Интервью с Ниной, акушеркой из Тулузы
Нина закончила московский ВУЗ и решила переехать во Францию, там она прошла длинный путь подтверждения диплома и, по итогу, проучилась 6 лет на акушерку (по-французски sage-femme).
В 2019 году Нина записалась на первый курс медицинского университета Монпелье. Во Франции обучение на медицинских специальностях начинается с общего первого курса, который проходят будущие врачи, акушерки, фармацевты, стоматологи и кинезиотерапевты. На него ежегодно принимают около 3000 студентов, но дальше удаётся пройти далеко не всем: число мест на второй курс строго ограничено квотами (numerus clausus), и распределяется по каждой специальности отдельно.
Раньше этот конкурс можно было попытать дважды, но теперь — только один раз. Из-за такой жёсткой конкуренции атмосфера на первом курсе невероятно напряжённая: студенты живут в постоянном стрессе, без выходных и отдыха, целиком сосредоточившись на подготовке и рейтинге, который определяет их будущее.
Нина пыталась пройти конкурс дважды. В первый раз не удалось, а во второй не хватило всего 60 мест, чтобы попасть на направление «медицина». Однако её высокий рейтинг позволил пройти на программу подготовки акушерок. Это не отдельный факультет, а та же медицинская школа, просто с другой специализацией. Например, на втором и третьем курсе половина предметов общие с врачами и по ним сдавались абсолютно одинаковые экзамены.
Что касается российского диплома врача — он учитывается, но подтверждается здесь иначе. Раньше единственным способом было поступить на первый курс и по результатам конкурса попасть в квоту для врачей: тогда зачисляли сразу на шестой курс. Сегодня система изменилась: появились внутренние экзамены, которые позволяют попасть, например, сразу на четвёртый курс, не начиная с первого. Есть и отдельный экзамен для иностранных врачей.О вариантах подтверждения диплома Нина рассказывает на своём канале.
1. Расскажи, как получилось, что ты уехала во Францию, в страну, где достаточно трудно подтверждать диплом врача? Как долго ты изучала язык до нужного уровня?
— Я уехала во Францию по семейным обстоятельствам. Французский язык продолжаю изучать до сих пор. Сейчас, чтобы учиться в ВУЗе, требуют почти везде С1, я поступала с B2. Ещё до переезда я занималась языком около девяти месяцев каждый день по 4–6 часов: использовала любую возможность практиковаться — слушала подкасты по дороге на работу, повторяла слова в очередях, общалась с носителями через приложения для языкового тренинга и старалась как можно больше говорить на французском.
2. Историю твоей учебы подробно рассказывает твой ТГ канал «Окно в Прованс». Например: «Кейс про выпадение пуповины» и о распорядке дня «C’est parti». В этом интервью хотелось бы сконцентрироваться на родовспоможении. Расскажи, как устроена система во Франции? Когда женщины встают на учет? Дают ли пораньше больничный беременным? Много ли не состоящих на учете у гинеколога, тех, которые внезапно приезжают рожать?
— Много вопросов в одном вопросе :)
Такого понятия, как «встать на учёт», во Франции, пожалуй, нет. Вместо этого существует правило, что беременность должна быть задекларирована в системе медицинского страхования до 15-й акушерской недели.
3. А что будет, если не задекларировать беременность в указанный срок?
— Не будет страховых выплат, декретного отпуска и т.д. Больничный для беременной могут оформить в любое время, если есть необходимость.
4. Есть такое понятие как легкий труд?
— Легкий труд есть. Например, не ставят ночные смены, или если это медсестра в радиологии, ее переведут в какое-то другое отделение. Или, скажем, если женщина работает в лабе с какими-то химикатами, ее должны перевести на пост, где она не будет с ними контактировать.
Женщины, которые не наблюдались во время беременности и приезжают рожать без предварительного сопровождения, встречаются, конечно, но это бывает достаточно редко.
5. Расскажи про госпитализацию на роды? На каком сроке госпитализируют? Можно ли приехать по скорой на роды или чаще на такси приезжают?
— Плановой госпитализации на роды обычно не проводится, за исключением случаев, когда срок беременности достигает 41 недели + 5 дней.
