Сода и респираторный ацидоз
Вы, вероятно, слышали, что бикарбонат должен превратиться в CO2, чтобы повысить pH.
Или такое: «Не давайте бикарбонат, если вы не можете увеличить вентиляцию».
Но сколько CO2 содержится в ампуле бикарбоната натрия?
Бикарбонат натрия повышает pH, связывая ионы H+ и превращаясь в CO2 и воду.
Для моих резидентов-ботаников 🧪 я напишу формулу:
HCO3 (водн.) + H+ (водн.) --> CO2 (g) + H2O (л)
Как и при добавлении таблеток алка-зельцера в воду, мы высвобождаем CO2 и повышаем pH!
Основным ингредиентом Aлка - зельтцер является гидрокарбонат натрия!
Но сколько CO2 мы получаем из ампулы соды?
Итак, если предположить, что реакция прошла до конца*, мы получаем 0,05 моль CO2.
(* подробнее об этом предположении позже)
1 моль CO2 занимает 22,4 л при STP (стандартной температуре и давлении). Используя закон идеального газа, мы вычисляем, что при 37 C он составляет 23,3 л.
Это означает, что ампула соды имеет
0,05 моль * 23,3 л/моль = 1,16 л CO2!
Это больше, чем я ожидал, и это сильно МНОГО. В состоянии покоя человек выдыхает 200 мл CO2/мин!
Это настолько много, что мы можем фактически наблюдать увеличение концентрации CO2 в конце выдоха после введения ампулы бикарбоната.
Вот эксперимент, проведенный на анестезированных собаках: ETCO2 увеличился примерно на 25%.
Если люди похожи на собак (выделение CO2 увеличивается на 25%), то мы бы увеличили его с 200 мл/мин до 250 мл/мин. Таким образом:
Это значит, что для того, чтобы избавиться от лишнего CO2, произведенного одной ампулой соды, потребуется 23 минуты!
Надо отметить, что выделение CO2 при капельном введении бикарбоната незначительно:
Инфузия с бикарбонатом натрия — это 3 ампулы бикарбоната натрия на 1 л Глюкозы 5%, обычная скорость 100–150 мл/час.
150 мЭкв/л * 125 мл/час = 18 мЭкв/час
Эта инфузия производит всего лишь несколько дополнительных миллилитров CO2 в минуту!
Еще один момент по поводу соды.
Вы могли видеть, как у некоторых пациентов повышается SpO2 после болюса соды. Это правда... но это не означает хорошо!
Я объясню: вспомним нашу старую знакомую кривую диссоциации оксигемоглобина:
Представьте себе человека с тяжелым ацидозом (pH=6.8) и умеренной гипоксией (PaO2=60); его SpO2 ужасен (65 %) .
Если мы дадим ампулу бикарбоната, то при том же PaO2 SpO2 будет выглядеть лучше - 90 %.
…но все, что мы сделали, это вернули O2 гемоглобину! На самом деле мы не улучшили доставку O2!
Помните, что хотя сода может временно улучшить состояние, она не решает проблему!
Как сказал мой друг: «Пищевая сода — это Spanx в отделении интенсивной терапии».
(Прим.: Spanx - корректирующее нижнее белье.)
Суть 🔑 этой публикации не в том, чтобы «не использовать соду», а в том, что одной ампуле соды надо длительное время для введения!
Повторные и частые инфузии соды, особенно у людей с максимальной минутной вентиляцией легких, вряд ли окажутся эффективными.
https://x.com/nickmmark/status/1657765663509999628?s=46
Продолжаем чтение, на эту же тему высказался и Emcrit.
…Какова роль бикарбоната в/в для достижения целевых значений рН?
Бикарбонат в/в можно использовать в качестве вспомогательного средства при пермиссивной гиперкапнии. Короче говоря, при лечении пациента с рефрактерной гиперкапнией и респираторным ацидозом самым простым и безопасным способом улучшения рН может быть медленное введение 1-2 ампул (50-100 мэкв) бикарбоната натрия (увеличение дыхательного объема и частоты дыхания, увеличивает риск баротравмы).
Классическое исследование ARDSnet о вентиляции легких с низким дыхательным объемом включало внутривенное введение бикарбоната, если это было необходимо для поддержания целевого рН (см. протокол выше). В разделе, посвященном обсуждению этого исследования, предполагается, что использование бикарбоната внутривенно было одной из возможных причин того, что их исследование было более успешным, чем предыдущие исследования по протективной вентиляции легких.
У пациентов с ОРДС, страдающих гиперкапнией, часто развивается метаболический алкалоз (например, уровень бикарбоната в крови достигает 30-35 ммоль/л), даже без применения экзогенного бикарбоната. Это происходит по двум причинам. Во-первых, таким пациентам часто назначают диуретики, что приводит к развитию contraction alkalosis ( Прим.: Это явление возникает, когда организм теряет большое количество богатой натрием жидкости с низким содержанием бикарбоната. В результате чистая концентрация бикарбоната увеличивается.).
Во-вторых, при гиперкапнии почки пациента естественным образом удерживают бикарбонат в целях повышения рН. Этот процесс адаптации к гиперкапнии обычно занимает несколько дней. Введение экзогенного бикарбоната может способствовать ускорению этой физиологической адаптации.
Одним из дополнительных преимуществ бикарбоната является то, что он редуцирует респираторный драйв. Это может может обеспечить больший комфорт пациенту на аппарате ИВЛ.
На приведенном выше графике показан минимальный уровень бикарбоната, который необходим для любого конкретного уровня pCO2, чтобы поддерживать рН выше 7,20 (на основе уравнения Хендерсона-Хассельбаха). Он показывает, что если мы повысим уровень бикарбоната до 30-35 мМ, то мы можем позволить pCO2 подняться довольно высоко (на 80-90 мм). Таким образом, мы можем помочь пациентам с тяжелой гиперкапнией, используя лишь умеренный метаболический алкалоз (уровень бикарбоната в сыворотке крови в норме составляет 22-28 мэкв/л, поэтому 35 мэкв/л - это лишь незначительное повышение в абсолютном смысле).
Часто возникает опасение, что введение бикарбоната приведет к увеличению pCO2. Бикарбонат действительно вызывает кратковременное повышение pCO2, но со временем этот эффект проходит (со снижением до прежних равновесных значений pCO2). По сути, дополнительная нагрузка pCO2 увеличивает градиент выведения pCO2 из организма, тем самым увеличивая выведение pCO2 до тех пор, пока уровень pCO2 не снизится до исходного уровня.
Не следует использовать болюсы бикарбоната, чтобы избежать резкого повышения уровня CO2.