офисного АД показывают частые повышения АД >140/90 и высокую среднюю нагрузку давлением. Развенчиваем очередной пациентский миф «ячувствуюсвоедавление». В диагноз выносим «неконтролируемая АГ» (не достигнут целевой уровень АД на фоне текущей АГТ). 
 
АД ≥140/90 на приеме у врача часто свидетельствует о длительном периоде АГ в предыдущие месяцы, иногда годы. Нелишне вспомнить, что АГ, гиперхолестеринемию и гипергликемию называют «молчаливыми убийцами». Они «не болят», «не кричат SOS», но постепенно поражают сосуды, органы мишени (сердце, почки, мозг) и увеличивают вероятность сосудистых катастроф и сердечно-сосудистый риск (ССР). Поэтому важно не только выбрать препарат с высоким уровнем доказанности и убедить пациента быть комплаентным, но и подобрать АГТ так, чтобы достигнуть целевых показателей.

Целевой показатель — это ожидаемая норма усовершенствования, установленная для конкретного критерия. Сегодня целевой уровень АД при лечении артериальной гипертонии <130/80 у большинства пациентов. Но так было не всегда. 

Интересна эволюция взглядов на то, где начинается АГ, порог для начала АГТ и целевые уровни АД. История вопроса помогает понять источник некоторых мифов и удивиться их живучести.  

🎬1950г: монография нашего соотечественника Г.Ф.Ланга: тяжелая гипертония 200-300/120-150, средней тяжести 170-200/100-120, легкие случая 140-170/80-100. 

🎬1960-ые гг: АГ, подлежащей лечению, считалось АД >160/110, где наиболее важным считали ДАД, а на САД иногда не обращали внимание. Даже при САД >160, а ДАД 95-110 Международное общество по гипертонии (International Society of Hypertension, ISH) рекомендовало лишь повторный контроль АД, а начало АГТ только при ДАД ≥110. Известно, что АГ чаще встречается в старшей возрастной группе, у них же из-за потери эластичности сосудов увеличивается пульсовое давление (разница САД и ДАД). Очевидно поэтому подходы тех лет оказались живучи и стали мифами сегодняшнего дня про то, что АД 150-160/90-100 – это «нормальное возрастное давление», «рабочее давление», а ДАД – это важное «сердечное давление». 

🎬 1984 г: ISH рекомендует снижать АД до 160/95 (целевое АД).

🎬1988 г: ISH ввело понятие «высокое нормальное давление» ≥130/85 (между нормальным и АГ). Оно сохранилось в последующих редакциях ISH, европейских и российских рекомендациях. 

🎬1993 г: впервые снизился порог нормального АД <140/90. 

🎬1999 г: ISH определило новый целевой уровень АД ⚡️<130/85 для леченных пациентов ≤ 60 лет и пациентов с сахарным диабетом, ⚡️<140/90 для лиц >60 лет. 
 
🎬2013 г: Европейское общество по гипертонии/ Европейское общество кардиологов (European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology, ESH/ESC) выделили 3 уровня офисного АД, не относящиеся к АГ: 
✔️Оптимальное <120/80
✔️Нормальное 120-129/80-84
✔️Высокое нормальное 130-139/85-89 
✔️АГ ⚡️≥140/90 для офисного измерения и ⚡️≥135/85 для ДМАД и СМАД.
 
🎬2017 г: Американская коллегия кардиологов/ Американская кардиологическая ассоциация (American College of Cardiology/ American Heart Association, ACC/AHA) совершили революцию дефиниций и положили начало новой волне в сторону снижения порогов.

✔️САД 120-129 перешло в категорию повышенного 
✔️АД 130-139/80-89 стало считаться АГ 1 степени, подлежащей лечению 
✔️АД ≥140/90 стало АГ 2 степени (т.о. у них всего 2 степени АГ) 
✔️Целевое АД <130/80 для большинства пациентов
 
🎬 2018 г: ESC/ESH сохранили уровни АД 2013 г и сделали шаги в снижении порога для начала АГТ и целевого АД.
✔️Начало АГТ
📎Для лиц с очень высоким ССР (особенно с ИБС) рассмотреть при АД 130-139/85-89 (IIbA). 
📎️Для лиц с АГ 1 степени и низким/умеренным ССР начинать АГТ только при неэффективности модификации образа жизни (МОЖ) (IA).   
📎️Для лиц 65-80 лет начать АГТ при САГ 140-159 и при хорошей переносимости (IA, в 2013 году был IIb). 
✔️Целевое АД
📎Ввели 2 шага в достижении целевого АД: ⚡️1 шаг <140/80 у всех, ⚡️2 шаг при хорошей переносимости ⚡️у большинства <65 лет 120-129/<80, ⚡️у лиц 65-80 лет САД 130-139, ⚡️у лиц >80 лет САД 130-139 только при хорошей переносимости (IA). 
✔️Акцент в достижении цели на биологическом возрасте, а не на паспортном: не менять терапию при хорошей переносимости АД в более низком диапазоне, чем рекомендуемый. 
 
🎬2019 г: Меморандум экспертов по АГ Российского кардиологического общества (РКО) создало Алгоритмы по ведению пациентов с АГ на базе рекомендаций ESC/ESH 2018. 

🎬2020 г: РКО утвердило клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых», по которым мы работает сегодня и они построены на базе рекомендаций ESC/ESH, включая акцент на биологическом возрасте и ориентацию на переносимость АГТ. 
✔️Впервые появился раздел «Критерии оценки качества медицинской помощи». Рекомендуется оценивать в медицинской документации наличие всех обязательных сведений анамнеза, обследования, соблюдение принципов формулировки диагноза и его обоснованность, выбор медикаментозной терапии, воздействующей на все звенья патогенеза АГ и сопутствующей патологии, и наконец назначение повторных визитов для контроля АД и достижение целевого уровня АД. 

За последний год уважаемые сообщества, занимающиеся проблемами АГ, обновили гайдлайны. Новые данные всегда самые актуальные для практики.

Как изменились классификации АГ, пороги начала АГТ и целевые уровни АД для разных групп населения рассмотрим в следующем посте.