Практические рекомендации по акушерской анестезии. (Американского общества анестезиологов и SOAP)

[прим.ред.: конечно в работе надо пользоваться своими клиническим рекомендациям, а это прочитать для опыта.]

Рекомендации по перианестезиологической подготовке

Анамнез и физикальное обследование

Проведите целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование перед оказанием анестезиологической помощи.
Обследование должно включать, но не ограничиваться, анамнезом здоровья матери и анестезиологическим анамнезом, релевантным акушерским анамнезом, измерением артериального давления, а также осмотром дыхательных путей, сердца и легких, в соответствии с рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA) «Практические рекомендации по преданестезиологической оценке».
Если планируется нейроаксиальная анестезия, осмотрите спину пациентки.
Выявление значимых анестезиологических или акушерских факторов риска должно стимулировать к консилиуму между акушером и анестезиологом.
Должна быть организована система коммуникации для обеспечения раннего и непрерывного контакта между акушерскими специалистами, анестезиологами и другими членами междисциплинарной команды.

Количество тромбоцитов во время родов

Решение анестезиолога о назначении или требовании подсчета тромбоцитов должно быть индивидуализировано и основано на анамнезе пациентки (например, тяжелая преэклампсия), физикальном осмотре и клинических признаках.
Рутинный подсчет тромбоцитов не требуется у здоровых рожениц.

Группа крови и скрининг

Рутинный перекрестный анализ крови не требуется для здоровых и неосложненных рожениц при вагинальных или оперативных родах.
Решение о назначении или требовании определения группы крови и скрининга или перекрестного анализа должно основываться на анамнезе матери, ожидаемых геморрагических осложнениях (например, placenta accreta у пациентки с placenta previa и предыдущей операцией на матке) и локальных приказов.

Перианестетическая регистрация частоты сердечных сокращений плода

Паттерны частоты сердечных сокращений плода должны мониторироваться квалифицированным специалистом до и после проведения нейроаксиальной аналгезии для родов.
Непрерывная электронная регистрация паттернов частоты сердечных сокращений плода не всегда необходима в каждом клиническом случае и может быть невозможной во время установки нейроаксиального катетера.

Профилактика аспирации

Прозрачные жидкости

Пероральный прием умеренных количеств прозрачных жидкостей может быть разрешен для неосложненных рожениц.
Неосложненная пациентка, подвергающаяся плановой операции, может принимать прозрачные жидкости до 2 часов перед индукцией анестезии.
Примеры прозрачных жидкостей включают, но не ограничиваются, водой, фруктовыми соками без мякоти, газированными напитками, прозрачным чаем, черным кофе и спортивными напитками.
Объем выпитой жидкости менее важен, чем наличие твердых частиц в жидкости.
Роженицы с дополнительными факторами риска аспирации (например, морбидное ожирение, сахарный диабет, трудные дыхательные пути) или пациентки с повышенным риском оперативных родов (например, плохой паттерн частоты сердечных сокращений плода) могут иметь дополнительные ограничения перорального приема, определяемые индивидуально.

Твердые продукты

Твердые продукты следует избегать у рожениц.
Пациентка, которая идет на плановую операцию (например, плановое кесарево сечение или послеродовая перевязка маточных труб), должна соблюдать период голодания для твердых продуктов от 6 до 8 часов в зависимости от типа съеденной пищи (например, содержание жира).

Антациды, антагонисты H2-рецепторов и метоклопрамид

Перед хирургическими процедурами (например, кесарево сечение или послеродовая перевязка маточных труб) рассмотрите своевременное введение не всасывающихся антацидов, антагонистов H2-рецепторов и/или метоклопрамида для профилактики аспирации.

Анестезиологическая помощь при вагинальных родах

Выбор времени для нейроаксиальной аналгезии и исход родов

Предоставьте пациенткам в раннем периоде родов (т.е. открытие шейки менее 5 см) возможность нейроаксиальной аналгезии, когда эта услуга доступна.
Предлагайте нейроаксиальную аналгезию индивидуально, независимо от открытия шейки.
Успокаивайте пациенток, тем что использование нейроаксиальной аналгезии не увеличивает частоту кесарева сечения.

Нейроаксиальная аналгезия и попытки родов после предыдущего кесарева сечения

Предлагайте нейроаксиальные техники пациенткам, идущим на вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения.
Для этих пациенток рассмотрите раннюю установку нейроаксиального катетера, который может быть использован позже для аналгезии в родах или для анестезии в случае оперативных родов.