В большинстве случаев женщины приезжают в роддом самостоятельно. Иногда их доставляют на скорой помощи или даже пожарные — они также выезжают на такие вызовы.
6. И сразу спрошу, сколько составляет “декретный” отпуск (если он вообще есть)?
— Декретный отпуск зависит от количества детей. Если это первый или второй ребёнок, отпуск начинается за 6 недель до предполагаемой даты родов и длится 10 недель после родов. По желанию можно перенести 2 недели из дородового периода на послеродовой — тогда отпуск составит 4 недели до и 12 недель после родов. Если женщина ждёт третьего ребёнка, декрет длится 8 недель до и 18 недель после родов. При многоплодной беременности отпуск предоставляется на более длительный срок.
Отцовский отпуск составляет 28 дней. Его можно взять целиком сразу или разделить на несколько частей.
7. Т.е. отпуск может взять сначала мать, а потом отец?
— Можно и так, обычно отец берет параллельно с матерью, чтобы вместе быть в первый месяц жизни ребенка.
8. Такой маленький отпуск, 16 недель — это 4 месяца. Что делают, когда ребенку 4 месяца, как выходят на работу?
— Либо ясли, либо няня. Конечно, существует очередь и в ясли и к няне. Обычно все сильно заранее к этому вопросу готовятся. Если, например, знают, что ясель сразу не будет, то берут дополнительный отпуск — есть родительский отпуск. Тут тоже можно сидеть до трех лет, но он оплачивается очень плохо (не скажу по процентам от зарплаты), его мало кто берет.
9. Доула. Что за человек, часто ли сопровождает роды? В РФ, например, доулу можно взять с собой на роды за дополнительную плату.
— Они здесь существуют, но больше к ним обращаются для сопровождения беременности.
В родблоке у женщины может быть только один сопровождающий, это обычно отец ребенка.
10. Нет такого, как в фильмах показывают: отец, доула, свекровь и фотограф сопровождают роды?)
11. Вопрос об оплате. Кто оплачивает обращение в клинику, роды, операцию? Страховая медицина? Что делать, если нет страховки?
— Если это обычная больница — то все оплачивает обязательная медицинская страховка.
ОМС бесплатна для всех. Дополнительную страховку может оплачивать работодатель или сам человек. Я плачу сама, у меня почти самый минимум (но его хватает), я плачу около 35 евро в месяц.
Если это частная клиника — обязательная медицинская страховка + дополнительная страховка + что-то доплачивают пациенты. С ситуациями, когда нет страховки, я не сталкивалась.
12. Сколько родов в год в твоем роддоме? Гинекологию оперируете? Что делаете с placenta accreta, сами оперируете или переводите куда-то?
— Около 3000 в год. Гинекологию оперируют хирурги (прим.: гинекологи-хирурги). Обычно в больницах есть гинекологи, которые больше акушеры, а есть те, которые больше хирурги-гинекологи. А есть еще медицинские гинекологи — они не оперируют, они часто во всяких отделениях репродуктивной медицины работают. Placenta accreta в клинике, в которой я работаю, пока не встречала.
13. Я знаю, есть несколько уровней роддомов, как в России, расскажи, в чем отличие? Какие отделения есть в роддоме?
— Есть три уровня, как в России. Отличия по педиатрии. В первом типе просто дежурный педиатр, во втором типе есть отделение неонатологии, в третьем типе есть неонатальная реанимация. Отделения в роддоме: родблок, послеродовой + патология беременности (если это роддом второго или третьего типа, и не во всех второго типа есть отдельное отделение патологии).
14. Читал у тебя на канале, что есть койки для длительно лежащих пациенток, прям месяцами. Кто там лежит, какие показания?
Лежат по разным акушерским показаниям: преждевременное излитие околоплодных вод, риск родов до 37 недели, холестазы, преэклампсии.
15. Как устроена работа врачей и акушерок в течение суток? Суточные дежурства или по 8ч? Сколько смен? Сколько людей в смене? Читал, что суточных сотрудников у вас бесплатно кормит клиника?
