Миф о контрастной нефропатии.
Контрастная нефропатия: рождение мифа
Концепция контрастной нефропатии зародилась в 1950-х годах, когда было обнаружено, что у некоторых пациентов развивается почечная недостаточность после внутривенного введения контрастного вещества для внутривенной пиелографии. (13217726) Тогда это могло быть настоящей нефротоксической реакцией. Контрастное вещество, использовавшееся в то время, вероятно, было токсичным (50% диодона, высокоосмолярного контрастного вещества, которое сегодня никто бы и не подумал использовать). Однако ни в одном из этих ранних исследований не было адекватных контрольных групп, поэтому невозможно сказать наверняка. Эти исследования были еще до появления доказательной медицины.
Несмотря на это, появился миф. Со временем страх перед контрастной нефропатией расцвел и пустил корни. Любая почечная недостаточность, возникшая после введения контраста, стала называться “контрастная нефропатия”. За последующие десятилетия о контрастной нефропатии было написано более тысячи публикаций.
В настоящее время отсутствуют данные, касающиеся контрастной нефропатии.
Старые контрастные вещества, вероятно, были нефротоксичны. Однако современные контрасты (с более низкой осмолярностью), по-видимому, не вызывают почечной недостаточности.
”Контрастная нефропатия" обычно определяется как небольшое повышение уровня креатинина в течение нескольких дней после введения контраста (на 0,3 мг/дл (26.5 мкмоль/л)). В основе этого лежит предположение, что даже небольшие повышения уровня креатинина отражают подлинное повреждение почек, что, в свою очередь, имеет клиническое значение. Однако при ближайшем рассмотрении эта цепочка рассуждений не выдерживает критики…
(1) вызывает ли контраст повышение уровня креатинина?
К сожалению, было бы неэтично проводить проспективное РКИ для оценки этого. Следовательно, мы ограничены ретроспективными исследованиями с сопоставимыми переменными (которые пытаются исключить мешающие переменные). В последнее время появились многочисленные исследования и мета-анализы, которые не выявили никакой связи между введением контрастного вещества и повышением уровня креатинина.(23319662, 24475854, 23360742, 28131489, 30798098, 28197679, 28811122, 24656402, 20651198, 25203000, 30480553)
В одном исследовании изучались изменения уровня креатинина у пациентов, которым в разные моменты времени проводилась как контрастная, так и неконтрастная компьютерная томография. (23360742) Изменения уровня креатинина после обоих сканирований были одинаковыми, независимо от того, проводилась ли пациенту контрастная или неконтрастная компьютерная томография. Это свидетельствует о том, что уровень креатинина обычно колеблется в некоторых пределах. Если мы исследуем только повышение уровня креатинина и предполагаем, что это представляет собой “контрастную нефропатию”, то мы можем сфабриковать заболевание, хотя на самом деле мы имеем дело со случайным статистическим шумом.
И действительно, в нескольких исследованиях было обнаружено, что средний уровень креатинина в группе пациентов, которым внутривенно вводили контрастное вещество, вообще не меняется.(24656402, 20707658, 17317065, 25183538) У некоторых пациентов уровень креатинина повышается, в то время как у равного числа пациентов он снижается. Сосредоточившись на первых пациентах и игнорируя вторых, мы превращаем статистический шум в настоящую “болезнь”.
(2) отражает ли повышение уровня креатинина подлинное повреждение почек?
Давайте на мгновение представим, что контрастный краситель действительно вызывает кратковременное повышение уровня креатинина. Креатинин - инертная молекула, не оказывающая физиологического воздействия. Следующий вопрос заключается в том, действительно ли небольшое повышение уровня креатинина отражает подлинное повреждение почек (или же оно может просто отражать временное снижение секреции креатинина). Важно понимать, что некоторые лекарственные препараты вызывают временное снижение секреции креатинина, фактически не повреждая почки – такие препараты называются псевдонефротоксинами.
В литературе нет данных о том, что небольшое повышение уровня креатинина, иногда наблюдаемое после введения контрастного вещества, отражает фактическое повреждение почек. Исследования с использованием почечных биомаркеров не выявили признаков повреждения почек после воздействия контрастного вещества – даже у пациентов с повышенным уровнем креатинина, соответствующим определению “контрастная нефропатия”. (25773936) Таким образом, определение “контрастной нефропатии” с точки зрения небольших скачков уровня креатинина является ошибочным, поскольку эти повышения, по-видимому, не отражают какого-либо подлинного повреждения почек.
(3) как это влияет на клинические конечные точки, ориентированные на пациента?
Однако давайте будем честны – больше всего всех беспокоит диализ. На самом деле мы не беспокоимся о том, что у пациента может произойти небольшое повышение уровня креатинина или даже временное повреждение почек. Мы беспокоимся о серьезном поражении почек, которое потребовало бы диализа. И, конечно, мы беспокоимся о смертности.
Практически ни в одном исследовании не было обнаружено доказательств того, что контраст увеличивает риск диализа или смерти.(23319662, 28131489, 28811122, 25203000, 26250726, 26001222) В одном исследовании, посвященном пациентам отделения интенсивной терапии, было обнаружено, что контраст коррелирует с повышенной вероятностью необходимости диализа у пациентов со СКФ<45 мл/мин. Как ни странно, это же исследование не выявило никаких признаков того, что контраст коррелирует с повышением уровня креатинина. Как контрастное вещество может увеличить риск диализа, не влияя на функцию почек? Ответом может быть увеличение частоты диализа из-за перегрузки объемом, связанной с контрастным веществом (что может в значительной степени отражать эффект введения жидкости для предотвращения “контрастной нефропатии”). (28213620)
Итог: нет убедительных доказательств вреда контраста
Несмотря на десятилетия поисков и буквально тысячи публикаций, нет убедительных доказательств того, что современные контрастные красители наносят клинически значимый вред. Подавляющее большинство недавних публикаций свидетельствуют о том, что современные контрастные красители безопасны. В нескольких публикациях говорится о возможном вреде, но эти исследования в целом противоречивы (например, повышенный риск диализа без повышенного риска повреждения почек).