Техники аналгезии/анестезии

Ранняя установка нейроаксиального катетера для осложненных рожениц

Рассмотрите раннюю установку нейроаксиального катетера для акушерских (например, двойня или преэклампсия) или анестезиологических показаний (например, ожидаемые трудные дыхательные пути или ожирение), чтобы снизить необходимость общей анестезии, если потребуется экстренная процедура.
В этих случаях установка нейроаксиального катетера может предшествовать началу родов или просьбе пациентки о аналгезии в родах.

Непрерывная инфузия анестетика при эпидуральной аналгезии

Непрерывная эпидуральная инфузия может использоваться для эффективной аналгезии в родах.
Если выбрана непрерывная эпидуральная инфузия местного анестетика, может быть добавлен опиоид для снижения концентрации местного анестетика, улучшения качества аналгезии и минимизации моторного блока.

Концентрации аналгетиков

Используйте разбавленные концентрации местных анестетиков с опиоидами для создания минимального моторного блока.
Одноразовые спинальные опиоиды с или без местных анестетиков
Однократная инъекция интратекального опиоида с или без местных анестетиков могут использоваться для обеспечения эффективной, хотя и ограниченной по времени, аналгезии в родах, когда ожидается спонтанные вагинальные роды.
Если продолжительность родов ожидается больше, чем аналгетический эффект выбранных спинальных препаратов, или если существует разумная вероятность оперативных родов, рассмотрите технику с применением катетера вместо однократной инъекции.
Местный анестетик может быть добавлен к спинальному опиоиду для увеличения продолжительности и улучшения качества аналгезии.

Карандашная заточка спинальных игл

Используйте карандашные спинальные иглы вместо режущих спинальных игл для минимизации риска постпункционной головной боли.

Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия

Если продолжительность родов ожидается больше, чем аналгетический эффект выбранных спинальных препаратов, или если существует разумная вероятность оперативных родов, рассмотрите технику катетера вместо однократной инъекции.
Комбинированные спинально-эпидуральные техники могут использоваться для эффективного и быстрого начала аналгезии в родах.

Пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия

Пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия (PCEA) может использоваться для обеспечения эффективного и гибкого подхода к поддержанию аналгезии в родах.
Использование PCEA может быть предпочтительнее фиксированной скорости непрерывной инфузии эпидуральной аналгезии для введения сниженных доз местных анестетиков.
PCEA может использоваться с или без фоновой инфузии.

Удаление задержанной плаценты

Анестезиологические техники

В общем, нет предпочтительной анестезиологической техники для удаления задержанной плаценты.
Если эпидуральный катетер установлен и пациентка гемодинамически стабильна, рассмотрите исследование эпидуральной анестезии.
Оцените гемодинамический статус перед применением нейроаксиальной анестезии.
Рассмотрите профилактику аспирации.
Титруйте седатики/анальгетики осторожно из-за потенциальных рисков респираторной депрессии и легочной аспирации в послеродовом периоде.
В случаях с материнским кровотечением и гемодинамической нестабильностью общая анестезия может быть предпочтительнее нейроаксиальной анестезии.

Нитроглицерин для релаксации матки

Нитроглицерин может использоваться как альтернатива тербуталину сульфату или общей эндотрахеальной анестезии с галогенированными агентами для релаксации матки во время удаления задержанной плацентарной ткани.
Начните лечение с возрастающих доз внутривенного или сублингвального (т.е. таблетка или дозированный спрей) нитроглицерина для достаточной релаксации матки.

Анестезиологическая помощь при кесаревом сечении

Оборудование, помещения и вспомогательный персонал

Оборудование, помещения и вспомогательный персонал, доступные в операционной для родов, должны быть сопоставимы с теми, что доступны в основной операционной.
Ресурсы для лечения потенциальных осложнений (например, неудачная интубация, неадекватная аналгезия/анестезия, гипотензия, респираторная депрессия, системная токсичность местного анестетика, зуд и рвота) также должны быть доступны в операционной для родов.
Соответствующее оборудование и персонал должны быть доступны для акушерских пациенток, восстанавливающихся после нейроаксиальной или общей анестезии.

Общая, эпидуральная, спинальная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Решение об использовании конкретной анестезиологической техники для кесарева сечения должно быть индивидуализировано, основано на анестезиологических, акушерских или фетальных факторах риска (например, плановое vs. экстренное), предпочтениях пациентки и суждении анестезиолога.
Смещение матки (обычно влево) должно поддерживаться до родов независимо от используемой анестезиологической техники.
Рассмотрите выбор нейроаксиальных техник предпочтительнее общей анестезии для большинства кесаревых сечений.
Если выбрана спинальная анестезия, используйте карандашные типы заточки спинальных игл вместо режущих спинальных игл.
Для срочного кесарева сечения установленный эпидуральный катетер может использоваться как альтернатива инициации спинальной или общей анестезии.
Общая анестезия может быть наиболее подходящим выбором в некоторых обстоятельствах (например, глубокая брадикардия плода, разрыв матки, тяжелое кровотечение, тяжелая отслойка плаценты, пролапс пуповины и преждевременное ножное предлежание).