— Врачи работают днём и плюс несколько раз в месяц дежурят по 24 часа.
Акушерки дежурят по 12 часов. В месяц обычно 12-13 таких смен. В клинике, где я работаю, 6 родзалов + 3 бокса индукции родов / консультаций. На смене обычно 3 акушерки, 1 гинеколог и 1 анестезиолог.
16. Очень интересно, один анестезиолог — как-то мало. Он и на операции, и на кесарево, и на ушивания? А если женщина под реанимацию, например, эклампсия, HELLP, есть же акушерская реанимация, там, наверное, тоже есть реаниматологи?
— У анестезиолога часто бывает интерн, который самостоятельно ходит ставить эпидуралки, если это не прям совсем первый месяц интернатуры. Акушерской отдельно реанимации нет, есть отделение «интенсивной терапии», наверно, так можно перевести, если что-то серьезное, то туда отправляют, но там все вперемешку, не только акушерские.
17. Кесарево сечение (КС). Есть ли план снижения КС (борются ли за роды)? Процент КС в твоей клинике? Расскажи про классификацию срочности КС?
— Конечно, если есть возможность обойтись без кесарева сечения, его стараются не делать.
Экстренные здесь делятся на три категории по цветным кодам:
Зелёный код — от принятия решения до рождения ребёнка около 2 часов.
Оранжевый код — примерно 30 минут.
18. Как обстоят дела с соблюдением клинических рекомендаций? Например, в России на данный момент необходимо строго соблюдать их, хоть там и написано «рекомендуется», а на практике истолковывается как «требование».
— Все работают по клиническим рекомендациям. Протоколы есть национальные. А уже их адаптирует каждая больница под себя.
Но врачи старшего пенсионного возраста иногда могут сказать какие-то штуки типа «мы так привыкли».
Ну например, эпизиотомия давно и везде не рекомендовано, только редкие случаи когда без этого не обойтись. А какой-нибудь пожилой гинеколог будет делать всем, потому что привык и ему так удобно.
А еще тут ВСЕ читают:) Меня поразило, когда медсестры сидели и обсуждали новые рекомендации какие-то, которые они прочитали в меджурнале.
19. Беременным многие лекарства противопоказаны, даже те, что прописаны в рекомендациях. Например, дексаметазон есть в рекомендациях, а в инструкции беременность — противопоказание. Или ибупрофен, весь мир пользуется у беременных, но в инструкции написано «противопоказано». В России пишут протокол ВК (врачебной комиссии) на использование этих препаратов. Как у вас выходят из этой ситуации?
— Ибупрофен не применяется у беременных, возможно до 24 недели (но не рекомендовано), после 24 недели противопоказан.
20. Насколько знаю, например, в Германии и UK используют ибупрофен. Приведи пример, каким НПВС обезболиваете обычно послеоперационных женщин?
— Ибупрофен/кетопрофен можно после операции. А вот обезболить роды нет. В родах так: первая линия — парацетамол, вторая линия — парацетамол с кодеином и трамадол, третья линия — морфин. По препаратам все пользуются сайтом-базой данных CRAT https://www.lecrat.fr/ там собраны все данные, тератогенный препарат или нет.
21. Домашние роды. Возможно ли родить дома по желанию? Есть ли при этом какое-то медицинское сопровождение?
— Возможно, если беременность физиологическая. Есть акушерки, которые сопровождают такие роды, но для этого надо платить какую-то очень дорогую страховку, поэтому таких акушерок мало. Ну и есть те, кто случайно дома рожает, когда не успевает доехать до роддома.
22. В клинике есть такие услуги как роды в воде?
— Там, где я работаю, нет, но вообще в некоторых роддомах такое практикуется, но мало где. Я ни разу не видела.
23. Часто используете эпидуральную анальгезию родов? Знаешь подробности, какой анестетик, добавляют ли опиаты? Ходят у вас беременные под эпидуральной аналгезией или лежат? Кто смотрит за женщиной после эпидуральной анальгезии и где?
— Процентов 80% родов с эпидуральной анестезией. Подробности не знаю, опиаты добавляют (sufentanil).
