Антикоагуляция в ОРИТ у пациента с ФП. Разбор случая.
Давайте разберемся вместе с вышеописанной ситуацией. Пациентка имеет ФП и ей показана антикоагуляция (эликвис назначен амбулаторно, мы конечно доверяем назначению терапевта и CHA2DS2-VASc = 4). Торакоцентез это манипуляция низкого риска (хотя лично я бы дал ей средней риск)) и лучше сделать паузу эликвиса 72ч. (ведь дренирование не экстренное или 48ч в рекомендациях ФАР перед операцией).
Что делаем после дренирования. В опросе нет правильного варианта, думаю все варианты ответов имею право на существование.
Вариант 1: можно было бы продолжить эликвис, но пациент в ОРИТ, поэтому увеличивается риск кровотечения. Тут часто будут выполнять всякие инвазивные манипуляции. А также есть вероятность снижения СКФ.
Вариант 2: гепарин перфузор. Безопасно, контролируемо, но требует много усилий по забору и оценке АчТВ. Также это является терапевтической антикоагуляцией.
Вариант 3 и 4: просто в использовании, но какую дозу эноксапарина выбрать профилактическую или терапевтическую?!
Менеджмент антикоагулянтов у критических пациентов с ФП мало описан и имеет низкий уровень доказательств.
Например из рекомендаций ACC/AHA/ACCP/HRS:
«У пациентов с ФП, которые находятся в критическом состоянии из-за сепсиса, польза антикоагулянтной терапии во время критического состояния для предотвращения инсульта остается неопределенной (2b).»
И далее из той же статьи: в ретроспективном когортном исследовании 38 582 пациентов с ФП и сепсисом, поступивших в больницы США с 1 июля 2010 года по 30 июня 2013 года, 13 611 пациентов (35,3%) получили парентеральный антикоагулянт при ФП. Оценка CHA2DS2-VASc была плохим предиктором риска острого инсульта, а парентеральная антикоагуляция не снизила риск инсульта (1,3% против 1,4%; RR, 0,94 [95% CI, 0,77-1,15]) и была связана с повышенным риском клинически значимого кровотечения (8,6% против 7,2%; RR, 1,21 [95% CI, 1,10-1,32]). Риск инсульта не отличался от того, была ли у пациентов предсуществовавшая ФП и новое начало ФП.
Другой источник, большой мета-анализ: стратегия антикоагуляции при ФП в ОРИТ, содержащий 44 087 пациентов с ФП, из которых от 17,8 до 49,4% получили антикоагуляцию. Сообщаемая частота тромбоэмболических событий составила от 0 до 1,4% у пациентов с антикоагуляцией и от 0 до 1,3% у пациентов без антикоагуляции. О крупных кровотечениях сообщалось в трех исследованиях и наблюдалось у 7,2 до 8,6% пациентов с антикоагуляцией и до 7,1% пациентов без антикоагуляции.
Что интересно, в рекомендациях ФАР по периоперационному ведению пациентов с антитромбоцитарными препаратами, написано четко: «Рекомендация 18. У пациентов с высоким тромбоэмболическим риском рекомендуется введение препаратов группы гепарина-профилактических доз НМГ до возобновления НОАК [32, 33, 34].»
Таким образом, нашей пациентке возможно проводить профилактическую антикоагуляцию несмотря на ФП. Это уменьшает риски кровотечения и не влияет на риски инсульта.
Но, существует и еще один вариант - это эноксапарин в дозе 0.4мл/12ч, еще лучше 0.5мг/кг/12ч. Как мы помним доза эноксапарина 0.4 1 раз в день ничем не обоснована и она должна зависеть от веса пациента. Лично я выбрал бы этот вариант.
А если бы у нашей пациентки не было дренирования плевральной полости, то стоило бы все равно перейти с эликвиса на НМГ. Ввиду высокого риска кровотечения в ОРИТ.