К сожалению, мы никогда не сможем со 100% уверенностью исключить возможность нефротоксичности контрастного вещества (это методологически невозможно, поскольку для этого потребуется масштабное проспективное РКИ). Однако наилучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что контрастное вещество безопасно. Если бы контраст был нефротоксичен, то это был бы чрезвычайно слабый нефротоксин, не имеющий реального клинического значения.
В целом, учитывая огромное количество исследований, которые были проведены по этому вопросу, очень обнадеживает тот факт, что не было найдено никаких окончательных доказательств вреда. Влияние контрастного вещества на почки, вероятно, изучалось более тщательно, чем влияние на почки любого другого лекарственного средства или субстанции в истории медицины.
Оценка рисков и преимуществ использования контраста (ренализм)
Перед клиницистами часто стоит задача сбалансировать риск и пользу от внутривенного введения контрастного вещества для компьютерной томографии. В настоящее время этот расчет выглядит следующим образом:
- Риск использования контрастного вещества: нет качественных доказательств того, что этот риск существует.
- Преимущество использования контрастного вещества: оно вполне реально (хотя, безусловно, оно будет варьироваться в зависимости от клинического сценария).
С точки зрения доказательной базы, отказ от использования контрастного вещества трудно обосновать. Врачи часто не склонны к риску, поскольку мы, безусловно, хотим избежать причинения вреда. Однако наилучшие имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наши пациенты получат наибольшую пользу, если мы не будем уклоняться от использования контрастного вещества в тех случаях, когда это необходимо.
“Ренализм” это отказ от контрастного вещества у пациентов с нарушением функции почек, что приводит к невозможности проведения важных исследований и как следствие причинению вреда здоровью. (25318756) В нынешнюю эпоху усовершенствованных контрастных красителей ренализм представляет больший риск для наших пациентов, чем “контрастная нефропатия”.
Хинсон и др. это хорошо подытожили в выводах по результатам исследования с участием пациентов с сепсисом в клинике Джона Хопкинса: (30798098)
Внимание, уделяемое контрастной нефропатии, непропорционально велико
Учитывая то, как сильно мы беспокоимся о контрастной нефропатии, вы можете подумать, что контрастное вещество - единственное потенциально нефротоксичное вещество в больнице. На самом деле, контрастный краситель, вероятно, относится к числу наименее нефротоксичных препаратов, которые мы назначаем. Следующий список включает в себя часто используемые лекарственные препараты, которые определенно являются нефротоксичными:
известные нефротоксины, часто встречающиеся в реанимации:
- Противовирусные препараты: Ацикловир, ганцикловир
- Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
- НПВП
- Маннитол
- Физиологический раствор (в больших объемах)
Мы очень беспокоимся о контрастной нефропатии, потому что у нее есть свое особое название. В то же время мы часто не задумываемся о других препаратах, которые являются доказанными нефротоксинами. Это совершенно нелогично.
Очевидно, что важно избегать применения нефротоксинов у пациентов в критическом состоянии. Наши усилия в этом направлении должны быть направлены на препараты, которые являются известными нефротоксинами. Нам нужно перестать беспокоиться о контрастном веществе для внутривенного введения и больше сосредоточиться на лекарствах, которые действительно причиняют вред. Мы тратим время впустую, гоняясь за призраком, в то время как настоящие нефротоксины часто проходят мимо, не привлекая особого внимания.
Интра-артериальное контрастирование
Повреждение почек может произойти после внутриартериальных процедур (например, коронарографии). Неясно, почему это происходит, возможные причины включают следующее:
- У пациентов с сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком высокий риск почечной недостаточности (независимо от вида вмешательства). Возникновение почечной недостаточности после катетеризации может быть лишь ассоциированным, а не причинно-следственным.
- Эмболизация почек из-за повреждения холестериновых бляшек.
- Другие перипроцедурные осложнения (например, аритмия, кровотечение).
- Использование внутриаортальных баллонных контрапульсаторов (которые при неправильном расположении могут перекрывать почечный кровоток).(20837932)
- Прямое воздействие контрастного вещества.
В этом трудно разобраться, потому что невозможно выполнить бесконтрастную коронарографию. Поэтому исследовать этот вопрос еще сложнее, чем исследовать внутривенное введение контраста для компьютерной томографии.
В настоящее время по этому вопросу нельзя сделать однозначных заявлений. В отличие от компьютерной томографии, эта проблема не так часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Возможно, лучше всего доверить решение этой проблемы интервенционным кардиологам (которые всегда будут участвовать в лечении любого пациента, обращающегося в лабораторию катетеризации сердца).
- Отказ от использования контраста при компьютерной томографии из-за боязни нефропатии приводит к неоптимальным результатам визуализации, которые затрудняют последующее лечение (так называемый ренализм).
- Задержка сканирования у пациентов в критическом состоянии в ожидании “разрешения” на внутривенное введение контраста.
- Введение дополнительной жидкости для предотвращения “контрастной нефропатии” при компьютерной томографии у пациентов в критическом состоянии, которым уже проводилась объемная инфузия (если у пациента уже эуволемия, дополнительная жидкость может спровоцировать перегрузку объемом, которая сама по себе нефротоксична!).