Синдром токсического шока, ассоциированный с татуировкой
Синдром токсического шока (СТШ) — редкое, но жизнеугрожающее состояние, характеризующееся остро возникающей высокой лихорадкой и полиорганной дисфункцией, включающее кожную сыпь, рвоту, диарею, нарушение сознания и циркуляторную недостаточность. Заболевание чаще всего вызывается токсином TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1), продуцируемым Staphylococcus aureus . Диагноз СТШ должен основываться на стандартизированных клинических критериях, а не на лабораторном подтверждении присутствия экзотоксина, что позволяет поставить диагноз быстро и своевременно начать терапию.
Ранее СТШ ассоциировался с менструальным циклом (в связи с использованием тампонов высокой впитываемости), однако сегодня большинство случаев — неменструального происхождения: послеоперационные инфекции, послеродовые осложнения, ожоги, инфекции кожи и мягких тканей. Эти случаи затрагивают всё более широкий демографический спектр, включая детей и пожилых, без гендерной предрасположенности.
Известны случаи СТШ, связанные с татуировками, обычно развивающиеся в течение двух недель после процедуры при несоблюдении гигиенических норм и использовании загрязнённых чернил. Такие случаи могут возникать у здоровых лиц без фоновых факторов риска. Однако в литературе крайне мало данных о диагностических трудностях и клиническом значении выделения коагулазонегативных стафилококков (CoNS) при СТШ, связанном с татуировкой, особенно в случаях, когда признаки контаминации отсутствуют, а у пациента имеются сопутствующие заболевания, такие как алкогольный гепатит.
В настоящей публикации описан случай молодого японца, у которого через неделю после нанесения татуировки развилась клиническая картина, соответствующая СТШ. Этот случай демонстрирует, что такая косметическая процедура как татуировка может спровоцировать СТШ даже у лиц без явного иммунодефицита, хотя наличие сопутствующих состояний (например, алкогольного гепатита у нашего пациента) может повышать восприимчивость к данному тяжёлому заболеванию.
Мужчина 29 лет с анамнезом алкогольного гепатита был доставлен в Университетскую клинику Окаямы весной 2025 г. с жалобами на трёхдневную лихорадку, озноб, рвоту и диарею. За неделю до госпитализации он сделал татуировку на правом плече и верхней части руки в Осаке — это была его двенадцатая татуировка от одного и того же мастера. Накануне перед госпитализацией он обратился в амбулаторную клинику, где ему поставили диагноз «острый энтероколит».
При поступлении пациент выглядел бледным, обеспокоенным, отмечался выраженный озноб. Объективные показатели:
Шкала комы Глазго (GCS): 15 (E4V5M6)
Лёгкая эритематозная сыпь в шейной области.
Не гнойные выделения из места нанесения татуировки (Рис. A)
Признаков некротизирующего фасциита на правой верхней конечности не выявлено.
pH: 7,263, BE: –14,0 ммоль/л, Лактат: 5,9 ммоль/л → тяжёлый метаболический ацидоз.
Признаки полиорганной недостаточности (см. Таблицу 1)
КТ без контраста (грудная клетка–таз): Умеренное расширение и отёк тонкой и толстой кишки → признаки энтероколита.
Пациент был госпитализирован с диагнозом септический шок. Немедленно начата инфузионная терапия и эмпирическая антибиотикотерапия: меропенем + ванкомицин.
После поступления в ОРИТ пациент оставался в шоке, несмотря на инфузионную терапию, поэтому был интубирован и переведён на ИВЛ.
В связи с анурией и стойким метаболическим ацидозом начата непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT):
Скорость кровотока: 100 мл/мин
Для коррекции коагулопатии введено 6 единиц свежезамороженной плазмы, что привело к нормализации МНО с 1,72 до 1,19 уже на следующий день.
Ферменты печени (АСТ/АЛТ) снизились со 109/118 до 89/93 Ед/мл к следующему дню. Билирубин достиг максимума (4,48 мг/дл) на 2-е сутки, затем начал снижаться.
В одном из двух комплектов посевов крови выделен Staphylococcus capitis (только в аэробной флаконе, через 19,7 ч инкубации).
Поскольку рост был в одном флаконе, это расценено как контаминация, однако патогенная роль не исключена полностью.
В лаборатории больницы изолят был протестирован на наличие гена TSST-1 и активность лейкоцидина Пантона–Валентина — оба отрицательны.
Посев с кожи из области татуировки — стерильный.
