Ответ: Разрыв пищевода, вызванный зондом Блэкмора
Случай представлен тут
На рентгенограмме грудной клетки выявлены признаки ятрогенного пневмоторакса, пневмомедиастинума и, возможно, пневмоперикарда (рис. B).
У пациента начались лихорадка, гипотония и гипоксия. Баллон был немедленно сдут, удален, также был установлен дренаж в плевральную полость. Пациенту стартовали антибиотики широкого спектра действия и противогрибковые препараты. Повторная ФГС показала наличие разрыва пищевода длиной около 3 см в средней и дистальной части пищевода (рис. C).
Была проведена консультация с торакальными хирургами, которые сочли, что у пациента слишком высокий риск для операции. Пациент получил еще 7 Доз эритроцитов и 2 Дозы свежезамороженной плазмы.
Повторная КТ-ангиография выявила признаки тромбоза селезеночной вены (рис. D),
но не выявила тромбоза воротной или брыжеечной вен, а также выявила расширенные перигастральные коллатерали, но без варикозного расширения вен пищевода (рис. E).
Активного кровотечения не отмечено. Под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем через перфорацию пищевода и гастроэзофагеальный переход был установлен полностью покрытый пищеводный стент большого диаметра (23 мм, 28 мм) длиной 12,5 см (рис. F).
После установки пищеводного стента при агрессивной терапии гемодинамика пациента улучшилась. Через два дня пациенту была проведена повторная ФГС для установки зодна для питания, которая показала, что кровотечение разрешилось, а варикозное расширение вен желудка было адекватно декомпрессировано (рис. G).
Через 3 недели пребывания в отделении интенсивной терапии состояние пациента стабилизировалось, и ему была проведена спленэктомия в качестве окончательного лечения варикозного расширения вен желудка.
Варикозное кровотечение остается грозным осложнением цирроза печени: варикозное расширение вен встречается у двух третей пациентов с циррозом. 6-недельная смертность от варикозного кровотечения достигает 25 %.
Стартовое лечение кровотечения варикозных вен заключается в инфузии, антибиотиках и переливании крови для поддержания уровня гемоглобина более 7 мг/дл (70г/л). Инъекция цианакрилатного клея рекомендуется в качестве первой линии согласно Baveno VI при варикозном расширении вен желудка , но рецидив кровотечения происходит в 10-20 % случаев. Для того чтобы определить, есть ли у пациента функционирующий шунт, рекомендуется проводить КТ-ангиографию. Также есть другие опции лечения такие как баллонная ретроградная трансвенозная облитерация или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Однако тампонада баллоном остается основным методом спасения пациентов с рефрактерным варикозным кровотечением. Каждый врач-гастроэнтеролог должен знать об устройстве и использовании зонда Блекмора и его возможных осложнениях.
Разрыв пищевода это одно из самых грозных осложнений при установке ЗБ. Разрыв пищевода может произойти, несмотря на правильное расположение зонда, из-за рыхлости слизистой и некроза от давления манжеты. Раннее распознавание осложнений очень важно, поскольку смертность при перфорации пищевода любой этиологии достигает 10-40 %, а перфорация от ЗБ в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Диагноз ставится с помощью комбинации рентгена, КТ и эндоскопии. Если обнаружена перфорация, лечение включает в себя строгую диету - ничего через рот, внутривенное введение антибиотиков, противогрибковых препаратов и дренирование. Исход значительно улучшается, если лечение перфорации проводится в течение первых 24 ч. Пациенты, как правило, являются кандидатами на хирургическое вмешательство с высоким риском. Эндоскопические клипсы могут закрывать небольшие (1,5 см и менее) свежие разрывы. Jung et al. успешно закрыли разрыв, вызванный Блэкмором, с помощью 10 клипс, установленных через эндоскоп, и пациент остался жив. Стентирование пищевода является наиболее распространенным методом лечения ятрогенных перфораций пищевода с частотой успеха до 88%. Tan et al. успешно закрыли разрыв, вызванный ЗБ, с помощью покрытого стента пищевода.
Другие эндоскопические варианты закрытия перфораций включают эндоскопическое ушивание, фибриновые герметики или клей, эндоскопическую вакуумную терапию, но ни один из них не был описан при разрывах, вызванных зондом Блэкмора. Мы установили эндоскопически покрытый стент большого диаметра пациенту, который не признан кандидатом на экстренную операцию. Стент помог не только заклеить и заживить дефект, но и, вероятно, сжать и тампонировать варикозное расширение вен. Таким образом, разрыв пищевода - обычно смертельное осложнение при установке ЗБ; раннее распознавание проблемы является ключевым фактором, и необходимо предпринять все попытки эндоскопического закрытия дефекта, если это возможно, поскольку хирургическое вмешательство, как показывает практика, приводит к высокой смертности.
Пациент находился в отделении интенсивной терапии около 2 недель, кровотечение больше не рецидивировало. Через 3 недели после госпитализации ему была проведена спленэктомия для лечения варикозного расширения вен желудка. Через неделю после спленэктомии мы провели ФГС и удалили пищеводный стент (рис. H).
Эзофагограмма после удаления стента не выявила признаков дефекта. Гематологическое обследование выявило у пациента мутацию JAK2, что мы посчитали вероятной причиной тромбоза селезеночной вены, вызвавшего нецирротическое варикозное расширение вен желудка. Через несколько дней пациента выписали, назначив варфарин и гидроксимочевину в связи с недавно диагностированным эссенциальным тромбоцитозом, и с тех пор у него не было эпизодов кровотечения.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)04909-0/fulltext