В основном лежат, но сейчас во многих роддомах появляется эпидуралка, с которой ходят.
После эпидуральной анестезии через полчаса после постановки возвращается анестезиолог и оценивает уровень, а так за женщиной смотрит акушерка.
24. Используют ли такую штуку как пациент-контролируемая аналгезия опиатами, например, ремифентанилом в родах? Когда пациент нажимает кнопку и получает дозу опиата?
— Опиаты в такой форме не слышала, чтоб использовали. Эпидуральный анестетик только так и используют. Вешают помпу, которая каждый час вводит определенную дозу + пациентка каждые 10 минут может делать болюс кнопкой.
25. Закисью азота в родах пользуетесь? Кто применяет ее, акушеры или анестезиологи?
— О да! Это иногда очень выручает, когда женщине очень больно, а анестезиолог занят для постановки эпидуралки. :)
Акушерки сами используют закись.
В первом периоде родов обычно, когда уже дыханием не справляется. Дышат закисью во время схватки.
Во втором периоде не видела. Иногда могут применять у тех, кто быстро рожает, кто приезжает на полном раскрытии, но у меня таких не было. Я, будучи студенткой, видела раза два-три максимум применение закиси азота.
26. Анестезиологи у вас отдельные, акушерские? Или это общее отделение анестезиологии и у них ротация на роддом?
— Обычно акушерско-гинекологические. Но вообще точно не знаю, это их свой мир :)🌍
28. В каких случаях пользуетесь карбетоцином? В профилактике или при кровотечении?
— Для профилактики кровотечения абсолютно всем вводят 5UI окситоцина в/в болюсом.
Если кровотечение — 10UI окситоцина медленно.
Через 30 минут вторая линия — наладор (sulprostone, prostaglandin E2). Через еще 30 минут — баллон, если и это неэффективно — то либо эмболизация, либо лигатура. Если не помогает — удаление матки.
Мне кажется, что я видела один раз карбетоцин в одной больнице в каком-то протоколе по послеродовому кровотечению после кесарева, а так нет, во всех протоколах окситоцин и наладор.
Схема отсюда SFAR.ORG 29. Как долго вы наблюдаете женщину в родблоке после неосложненных и осложненных родов?
— После неосложненных минимум 2 часа, после осложненных — зависит от ситуации.
30. Кто проводит трансфузию в родблоке? В отделении?
— Назначает анестезиолог, проводит или анестезиологическая медсестра или акушерка. В отделении — акушерка. Совмещает кровь медсестра или акушерка.
Перед переливанием обязательно проводят тест RAI (Recherche d’Agglutinines Irrégulières) — это анализ на наличие нерегулярных антител, которые могут вызвать опасные реакции при переливании или во время беременности. Его делают всем пациентам с риском даже минимального кровотечения (например, перед операцией или всем беременным), независимо от резус-фактора и истории трансфузий. Беременным этот тест делают в первом триместе, на 6 месяцев беременности и в момент поступления в роддом.
Срок действия RAI — 72 часа, поэтому если вмешательство откладывается, анализ повторяют каждые три дня.
32. Ты же еще занимаешься наблюдением за женщиной после выписки. Как это устроено? У тебя есть участок, тебе поступает информация, что такая-то женщина родила и выписывается домой, и ты к ней приходишь по определенному графику?
— Когда ты работаешь в частной практике, у тебя есть пациентки, беременность которых ты ведешь. Когда они рожают — они тебе пишут/звонят на рабочий номер, и ты с ними договариваешься, когда придешь. До 12 дней после родов медицинская страховка оплачивает полностью визиты пациентам.
Первые два осмотра матери и ребенка стоят 52,8 евро (если я их смотрю в кабинете) + 10 евро (если прихожу домой), плюс иногда еще оплачивают километры передвижения (например, сейчас я замещаю коллегу в горах, и тут каждый километр туда-обратно от кабинета до дома оплачивается 0,91 евро).
Третий и далее осмотры стоят 38,4 евро. Страховая оплачивает это напрямую мне.
33. Расскажи, как организован твой день? Во сколько ты встаешь? Как долго и на чем добираешься до работы?
