Динамическая кишечная непроходимость

Непроходимость кишечника (илеус) используется в этой главе для обозначения функциональной гипомоторности тонкой кишки (также известной как “паралитическая непроходимость кишечника” или “динамическая непроходимость кишечника”). Это состояние не связано с анатомической непроходимостью тонкой кишки (которая называется “тонкокишечная непроходимость”).

Начало

Могут встречаться следующие симптомы:

• Тошнота, рвота
• Вздутие живота
• Боль в животе (обычно слабая, может сопровождаться коликами)
• Большой остаточный объем желудка
• Отсутствие дефекации в течение 3 дней или более. (30294835)

Дифференциальный диагноз

• [Анатомическая] непроходимость кишечника
• Псевдообструкция толстой кишки (похожа на кишечную непроходимость, но сопровождается выраженным расширением толстой кишки)
• Перфорация кишечника

Диагностика

Рентгенограмма брюшной полости

• Видны расширенные, заполненные газом петли кишечника.
• Признаки, отличающие динамическую непроходимость кишечника от тонкокишечной непроходимости, перечислены выше в таблице.

Компьютерная томография

• Компьютерная томография позволяет получить точную визуализацию органов брюшной полости и малого таза.
• Она показана, если существует неопределенность в отношении диагноза.

Причины

Сепсис

Лекарственные средства:

• Опиоиды и противодиарейные препараты (например, лоперамид).
• Например, антихолинергические препараты:
• Нейролептики, трициклические препараты.
• Антигистаминные препараты.
• Миорелаксанты (например, баклофен, циклобензаприн, тизанидин).
• Лекарства от болезни Паркинсона.
• Блокаторы кальциевых каналов.
• Альфа-адренергические препараты (включая вазопрессоры).
• Седативные средства:
• Клофелин.
• Пропофол. (36227004)
• Бензодиазепины. (36227004)

Электролитные или метаболические нарушения:

• Гипокалиемия, гипонатриемия.
• Гипомагниемия или гипермагниемия. (36227004)
• Гипокальциемия или гиперкальциемия. (36227004)
• Гипотиреоз.
• Гипергликемия.
• Уремия.
• Ацидоз.

Патология брюшной полости:

• Недавно проведенная операция.
• Перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит.
• Ишемия кишечника.

Лечение - общие принципы

Общие мероприятия

• По возможности избегайте приема  лекарств, вызывающих парез (см. список выше).
• Если пациент принимает опиоиды, ознакомьтесь с разделом о нейтрализации опиодов, приведенным ниже. ⚡️
• Интенсивная мобилизация, если это возможно
• Устраняйте любые нарушения электролитного баланса.

Продолжение питания?

• Питание, как правило, необходимо временно приостановить. (Однако, если непроходимость кишечника обнаружена на рентгенограмме случайно и пациент клинически хорошо переносит питание, то, вероятно, его следует продолжать с осторожностью и под тщательным наблюдением).
• После того, как пройдет некоторое время и основные факторы илеуса будут устранены, может быть предпринята попытка повторного старта питания (часто начинают с жидкостей).
• Длительные периоды без энтерального питания могут способствовать развитию кишечной непроходимости, поэтому чрезмерно консервативная стратегия энтерального питания может оказаться контрпродуктивной.

Назогастральный зонд (НГЗ)

• Назогастральный зонд, как правило, не нужен и нет доказательств о его пользе.
• НГЗ может быть использован для облегчения симптомов (например, рвоты или вздутия живота).
• Отказ от установки назогастрального зонда является одним из компонентов некоторых протоколов, разработанных для облегчения раннего восстановления после операции (ERAS) с целью предотвращения пареза кишечника. (28818187) У метода нет убедительных доказательств, но важно отметить, что назогастральный зонд не способствует нормальному функционированию кишечника.

Прокинетики

• Они, как правило, неэффективны при илеусе и не рекомендуются.
• Эритромицин может замедлять, а не ускорять транзит через тонкую кишку! (30294835)
• Если наблюдается заметное расширение толстой кишки (т.е. непроходимость плюс псевдообструкция толстой кишки), то можно рассмотреть неостигмин (см. главу о псевдообструкции толстой кишки).

Антагонисты опиоидов

#1: ограничение опиоидов

• Уменьшите дозу опиоидов до минимально необходимой. Для этого необходимо использование мультимодальной стратегии анальгезии, которая максимизирует неопиоидные анальгетики (например, парацетамол и  анальгетическую инфузию кетамина).
• Быть может невозможно полностью исключить опиоиды, но даже снижение дозы может быть полезным

#2: энтеральный налоксон

• Энтеральный налоксон (т.е. налоксон, доставляемый через НГЗ) действует преимущественно на кишечник. Метаболизм при первом печеночном проходе, должен свести к минимуму системные эффекты при отсутствии недостаточности функции печени. (22541841) И обычно не вызывает усиления боли или синдрома отмены опиоидов, но некоторое усиление боли может произойти при высоких дозах.
• Некоторые лайфхаки:
• Вводите 4-8 мг налоксона энтерально через зонд для питания, при необходимости каждые шесть часов (не внутривенно). (12626983) Препарат налоксона для внутривенного введения можно просто ввести через НГЗ. Возможно, было бы разумно начать с 4 мг, а затем, при необходимости, увеличить дозу до 8 мг. (8800821)
• Понаблюдайте за пациентом после введения налоксона. Если боль все же усиливается, ее можно купировать с помощью неопиоидных анальгетиков (например, кетамина в обезболивающих дозах).
• Ни в коем случае не вводите налоксон внутривенно. Внутривенное введение налоксона в дозе 4-8 мг может вызвать синдром отмены и сильную боль.
• 📊 Доказательная база: было продемонстрировано, что пероральный налоксон 8 мг каждые 6 часов улучшает переносимость энтерального питания, улучшает моторику и снижает риск аспирационной пневмонии в отделении интенсивной терапии. (12626983) Это всего лишь одно исследование, но оно несколько уникально тем, что препарат был проверен у критически больных пациентов, а также улучшил конечную точку, ориентированную на пациента.

(метилналтрексон в настоящее время не подтвержден доказательствами)

• Метилналтрексон - это антагонист опиоидов, который действует периферически, но не проникает через гематоэнцефалический барьер. Как таковой, он может нейтрализовать действие опиоидов на кишечник, не вызывая усиление боли.
• К недостаткам метилналтрексона относятся высокая стоимость и отсутствие доказательной базы у пациентов в критическом состоянии.
• 📊 Доказательная база: метилналтрексон оказался неэффективным в ходе двойного слепого исследования MOTION, в ходе которого оценивалось, может ли он улучшить состояние при запорах у пациентов в критическом состоянии. Некоторые тенденции, по-видимому, действительно указывают на усиление перистальтики кишечника в контрольной группе. Смертность была выше в группе, принимавшей метилналтрексон. (32016532)

Профилактика

• Раннее питание: Раннее начало энтерального питания и избегание длительных перерывов в питании могут снизить риск илеуса.
• Агрессивная мобилизация.
• Сбалансированный контроль боли, и отказ от чрезмерного количества опиоидов.
• Оптимизация жидкостного баланса и электролитов.

Подводные камни

• Не думайте, что назогастральный зонд должен быть у каждого пациента с динамической непроходимостью. Если возможно, то предпочтительнее избегать назагастрального зонда.
• Избегайте длительного питания в течение длительных периодов времени без необходимости, так как это может способствовать развитию илеуса.

https://emcrit.org/ibcc/ileus/