Гены резистентности, пневмония и открытые вопросы
Пациент М. 90 лет, поступил в клинику в связи со слабостью. Накануне, 28.02 падение дома из-за слабости (со слов), без потери сознания. В январе этого года также был эпизод падения дома, никуда не обращался. В анамнезе:
Гипертоническая болезнь. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, БЦА, арт. н/к (стенозы 30-40%). Дислипидемия. Эктазия восходящей аорты. Нарушения ритма и проводимости АВ блокада Іст. Пароксизмальная НЖТ. Миопия высокой стелени. Киста левой почки. ХБП 3б. СКФ 44 мл/мин. Нарушение пуринового обмена. Протезирование левого тазобедренного сустава в 2013.
01.03. При поступлении. Сознание ясное, ШКГ 15б. Лицо симметрично, гипомимия, фонация и глотания не нарушены, проба трех глотков отрицательная. Гипофония. Объем движений верхних и нижних конечностей в полном объеме, безболезнны. Сухожильные и периостальные рефлексы с с рук D<S, с ног торпидные. Сила диффузно снижена. Тонус повышен по пластическому типу. Патологические рефлексы отсутствуют.
Выполнено КТ - пневмофиброз. Аортокальциноз.
МРТ ГМ - очаги ишемии в бассейне левой СМА подострая стадия.
Установлен Дз: Ишемический ОНМК неизвестной давности, подострой стадии по МРТ. Синдром паркинсона.
Через 2 дня 03.03. пациент поступает в ОРИТ в связи с дыхательной недостаточностью. ШКГ 14 баллов, пациент ориентирован, сонлив, реагирует на громкое обращение, команды выполняет. Менингиальной симптоматики и очаговой неврологической симптоматики нет. Отмечает нарушение глотания, кашель при питье жидкостей.
Спонтанное дыхание с частотой 25 раз - SpO2 - 80 - 78 % на атмосферном воздухе. Старт HFNC 50/70%, при этом индекс P/F - 80. Переведен на ИВЛ. Взяты Бак.посевы + пневмонический скрининг + бакрезиста.
Старт Пип/таз, т.к. пациент 2 дня в клинике. Анамнеза использования антибиотиков и госпитализаций в последние 90 дней не было.
КТ в ОРИТ - полисегментарная инфильтрация нижних долей обоих легких и S2 верхней доли.
Прон-позиция на 12ч. На утро FiO2 50%, P/F 202. Септический шок с пиковым норадреналином 0.65 мкг/кг/мин.
Через сутки получены результаты: Микроплазма, хламидия, легионелла, пневмококк - отрицательны. ОРВИ скрининг- отрицательны.
Бакрезиста - mecA (Пенициллин-связывающий белок, устойчивость к метициллину, оксациллину, цефалоспоринам), tem (простые B-лактамазы/пенициллиназы, устойчивость к пенициллинам, цефалоспаринам)
По результатам анализа на гены резистентности дабавлен линезолид.
Пациент получает пип/таз + линезолид и мы имеем следующую лабораторную динамику:
07.03 на 5 день ИВЛ пациент был экстубирован.
09.03 на 7 день перевод из ОРИТ. Выписан домой еще через 10 дней.
Бак. посевы повторялись 2 раза, не было получено роста ни из одного локуса (кровь, БАЛ, моча).
Можем ли мы назначать/корректировать антибактериальную терапию имея на руках только гены резистентности?!
Рекомендации пока не содержат указаний, что делать при наличии только генов резистентности.
- наличие гена резистентности НЕ равно его экспрессия.
- анализ на гены резистентности может улавливать ДНК разрушенных бактерий, не являющихся возбудителями инфекции
- гены резистентности не единственный механизм устойчивости. Например, есть эффлюэнтные насосы, изменение поринового белка, синтез антибиотик-инактивирующих ферментов. Т.е. анализ на гены не показывает другие механизмы резистентности.
Но есть один, значительный, плюс при использовании бакрезиста - это быстрота выполнения анализа. В течении суток вы получаете результат. А антибиотикограмму вы получите еще через 2-3 дня.
Этот метод стоит использовать, когда состояние пациента критическое или прогрессивно ухудшается. Вы можете быстро скорректировать антибиотикотерапию, а через пару дней получить культуру или не получить, как в нашем случае.
Наблюдается одна регионарная особенность. Пациенты приезжающие из дома, без анамнеза госпитализаций и приема антибиотиков, уже имеют MDR возбудителей. На старте мы сразу видели CRAB и Kl.pneumonia CR. А к примеру, в Норвегии все еще широко и успешно применяется пенициллин. Есть у них национальная система мониторинга резистентности.
С чем это связано? Началось ли это с ковида, когда в поликлиниках всем выдавали левофлоксацин? Или это связано с использованием полимиксина в сельском хозяйстве?
Более ранняя публикация о b-лактамазах.