Внутривенная преднагрузка жидкостью

Внутривенная преднагрузка жидкостью или coloading могут использоваться для снижения частоты материнской гипотензии после спинальной анестезии для кесарева сечения.
Не откладывайте инициацию спинальной анестезии для введения фиксированного объема внутривенной жидкости.

Эфедрин или фенилэфрин

Либо внутривенный эфедрин, либо фенилэфрин могут использоваться для лечения гипотензии во время нейроаксиальной анестезии.
В отсутствие материнской брадикардии рассмотрите выбор фенилэфрина из-за улучшенного кислотно-основного статуса плода в неосложненных беременностях.

Нейроаксиальные опиоиды для послеоперационной аналгезии

Для послеоперационной аналгезии после нейроаксиальной анестезии для кесарева сечения рассмотрите выбор нейроаксиальных опиоидов предпочтительнее интермиттирующих инъекций парентеральных опиоидов.

Послеродовая перевязка маточных труб

Перед послеродовой перевязкой маточных труб пациентка не должна принимать твердые продукты перорально в течении 6–8 часов после операции, в зависимости от типа съеденной пищи (например, содержание жира).
Рассмотрите профилактику аспирации.
И время процедуры, и решение об использовании конкретной анестезиологической техники (т.е. нейроаксиальная vs. общая) должны быть индивидуализированы, основаны на анестезиологических и акушерских факторах риска (например, кровопотеря) и предпочтениях пациентки.
Рассмотрите выбор нейроаксиальных техник предпочтительнее общей анестезии для большинства послеродовых перевязок маточных труб.
Учтите, что опорожнение желудка будет замедлено у пациенток, получавших опиоиды во время родов.
Учтите, что эпидуральный катетер, установленный для родов, более склонен к неудаче в зависимости от увеличения времени после родов.
Если послеродовая перевязка маточных труб должна быть выполнена перед выпиской пациентки из больницы, не пытайтесь выполнить процедуру в время, когда это может поставить под угрозу другие аспекты ухода за пациенткой в родильном отделении.

Лечение акушерских и анестезиологических экстренных ситуаций

Ресурсы для лечения геморрагических чрезвычайных ситуаций

Учреждения, предоставляющие акушерскую помощь, должны иметь ресурсы для лечения геморрагических чрезвычайных ситуаций (таблица 1).

В чрезвычайной ситуации приемлема группоспецифическая или O-отрицательная кровь.
В случаях неуправляемого кровотечения, когда донорская кровь недоступна или пациентка отказывается от донорской крови, рассмотрите интраоперационный cellsaver, если доступен.

Оборудование для лечения чрезвычайных ситуаций в дыхательных путях

Родильные отделения должны иметь персонал и оборудование, готовые к экстренным ситуациям при обеспечении проходимости дыхательных путей в соответствии с Практическими рекомендациями ASA по лечению трудных дыхательных путей, включая пульсоксиметр и детектор углекислого газа.
Базовое оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей должно быть немедленно доступно во время выполнения нейроаксиальной аналгезии (таблица 2).

Портативное оборудование для лечения трудных дыхательных путей должно быть легко доступно в операционной зоне родильных отделений (таблица 3).

Должна быть предварительно разработана стратегия для интубации при трудных дыхательных путях.
Когда интубация трахеи неудачна, рассмотрите вентиляцию с маской и крикоидным давлением или с супраглоттическим устройством дыхательных путей (например, ларингеальная маска, интубационная ларингеальная маска и ларингеальная трубка) для поддержания дыхательных путей и вентиляции легких.
Если невозможно вентилировать или разбудить пациентку, должен быть выполнен хирургический доступ к дыхательным путям.

Сердечно-легочная реанимация

Базовое и расширенное оборудование для поддержания жизни должно быть немедленно доступно в операционной зоне родильных отделений.
Если происходит остановка сердца, инициируйте стандартные реанимационные меры.
Смещение матки (обычно влево) должно поддерживаться.
Если материнское кровообращение не восстановлено в течение 4 минут, должно быть выполнено кесарево сечение акушерской командой.

Ссылка