На 5-е сутки отмечена характерная десквамация на пальцах кистей (Рис. B).
На основании типичной клинической картины, динамики и исключения других инфекционных причин поставлен диагноз СТШ.
Для подавления продукции токсинов добавлен внутривенный клиндамицин.
На 7-е сутки пациент успешно экстубирован.
На 9-е сутки антибиотикотерапия изменена на цефтриаксон + даптомицин для сохранения широкого покрытия и снижения нефротоксичности ванкомицина на фоне сохраняющейся почечной дисфункции.
После 10-дневного курса антибиотиков пациент переведён из ОРИТ на 12-е сутки (Рисунок 1).
Последний сеанс гемодиализа — на 13-е сутки; далее функция почек восстановилась.
На 17-е сутки переведён в другую больницу для реабилитации.
Выписан на 23-е сутки с нормализованным креатинином (1,03 мг/дл).
После выписки сообщил, что полностью вернулся к обычной жизни и больше никогда не будет делать татуировки.
Этот случай подчёркивает два важных клинических аспекта:
- СТШ может развиться после татуировки даже при отсутствии явных нарушений асептики.
- Диагноз СТШ может быть установлен клинически, даже если возбудитель не выделен микробиологически.
СТШ и некротизирующий фасциит — самые тяжёлые, хотя и крайне редкие, осложнения татуировки. Большинство описанных случаев связаны с нарушениями асептики или использованием нестерильных чернил.
В нашем случае пациент ранее неоднократно делал татуировки у того же мастера без осложнений.
В Японии отсутствует система лицензирования тату-салонов, и нельзя исключить, что во время последней процедуры произошёл сбой в соблюдении гигиенических норм. Однако документация, проверка условий работы салона и анализ стерильности чернил не проводились.
Кроме того, алкогольный гепатит мог повысить восприимчивость пациента к инфекции. Таким образом, даже при «успешно» проведённой процедуре татуировки у пациентов с сопутствующими заболеваниями сохраняется риск развития тяжёлых инфекций, включая СТШ.
Врачам следует подозревать СТШ у пациентов с шоком и полиорганной дисфункцией в течение 1–2 недель после татуировки — независимо от профессионализма мастера или видимой стерильности процедуры.
Татуировка может стать входными воротами для различных патогенов:
- Быстрорастущие микобактерии (M. chelonae, M. abscessus) — особенно при использовании загрязнённых чернил, даже из запечатанных флаконов.
Инфекции нетуберкулёзными микобактериями требуют длительной комбинированной терапии, что подчёркивает важность контроля качества чернил и соблюдения асептики.
Согласно критериям Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2011), диагноз СТШ ставится при наличии:
- Лихорадки ≥ 38,9 °C
- Диффузной сыпи с последующей десквамацией
- Гипотензии
- Поражения ≥ 3 органов/систем
- Исключения других причин
Выделение возбудителя не требуется для подтверждения диагноза — как в нашем случае.
Выделение S. capitis (коагулазонегативного стафилококка) в одном флаконе посева крови, скорее всего, является контаминацией. CoNS обычно обладают низкой вирулентностью, но в литературе описаны редкие случаи СТШ, вызванные CoNS. Некоторые штаммы могут нести суперантиген вызывать TSS-подобный цитокиновый шторм через несуперантигенные механизмы. В нашем случае TSST-1 и PVL отсутствовали, но временная связь с клиникой не позволяет полностью исключить возможную роль этого микроорганизма.
При подозрении на СТШ рекомендуется эмпирическая терапия, охватывающая:
В случае септического шока японские рекомендации 2024 г. советуют начинать с широкого β-лактама (меропенем или пиперациллин/тазобактам) + ванкомицин, с последующей деэскалацией после получения данных посевов — как и было сделано в данном случае.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) остаётся спорным:
Один Мета-анализ показал снижение летальности при стрептококковом СТШ на фоне клиндамицина + ВВИГ.
Однако крупное многоцентровое исследование при некротизирующем фасциите с шоком не выявило преимущества ВВИГ даже при S. aureus или S. Pyogenes.
В данном случае ВВИГ не применялся из-за неопределённости в эффективности.
Возбудитель не идентифицирован.
S. capitis расценен как контаминант.
Не удалось проверить условия нанесения татуировки и стерильность чернил
Наконец, поскольку это случай с одним пациентом, полученные данные не подлежат обобщению, а причинно-следственные связи остаются ограниченными.
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-025-00993-2