10 главных мифов антимикробной терапии в стационаре
Миф 1: Антибиотики не причиняют вреда
Среди врачей есть убеждение, что антибиотики могут принести пользу, но несут минимальный риск для конкретного пациента.
Назначение антибиотиков повышает риск последующего развития инфекции у конкретного пациента — например, инфекции, вызванной Clostridioides difficile (ИКД), или инфекция вызванная антибиотикорезистентной бактерией. Каждый день приёма антибиотиков увеличивает индивидуальный риск ИКД на 9%. Также приём антибиотиков в предшествующие 30–90 дней является одним из самых сильных независимых факторов риска инфекции, вызванной микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.
Миф 2: Необходимы курсы антибиотикотерапии продолжительностью 7, 14 или 21 день
Продолжительность антибиотикотерапии 7, 14 или 21 день часто назначается врачами, несмотря на данные, свидетельствующие о том, что многие инфекции можно лечить более короткими курсами.
Существует несколько заблуждений, ведущих к такому назначению:
опасения по поводу рецидива инфекции, убеждение, что устойчивость к антибиотикам можно предотвратить, продолжая лечение после разрешения симптомов, а также мнение, что более длительные курсы эффективнее.
Миф о рецидивах возник на основании ранних клинических наблюдений при пневмонии, где указывалось, что терапию пенициллином следует продолжать после исчезновения симптомов из-за повышенного числа рецидивов у пациентов, получавших короткие курсы. Однако повторный анализ этих данных показал, что у пациентов развивались новые инфекции, вызванные бактериями других серотипов, а не рецидивы.
Исследования показали, что короткие курсы терапии при различных инфекциях не уступают по эффективности более длительным:
- 3–5 дней при внебольничной пневмонии;
- ≤8 дней при нозокомиальной пневмонии;
- 5–7 дней при пиелонефрите;
- 4 дня при внутрибрюшной инфекции;
- ≤5 дней при обострении хронической обструктивной болезни лёгких;
- 5 дней при остром бактериальном синусите;
- 5–6 дней при целлюлите.
Как указано выше, избыточная продолжительность антимикробной терапии серьёзно влияет на исходы пациентов, включая повышенный риск побочных эффектов (включая клостридиальную инфекцию), развитие резистентности и увеличение потребления ресурсов здравоохранения.
Короткие курсы терапии не подходят для таких инфекций, как например, туберкулёз, менингит, инфекции протезированных суставов, бактериемия, вызванная Staphylococcus aureus или S. lugdunensis, эндокардит, инвазивные грибковые инфекци. Особое внимание следует уделять продолжительности терапии у пациентов с глубоко локализованными очагами инфекциями, иммуносупрессией и сопутствующими осложнениями. Пациенты, у которых не наступает разрешение симптомов, должны быть повторно обследованы и получать лечение новой или ухудшающейся инфекции.
Миф 3: Если один антибиотик это хорошо. Два (или больше!) — ещё лучше!
Использование комбинации антибиотиков — давняя практика, имеющая несколько потенциальных преимуществ: расширение спектра активности при подозрении на резистентные или полимикробные инфекции, возможный синергизм между препаратами и профилактика развития устойчивости.
Крупное исследование показало, что в 78% клиник оказывающих экстренную помощь имелись признаки потенциально необоснованного дублирующего назначения комбинаций антибиотиков; сокращение такой избыточности позволило бы ежегодно экономить более 50 млн долларов в масштабах страны.
Некоторые комбинации антибиотиков считаются настолько избыточными, что их одновременное применение почти никогда не оправдано. К основным примерам относятся комбинированная терапия бета-лактамами и дублирующее покрытие анаэробов. Существует ограниченное число исключений, когда такие комбинации могут быть оправданы. Например, двойная терапия против анаэробов может применяться при некротизирующем фасциите, клостридиальных и некоторых инфекциях желчевыводящих путей.
К исключениям при комбинировании бета-лактамов относятся цефтриаксон плюс ампициллин при эндокардите, вызванном энтерококками, а также ампициллин в дополнение к цефалоспорину при подозрении на Listeria monocytogenes, например, у пациентов с менингитом.
