Инициация антигипертензивной терапии: меняющиеся взгляды 

Продолжаем обсуждать пороги АД, инициацию антигипертензивной терапии (АГТ) и целевое АД через призму новых клинических рекомендаций трех авторитетных сообществ по АГ:

- Европейское сообщество по гипертонии (ESH),

- Европейское сообщество кардиологов (ESC),

- Российское кардиологическое общество (РКО). 

Рассмотрим эти рекомендации совместно, так как по классификации АГ, инициации АГТ и целевому АД они имеют общие подходы и различаются только уровнями доказанности (приведу их только там, где они совпадают).
 
✔️Классификация (рисунок 1)
📎АГ по стадиям, степени и категории риска не изменились. Для сравнения: у ACC/AHA АГ ≥130/80 с 2017 г.

📎Появилась изолированная диастолическая АГ (ИДАГ), ДАД ≥90 при САД ≤140. Однако нет убедительных данных об эффективности АГТ, поэтому можно рассмотреть ее у пациентов с поражениями органов опосредованных гипертонией и высоким сердечно-сосудистым риском и преимущественно у лиц до 50-60 лет.

✔️Начало медикаментозной АГТ по уровню офисного АД (рисунок 2)

📎Всем лицам <80 лет с АД ≥140/90 (IA). В рекомендациях ESH лицам с АГ <150/95 и низким риском можно начать с модификации образа жизни и через 3 мес., при сохранении АГ - инициировать АГТ. В рекомендациях РОК
⚡при низком и умеренном ССР начинать АГТ через 3 мес. после модификации образа жизни и сохранении АГ
⚡при высоком сердечно-сосудистом риске начинать АГТ незамедлительно. Раньше при АГ 1 степени лицам <65 лет рекомендовали АГТ только после периода модификации образа жизни, а лицам 65-79 лет лишь “некоторым” сразу назначать АГТ. 
📎️Лицам ≥80 лет начинать АГТ с САД ≥160, можно рассмотреть начало с САД ≥140. Ориентируемся на индивидуальный подход, наличие/отсутствие старческой астении и переносимость. Раньше пациентам 80+ рекомендовали начинать лечение только с АГ 2 степени. 
📎️При очень высоком ССР (преимущественно с ишемической болезнью сердца) начинать АГТ с АД ≥130/80. Повысился уровень доказанности с IIbA до IA.  
📎️При изолированной систолической АГ (ИСАГ) осторожно снижать САД даже при низком ДАД <70.   
📎У хрупких пациентов индивидуальный подход.

✔️Целевое офисное АД для леченных пациентов (определили более мягко по сравнению с ACC/AHA 2017 г.) (рисунок 2): 
📎Для лиц <65 лет целевое АД <130/80 (IA). В рекомендациях ESH уже не звучат 2 шага. В рекомендациях РКО 1 шаг <140/80 через 1-3 мес, 2 шаг <130/80 течение 6 мес. при хорошей переносимости.
📎Для лиц 65-79 лет 1 шаг целевое АД 130-139/70-79, 2 шаг - при хорошей переносимости АД 120-129/70-79.
📎для лиц >80 лет и лиц 65-79 лет с ИСАГ 1 шаги - целевое САД 140-149, 2 шаг - рассмотреть возможность снижения до САД 130-139 с осторожностью, если ДАД <70.
📎Нижние границы целевого САД 120 и ДАД 70 установлены в исследованиях с участием пациентов высокого и очень высокого риска (коморбидные, с ИБС и заболеваниями периферических артерий). В общей популяции пациентов АГ нет необходимости в коррекции лечения при САД <120 и ДАД <70 при условии их хорошей переносимости (ориентация на биологический возраст и переносимость).
 

✔️В рекомендациях РКО сохранился раздел «Критерии оценки качества медицинской помощи». Один из главных критериев: приглашение пациента на повторный прием и достижение целевого уровня <140/90 через 3 мес (было ранее), а при условии хорошей переносимости <130/80 в течение 6 мес (новый критерий). 

Возможно в будущем произойдет консолидация экспертов разных сообществ и они договорятся о наиболее рациональном подходе. Сегодня российские эксперты по АГ рассматривают рекомендации ESC как возможные подходы в будущем и информацию для обдумывания, а на практике рекомендуют работать по национальным российским рекомендациям. Итак, что необычного у ESC. 
 
✔️ К️лассификация (рисунок 3)
📎Термин «артериальная гипертензия» заменен на «гипертония» (легочная гипертензия тоже артериальная, но не относится к гипертонии). В название рекомендаций вошла не только гипертония, но и повышенное давление (2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension). Критерий гипертонии прежний: ≥140/90 при офисном измерении и ≥135/85 при ДМАД и СМАД. 
📎Нет деления АГ на степени и стадии. Любого пациента с АГ автоматически рассматривают как пациента высокого ССР.  
📎До АГ появилось 2 уровня АД: «не повышенное» и «повышенное». 
⚡Не повышенное АД: <120/70 при всех методах измерения (ранее оптимальное). 
⚡Повышенное АД: 120-139/70-89 при офисном измерении и 120-135/70-84 при ДМАД и СМАД (ранее нормальное и нормальное высокое). У лиц с повышенным офисным АД рекомендуется проводить ДМАД и СМАД (IВ) и стратификацию риска. 
📎Снизился диапазон повышенного ДАД 70-89 (ранее 80-89). 

✔️ Начало медикаментозной АГТ по уровню офисного АД
📎У всех лиц с офисного АД ≥140/90 сразу после установки диагноза, не зависимо от уровня риска и возраста (IA). 
📎️У лиц с АД 130-139/70-89 и высоким ССР рассмотреть начало АГТ через 3 мес. после модификации образа жизни (IA), кроме

⚡пациентов с ортостатической гипотензией в анамнезе,

⚡возрасте >85 лет,

⚡прогнозируемой продолжительностью жизни <3 лет (IIaB).
 
✔️ Целевое АД
📎У лиц <85 лет целевое АД:

⚡<130/80 при условии хорошей переносимости (IA),

⚡при плохой переносимости стремиться к “максимально низкому”, желательно САД <140 (IA).

📎️Более мягкий целевой уровень АД <140/80 может быть:

⚡у пациентов с симптоматической ортостатической гипотензией,

⚡и/или >85 лет (IIaC),

⚡у хрупких пациентов средней тяжести и тяжелых,

⚡и/или прогнозируемой продолжительности жизни <3 лет (IIbC).

Принцип ALARA (as low as reasonably achievable) - настолько низкое, насколько оправдано и достижимо.

 📎️При систоло-диастолической гипертонии рассмотреть усиление АГТ если САД уже в целевом диапазоне (120-129) или ниже, а ДАД ≥80 (IIbC).

Почему меняются взгляды ученых на АГ? Не происки ли это фармацевтических компаний? Что общего во всех рекомендациях при явной разнице в деталях? Что может сделать каждый врач для снижения смертности от ССЗ?

Порассуждаем в следующем, заключительном, посте.