Практический подход к проблеме дислипидемии
Обсудим основы ведения пациентов с дислипидемией и частые рутинные врачебные ошибки.
Согласно клиническим рекомендациям "Нарушения липидного обмена" Российского кардиологического общества 2023 года мы выполняем следующие шаги.
1️⃣ Выявляем дислипидемию, определяем риски:
✳️ клинические симптомы атеросклероза (ИБС, перенесенный ишемический инсульт, перемежающаяся хромота) и атеросклероз по данным инструментальных методов обследования,
✳️ определение липидного профиля с расчётом ХС ЛНП, ХС неЛВП,
✳️ оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2 и шкале глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска.
2️⃣ Определяем тактику ведения пациента, оцениваем необходимость начала медикаментозной терапии (Используем таблицу Б4/1, стр. 94).
3️⃣ Определяем и достигаем целевых уровней ЛПНП.
✳️ контроль липидограммы каждые 8 (+4/-4) недели до достижения целевого ЛПНП, далее 1 раз в год
✳️ контроль АЛТ, АСТ через 8-12 недель от начала гиполипидемической терапии, после определения постоянной терапии и достижения целевого уровня ЛПНП рутинный контроль АЛТ и АСТ не рекомендован (при отсутствии жалоб).
❗️Особенности, внимание❗️
🔹Хотя бы раз в жизни каждый пациент должен сдать липопротеин (а). Результат > или = 180 мг/дл приравен к СГХС (*Системной гиперхолестеринемии). Результат > или равно 50 мг/дл + при наличии отягощённого семейного анамнеза увеличивает сердечно- сосудистый риск.
🔹У пациентов с ревматоидным артритом имеющийся сердечно-сосудистый риск умножается на 1,5.
🔹Среди категории очень высокого риска ССЗ выделяют категорию экстремального риска - наличие 2 и более сердечно- сосудистых осложнений в течение 2-х лет (несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый целевой уровень ЛПНП < 1,4 ммоль/л). У экстремального риска целевой уровень ЛПНП должен быть <1,0 ммоль/л.
🔹У пациентов очень высокого риска и высокого риска ССЗ необходимо достигать не только целевой уровень ЛПНП, но И снижать ЛПНП по меньшей мере на 50% от исходного.
🔹Высоко эффективны среди статинов - розувастатин, аторвастатин, менее питавастатин, симвастатин.
🔹Старт терапии со статинов. При неэффективности терапии (недостижении целевого уровня ЛПНП) высокими дозами статинов, к терапии присоединяется эзетемиб. При неэффективности комбинации статин+эзетемиб, добавляется ингибитор PCSK9.
🔹При очень высоком риске ССЗ и ЛПНП >4 ммоль/л инициально назначается комбинация статин+эзетемиб.
🔹При экстремально высоком риске ССЗ и ЛПНП >5 ммоль/л инициально назначается комбинация статин+эзетемиб+ингибитор PCSK9.
🔹При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается монотерапия эзетемибом, при неэффективности добавляется ингибитор PCSK9.
🔹Противопоказания к началу статинов: АЛТ или АСТ более 3х норм, КФК более 4х норм.
🔹Отмена статинов только при: повышении АЛТ или АСТ более 3х норм, длительные симптомы миопатии, повышение КФК более 10-ти норм. В этом случае необходим контроль анализов через 4-6 недель в динамике. После стабилизации состояния и анализов возобновление терапии статинами - другой статин или статин в меньшей дозе.
🔹Особое внимание обращаем не только на высокие цифры ЛПНП, НО и на повышенные тригдицериды и сниженный уровень ЛПВП. Данные показатели изолировано тоже влияют на повышение ССЗ (увеличивается риск ИБС на 2-3%)
✳️ Гипертриглицеридемия (триглицериды >1,7 ммоль/л)
🔶Пациенты высокого и очень высокого риска:
🔹на терапии статином триглицериды сохраняются в пределах 1,7-2,3 ммоль/л, добавляем препарат омега-3 ПНЖК
🔹на терапии статином триглицериды сохраняются в пределах > 2,3 ммоль/л, добавляем фенофибрат ИЛИ препарат омега-3 ПНЖК
🔹триглицериды сохраняются в пределах > 5 ммоль/л, добавляем фенофибрат И препарат омега-3 ПНЖК
🔶 Пациенты низкого и умеренного риска:
🔹триглицериды в пределах 1,7-2,3 ммоль/л - немедикаментозное лечение или возможно назначение фенофибрат ИЛИ препарат омега-3 ПНЖК
🔹триглицериды в пределах 2,3-5 ммоль/л - если есть дополнительные показания начинаем терапию статинами. При неэффективности статинов добавляем фенофибрат ИЛИ препарат омега-3 ПНЖК. Если показаний для терапии статинами нет, назначаем сразу фенофибрат ИЛИ препарат омега-3 ПНЖК.
🔹триглицериды в пределах > 5 ммоль/л - назначаем фенофибрат И препарат омега-3 ПНЖК.
1️⃣ Снижение дозы статина или отмена препарата:
✅если показатели липидного профиля нормализовались НЕЛЬЗЯ отменять или снижать дозу гиполипидемического препарата.
Холестерин нормализовался только благодаря правильно подобранной терапии, стоит отменить гиполипидемический препарат или только снизить дозу - мы увидим повторное повышение липидов.
2️⃣ Отмена препарата при повышении функциональных проб печени менее 3х норм или из-за незначительной мышечной боли:
Отменяем препарат только по строго прописаным показаниям (стр. 91 табл. Б1: АЛТ или АСТ более 3-х норм, длительные симптомы миопатии, повышение КФК более 10-ти норм) и обязательно возвращаем при нормализации состояния статин в меньшей дозе или другой статин. При развитии повторных побочных действий, заменяем на эзетемиб.
3️⃣ НЕ назначение, когда есть показание.
Внимательно оцениваем сердечно- сосудистые риски для каждого пациента индивидуально.
4️⃣ Обязательное достижение целевых цифр ЛПНП и липидограммы в целом.
Если пациент принимает гиполипидемическую терапию, но целевые значения не достигнуты, то не будут снижены сердечно-сосудистые риски должным образом.
5️⃣ Не направление в липидный центр, когда есть показания:
🔷Общий холестерин > или = 8 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > или = 5 ммоль/л без терапии.
🔷Инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз любой другой локализации у МУЖЧИН до 55 лет и у ЖЕНЩИН до 60 лет - у самого пациента и/или родственников первой линии родства (родителей или детей).
🔹Должны насторожить наличие:
Кожные/суставные ксантомы у пациента или у родственника 1й степени родства.
✳️ Стоит отметить, что статины противопоказаны при планировании беременности, в период беременности и грудного вскармливания. При тяжелой семеной гиперхолестеринемии пациенткам назначаются секвестранты желчных кислот или применяется плазмоферез.
✅В завершении хотелось отметить личное пожелание 🙏
Если врач на каждом этапе будет убеждать пациента и напоминать о необходимости непрерывной (пожизненной) гиполипидемической терапии, то вместе мы сможем снизить риск ССЗ, разбив мифы о статинотерапии среди пациентов и коллег.