Более спорной является практика двойного покрытия грамотрицательных патогенов — распространённая тактика, рекомендованная во многих руководствах по эмпирической терапии. Эта практика не основана на доказательствах того, что два препарата повышают эффективность или улучшают клинические исходы; скорее, она обусловлена тем, что повышает вероятность того, что хотя бы один из препаратов будет активен против возбудителя. Поэтому при использовании нескольких препаратов против грамотрицательных патогенов крайне важно проводить деэскалацию, как только станут известны данные по идентификации возбудителя и его чувствительности.
Комбинированная терапия при инфекциях, вызванных метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), недавно привлекла внимание из-за сохраняющихся плохих исходов у пациентов с инвазивными MRSA-инфекциями. Однако в последнем рандомизированном исследовании CAMERA-2 не было выявлено преимущества комбинированной терапии (антистафилококковый бета-лактам плюс ванкомицин или даптомицин) по сравнению со стандартной монотерапией (ванкомицин или даптомицин) при MRSA-бактериемии. Важно, что острое повреждение почек встречалось чаще и в более тяжёлой форме при комбинированной терапии, что согласуется с данными других исследований комбинаций при MRSA-инфекциях. На сегодняшний день дублирующая терапия против MRSA не имеет места в рутинном лечении таких инфекций, хотя эта область остаётся предметом активных исследований.
Миф 4: Пероральные антибиотики хуже внутривенных у госпитализированных пациентов
Внутривенное (в/в) введение антибиотиков обеспечивает быстрое достижение пиковых концентраций препарата, что оптимально при тяжёлых инфекциях. По этой причине в/в антибиотики часто назначаются госпитализированным пациентам. Однако рутинное применение в/в форм не оправдано только на основании факта госпитализации. При выборе пути введения следует учитывать биодоступность перорального препарата, способность пациента глотать и абсорбировать препараты через ЖКТ, тяжесть состояния, клиническую стабильность, выделенный возбудитель и локализацию инфекции. Использование пероральных антибиотиков имеет ряд преимуществ: способствует более ранней выписке, снижает риск инфекций, связанных с венозным катетером, и сопутствующих осложнений, а также снижает затраты и нагрузку на персонал.
Новые клинические данные показывают, что некоторые тяжёлые инфекции (например, хронический остеомиелит, инфекционный эндокардит, бактериемия мочевого происхождения) могут быть успешно пролечены с переходом на высоко биодоступные пероральные препараты.
Более того, полностью пероральная терапия оказалась успешной при перипротезных инфекциях суставов и стрептококковой бактериемии. Клинические неудачи наблюдались при переходе на пероральную терапию до 3-го дня и при использовании низких доз пероральных препаратов при стрептококковой бактериемии, что может указывать на важность своевременности перехода и оптимальной дозировки для успешного перорального лечения тяжёлых инфекций.
Хотя оптимальное время перехода на пероральную терапию чётко не определено, успешный переход достигался уже на 3-й день в/в терапии. Обычно ключевыми критериями для перехода с в/в на пероральный путь считаются: клиническая стабильность, отсутствие лихорадки и снижение лейкоцитоза. В/в путь по-прежнему рекомендуется при инфекциях, где концентрация препарата в очаге может быть ограничена, или при выраженной иммуносупрессии (например, менингит, нейтропения высокого риска).
Миф 5: Бактерии в моче означают ИМП и требуют лечения. Связанный миф: мутная или зловонная моча указывает на ИМП
Инфекции мочевых путей (ИМП) — одно из самых частых показаний к назначению антибиотиков в стационаре и должны чётко отличаться от бессимптомной бактериурии (ББ). Диагноз ИМП должен основываться на клинических признаках/симптомах, подтверждённых микроскопией/посевом, а не только на лабораторных данных. Наличие бактерий в моче без симптомов указывает на ББ и, как правило, не требует антибиотикотерапии. Необоснованное лечение ББ распространено и повышает риск нежелательных явлений, развития устойчивых микроорганизмов в учреждениях и сообществе, а также увеличивает затраты на здравоохранение.
Лечение ББ у небеременных женщин детородного возраста не снижает частоту симптоматических ИМП и не предотвращает последующие эпизоды ББ; более того, антибиотикотерапия ассоциировалась с повышенным риском будущих ИМП.
Хотя подавляющему большинству пациентов с ББ антибиотики не требуются (см. таблицу), они могут быть показаны беременным женщинам и пациентам, которым предстоит эндоскопическая урологическая процедура с травмой слизистой (например, трансуретральная резекция простаты).