— Сейчас я уехала на 7 недель в горы и заменяю только на приеме в кабинете, в клинике не дежурю. В клинике я была на заменах летом, у меня с ними нет постоянного контракта, тут это называется vacataire (временный сотрудник).
Работаю обычно с 8-9 до 17-18. Зависит от того, насколько заполнена запись.
34. Есть такое понятие как контрактные роды? Это когда женщина платит деньги за индивидуальную акушерку и врача.
— Что-то подобное есть. Если роды в клинике, то обычно на роды должен прийти врач клиники, который вел беременность. Но если это ночь/выходной, то придет дежурный врач.
Есть акушерки, которые ведут беременность и приезжают на роды, там должен быть какой-то контракт между акушеркой и клиникой, я не знаю детали. Не планирую этим заниматься, поэтому не вникала, как точно все технически устроено.
35. О зарплате спрошу наводящими вопросами. Хватает ли зарплаты акушерки, чтоб жить одной? Чтоб снимать жилье, сколько стоит аренда квартиры в месяц? Сколько в среднем уходит на продукты в месяц? Чем занимаешься в свободное время?
— Зарплата очень разная. Можно зарабатывать и в районе 1800, можно и 5000 делать.
Аренда квартиры в разных городах разная, но, скажем, в районе 800-900 евро можно снять двушку. Продукты тоже очень сложно сказать, у всех разные потребности :) Я не считаю, но, наверно, евро 50 трачу в неделю на продукты, иногда чуть больше, иногда меньше.
Мне пока что зарплаты хватает, но я только начала работать по этой специальности, еще не платила налогов с новой зарплаты.
В свободное время хожу в горы, бегаю, хожу на скалодром и в кино.
36. Какое твое любимое блюдо французской кухни?
— Блюдо французской кухни — хороший вопрос :)
Люблю, как они салаты делают :)
Особенно нравится салат с горячим козьим сыром :)
37. Может быть, ты замечала какие-то национальные особенности, менталитет?! Назовем этот вопрос —особенности национальной родилки?!))
— О даа, есть некоторые заметки, например:
а) все роды партнерские, тут невозможно представить, чтобы папа не присутствовал на родах своего ребенка;
б) в послеродовом отделении папа тоже остается все три дня с мамой (кроме случаев, когда это не первый ребёнок, тогда он днем тусит с мамой в роддоме, а на ночь уходит со старшим ребенком домой);
в) тут как будто бы больше доверяют врачам, если врач/акушерка сказал, значит так и надо делать;
г) здесь для всех есть курсы подготовки к родам и родительству, которые покрываются страховкой полностью, их проводят акушерки (я тоже) — семь уроков: когда и зачем ехать в роддом, механизм родов, почему могут применяться инструменты или почему могут сделать экстренное кесарево, что происходит после родов, уход за младенцем, грудное вскармливание, как переживать схватки и как правильно тужиться. Если второй ребёнок, то обычно пациентки берут один-два урока повторить, а остальные сеансы могут потратить на какие-нибудь сеансы софрологии/гипноза/йоги (тут это модно);
д) консультация анестезиолога перед родами обязательна для всех, даже если женщина не хочет эпидуралку!
ж) есть система написания проекта родов — женщина пишет письмо команде и там описывает, что хотела бы/не хотела бы.
Иногда могут туда всякие забавные штуки написать и фотки прикрепить, как-то кто-то нам описывал историю их знакомства и фотки их собаки :)
Но в основном пишут как видят свои роды, например, «нам надо все объяснять», «мой муж боится вида крови», «постарайтесь заходить пореже» или наоборот «заходите почаще, меня это успокаивает», «нам важно, чтобы папа перерезал пуповину» и так далее.
з) тут еще модно акупунктуру делать :) есть акушерки, которые проходят дополнительное проф. образование в университете на медицинском факультете и получают сертификат, и используют в родблоке чтобы схватки стимулировать или чтобы перевернулся ребёнок когда надо, или в послеродовой для лактации ставят иголки тоже.
е) вагинальные роды близнецов всегда в оперблоке.
Это было прекрасное интервью с ароматом кофе и французского круассана.
Ссылка на мем.