Не стоит лечить тонометр или стоит ли лечить тонометр? - 2
Итак, резюмируем обсуждение АГ, Моксонидина и Каптоприла в российских рекомендациях. Стойкое ⬆️ АД без признаков острого ПОМ до 2020 г в России называлось «неосложненным гипертоническим кризом».
С 2020 года и по настоящее время:
📌 Этот термин не рекомендован к использованию
📌 Заменен на «НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ АГ» на амбулаторном этапе, «НЕ ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ЦИФР АД» можно использовать врачами СМП и НМП, если причиной вызова является резкий ↑ АД без осложнений
📌 Для верификации стойкого ↑ АД следует измерять АД 3 раза с интервалом 2 мин
📌 Снижать высокое АД на амбулаторном этапе следует таблетками в соответствии со стандартным алгоритмом и усиленным контролем приверженности к лечению
📌 Таблетки на вызове назначаются на усмотрение специалиста СМП с рекомендацией коррекции постоянной антигипертензивной терапии (АГТ) лечащим врачом
Стандартный алгоритм АГТ в последние десятилетия НЕ СОДЕРЖИТ Моксонидин и Каптоприл из-за отсутствия доказательств в результатах рандомизированных клинических исследования и/или их более низкой переносимости по сравнению с новыми основными классами АГП. Они не показаны для рутинного лечения АГ и их польза не доказана.
✍️Однако, Моксонидин присутствует в алгоритме лечения истинной резистентной гипертонии в одном ряду с денервацией почек, если до этого этапа терапии комбинация оптимальных доз препаратов из основных антигипертензивных групп улучшающих прогноз (ИАПФ/БРА/АРНИ, антагонистов кальция, диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, бета-блокаторов или альфа-адреноблокаторов) оказалась неэффективной.
Давайте вспомним, что пациентов с истинной резистентной АГ примерно 5% и она должна соответствовать 5 условиям:
1️⃣АД >140/90 на фоне лечения оптимальными и наиболее переносимыми дозами ≥3 лекарственных препаратов
2️⃣Соблюдения условий по модификации образа жизни (МОЖ)
3️⃣Нецелевой уровень АД подтверждается СМАД (суточное мониторирование АД)
4️⃣Есть доказательства приверженности к рекомендованной оптимальной терапии
5️⃣Исключена вторичная АГ
Мы наглядно проследили, что в европейском кардиологическом сообществе место пероральных препаратов короткого действия для лечения неосложненной АГ изменилось уже более 10 лет назад, в России современная тактика ведения пациентов с неосложненным повышением АД стала обсуждаться с 2018 г и окончательно закрепилась в рекомендациях с 2020 г.
Но большинство наших пациентов все еще продолжают принимать Моксонидин и Каптоприл при высоких цифрах АД на тонометре... Чтобы облегчить себе и пациентам подбор оптимальной антигипертензивной терапии, я стала заострять свое❗️и их ❗️внимание на Моксонидине и Каптоприле.
Почему до сих пациенты снижают АД препаратами короткого действия, вместо обращения к лечащему врачу для коррекции терапии⁉️ Ответ в первой фразе, с которой начинается эта серия постов 👆.
А что плохого в частом приеме Моксонидина и Каптоприла (помимо отсутствия преимуществ и доказательств эффективности на фоне современных АГП)?
🎲Страх пациента 😱 перед АГ в моменте измерения сочетается с неосознанным безразличием 😐 к хронически повышенному АД в течение дня и ночи. Объясните пациенту, что опасным является не бессимптомное/малосимптомное повышение АД «в моменте», а хроническая нагрузка давлением, что приводит к хроническому поражению органов мишеней – гипертрофии миокарда, микроангиопатии мозга, почек, миокарда, сетчатки в результате хронического спазма мелких артерий. Все вышеперечисленное повышает риск сосудистых катастроф🫀🧠🚑.
🎲После быстрого снижения АД препаратами короткого действия может произойти компенсаторное повышение АД по мере окончания их действия. Объясните пациенту, что в перепады АД на препаратах короткого действия затрудняют подбор базовой антигипертензивной терапии и формируют ошибочное представление, что «давление скачет», «все перепробовали, ничего не подходит». Последствия в пункте первом 👆.
🎲Иногда временное снижение АД на препаратах короткого действия приводит к ложному «отбою тревоги» и пациент откладывает визит к врачу для подбора оптимальной терапии. Последствия в пункте первом 👆.
🎲Получив кратковременный эффект Моксонидина/Каптоприла, некоторые пациенты из соображений «чтобы меньше химии», заменяют ежедневную базовую терапию на эпизодический/ситуационный прием этих препаратов. Последствия в пункте первом 👆.
Что делаю я (спойлер: тактика работает)
✍️Не рекомендую пациентам принимать Моксонидин/Каптоприл при высоких цифрах АД, особенно когда оно протекает бессимптомно/малосимптомно. Если повышение АД сопровождается яркой клинической симптоматикой (перечисленной выше) – то это повод для вызова СМП.
✍️Убрала Моксонидин и Каптоприл из шаблона своих письменных рекомендаций по лечению АГ (скажу по секрету: у меня такая фраза тоже была). Часто пишу фразу «НЕ ПРИНИМАТЬ Моксонидин и Каптоприл».
✍️Объясняю пациентам, что польза от них не доказана, а вред со временем растет (👆🎲).
✍️Объясняю правила измерения АД и необходимость обращения к врачу при недостигнутом целевом уровне АД (у большинства это ниже 130/80 на фоне приема АГП), т.е. когда контролируемая АГ переходит в разряд неконтролируемой (ссылки ведут на посты выше 👆).
Частое использование Моксонидина/Каптоприла в сегодняшней широкой практике - маленький пример того, как сложно и одновременно необходимо менять годами сформировавшиеся устои среди врачей и пациентов.
На эти перемены иногда уходят годы и даже десятилетия... Доказательная медицина медленно, но верно, завоевывает медицинское пространство. Не отпускайте руку с пульса современно науки. А то ведь наши пациенты копируют ошибки врачей так же как дети копируют родителей. 😉