Общий анализ мочи чрезмерно часто используется для диагностики ИМП и нередко проводится у пациентов без симптомов из мочевыводящих путей. Более того, наличие мутной или зловонной мочи само по себе является ненадёжным признаком ИМП. Пиурия и бактериурия ожидаемы у пациентов с хроническим мочевым катетером и не помогают дифференцировать ББ от бессимптомной ИМП. Важно понимать возможные интерпретации результатов общего анализа мочи. Использование более строгих алгоритмов тестирования мочи и отчётности может помочь снизить чрезмерное назначение антибиотиков при ББ.
Миф 6: Аллергия на пенициллин означает, что пациенту нельзя назначать бета-лактамные антибиотики
Аллергия на пенициллин — наиболее распространённая лекарственная аллергия, о которой сообщают 10–15% госпитализированных пациентов. К сожалению, пациенты с анамнезом аллергии на пенициллин, независимо от типа реакции, часто получают антибиотики более широкого спектра, которые могут быть токсичнее и дороже. У таких пациентов отмечаются более длительные сроки госпитализации, более высокие затраты и даже повышенная смертность.
Существует несколько мифов, связанных с аллергией на пенициллин.
Во-первых, широко цитируемый риск перекрёстной реакции 10% между пенициллином и другими бета-лактамами — заблуждение. Эти оценки основаны на ранних исследованиях, проводившихся в эпоху, когда цефалоспорины часто загрязнялись пенициллином из-за особенностей производства, которые с тех пор были устранены. У пациентов с подтверждённой IgE-опосредованной аллергией на пенициллин риск перекрёстной реакции с цефалоспоринами и карбапенемами на самом деле очень низок (<3% и <1% соответственно). Многие пациенты с анамнезом не тяжёлой аллергии на пенициллин могут безопасно переносить альтернативные бета-лактамы, такие как цефалоспорины или карбапенемы.
Во-вторых, подавляющее большинство (>90%) пациентов с анамнезом аллергии на пенициллин на самом деле не являются аллергиками. К сожалению, данные об аллергии в электронной медицинской карте часто неточны или неполны. Перед назначением не-бета-лактамного антибиотика пациенту с «аллергией на пенициллин» крайне важно подробно расспросить пациента/родственников о характере, времени и исходе аллергической реакции, а также о том, переносил ли пациент ранее другие бета-лактамы. Во многих больницах разработаны и внедрены протоколы «снятия метки» аллергии на пенициллин, включающие оценку анамнеза, кожные пробы или прямой пероральный провокационный тест с амоксициллином, что позволяет безопасно назначать бета-лактамы пациентам с ошибочной меткой.
Важно: пациенты с анамнезом поздних реакций (>2 часов после приёма препарата) с поражением органов (гемолитическая анемия, почечная/печёночная недостаточность), тяжёлыми кожными проявлениями или сывороточной болезнью не являются кандидатами для снятия метки или повторного провокационного теста (рис. 1).
Миф 7: Антибиотики для хирургической профилактики обычно следует продолжать как минимум 24 часа
Распространённое заблуждение заключается в том, что антибиотики для хирургической профилактики следует продолжать после операции в течение 24 часов для снижения риска послеоперационной инфекции. В 2017 г. руководство Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по профилактике послеоперационных инфекций было пересмотрено: при чистых и условно-чистых операциях дополнительные дозы антибиотиков после закрытия разреза в операционной не требуются, даже при наличии дренажей. Обзор проспективных рандомизированных исследований подтверждает, что при крупных операциях рекомендуется однократная доза профилактики, а многократное введение не даёт преимуществ. Более того, исследование с участием 79 000 пациентов показало, что увеличение продолжительности профилактики ассоциировано с более высоким риском ИКД и острого повреждения почек в зависимости от длительности, но не снижало частоту послеоперационных инфекций.
Споры сохраняются относительно оптимальной продолжительности профилактики при кардиоторакальных операциях и имплантации вентрикулярных ассист-устройств. Другие исключения, при которых может потребоваться повторное введение профилактического антибиотика: операции, продолжающиеся дольше двух периодов полувыведения препарата; кровопотеря >1500 мл; состояния, укорачивающие период полувыведения антибиотика. Если после операции у пациента сохраняется активная инфекция, требующая антибиотиков, терапия должна подбираться лечащим врачом индивидуально.
Миф 8: Антибиотики необходимы, если установлены дренажи
Продолжение антибиотиков после операции у пациентов с послеоперационными дренажами особенно распространено, хотя явной пользы это не приносит. Три типа операций обычно требуют установки дренажей: кардиоторакальные вмешательства, радикальная мастэктомия и краниотомия. Глубокая послеоперационная инфекция у таких пациентов несёт высокие затраты как для пациента, так и для хирурга; Принципы защитной медицины часто играют существенную роль в решении продолжать антибиотики до удаления всех дренажей.
Однако рабочая группа Общества торакальных хирургов по антибиотикопрофилактике заявила, что «не выявила научных доказательств того, что данная практика (например, назначение антибиотиков до удаления торакальных дренажей) обеспечивает дополнительную защиту от инфекционных осложнений».
Продолжение антибиотикопрофилактики после мастэктомии с немедленной реконструкцией молочной железы остаётся распространённой практикой, несмотря на рандомизированное исследование и последующий метаанализ, показавшие, что продление курса (>24 часов) не снижает частоту послеоперационных инфекций.
Общество нейрокритической помощи и Общество инфекционистов США рекомендуют вводить только одну дозу антибиотиков до установки наружного желудочкового дренажа; однако единая практика в этой области до сих пор отсутствует.
Хотя доказательства пользы отсутствуют, чёткого и всеобъемлющего консенсуса, способного изменить повседневную практику, пока нет. В таких сложных ситуациях стоит руководствоваться принципом: «никакое текущее вмешательство, даже субоптимальное, не должно отменяться без замены на лучшее». Мы рекомендуем сотрудничать с оперирующими специалистами для выработки оптимальных практик профилактики инфекций, позволяющих избежать продленной антибиотикопрофилактики.
Миф 9: Нитрофурантоин можно использовать при ИМП только если клиренс креатинина превышает 60 мл/мин
Нитрофурантоин — пероральный антибиотик из группы нитрофуранов, 40% активного вещества выводится с мочой, остальное — в виде неактивных метаболитов. В эпоху роста резистентности при ИМП нитрофурантоин сохранил отличную активность против ряда бактерий, особенно Escherichia coli. Он рекомендован Обществом инфекционистов США в качестве препарата первой линии для лечения неосложнённого цистита у женщин, а новые данные поддерживают его применение и у мужчин.
Существовали опасения по поводу эффективности и безопасности нитрофурантоина у пациентов с нарушением функции почек, однако литература по этому вопросу развивается. Более поздние исследования показали, что установленный в инструкции порог 60 мл/мин для применения нитрофурантоина при цистите может быть необоснован, хотя доказательств эффективности при клиренсе <30 мл/мин действительно мало. Несколько ретроспективных исследований предположили снижение эффективности при клиренсе <60 мл/мин. Кроме того, хроническое (>14 дней), а не кратковременное применение нитрофурантоина ассоциировано с повышенным риском лёгочной токсичности у пожилых. Эти данные привели к обновлению критериев Бира: избегать нитрофурантоина только при клиренсе креатинина <30 мл/мин или при хронической супрессивной терапии.
Миф 10: Фторхинолоны остаются отличным препаратом первой линии для большинства распространённых инфекций
Фторхинолоны (ФХ) — антимикробные препараты широкого спектра с благоприятными фармакокинетическими свойствами, доступные в пероральной и внутривенной формах. Эти характеристики делают их привлекательными для лечения многих внебольничных и нозокомиальных инфекций. Однако ФХ связаны с рядом серьёзных и потенциально инвалидизирующих нежелательных явлений, таких как гипогликемия, разрывы сухожилий и тендинит, психические расстройства и, совсем недавно, расслоение или разрыв аорты (рис. 2).
Кроме того, ФХ хорошо известны своей ассоциацией с удлинением интервала QTc, диареей, ассоциированной с C. difficile, и лекарственными взаимодействиями. В результате эти препараты больше не считаются средствами первой линии при многих внебольничных инфекциях, когда доступны более безопасные альтернативы.
Если Вас заинтересовала тема, ранее были похожие публикации по ссылкам ниже.