41-летняя беременная женщина с болью в животе
Dr. Madhukar S. Patel (хирургия): 41-летняя беременная женщина была доставлена в приемное отделение нашей больницы на сроке 36 недель беременности из-за болей в животе.
За шесть с половиной месяцев до этого, пациентка была на первом плановом дородовом осмотре, трансвагинальное ультразвуковое исследование выявило нормальное внутриматочное развитие плода и эмбрион. Дата последней менструации была неизвестна, и для определения предполагаемого срока родов были использованы ультразвуковые исследования. После этого дородовое наблюдение протекало без осложнений.
За пятнадцать часов до поступления, после завтрака, у пациентки внезапно появилась боль в животе. Боль была в правом нижнем квадранте и описывалась как острая и постоянная. Она оценила боль на 8 баллов по шкале от 0 до 10, когда 10 баллов указывает на самую сильную боль; она отметила, что боль была более сильной, чем во время двух предыдущих вагинальных родов, которые проходили без эпидуральной анестезии. У нее не было лихорадки, озноба, диареи, дизурии, гематурии, вагинального кровотечения или схваток, и шевеления плода были нормальными. Пациентка приняла докузат (слабительное) перорально, который не облегчил боль, а затем приняла парацетамол, после чего боль немного уменьшилась. Она позвонила своему акушеру, который порекомендовал ей обратиться в клинику для обследования.
В акушерской клинике было проведено трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование. У плода было головное предлежание, биофизические профиль составил 8/8 (что свидетельствует о нормальном самочувствии плода), частота сердечных сокращений плода составила 134 удара в минуту. Плацента располагалась спереди, длина шейки матки составляла 21 мм, а при допплерографии состояние пупочной артерии было нормальным. Пациентка была перенаправлена в приемное отделение местной больницы для дальнейшего обследования, куда поступила примерно через 7 часов после появления симптомов.
В приемном отделении следующей больницы пациентка сообщила, что боли в животе сохраняются и появилась тошнота. В ее хирургическом анамнезе были операции по увеличению груди и удаление зубов мудрости в далеком прошлом. Она была беременна 4 раза. Ее первая и третья беременности были неосложненными и привели к вагинальным родам на полном сроке; вторая беременность закончилась самопроизвольным абортом. Она вакцинирована от ветряной оспы и краснухи; анализы на сифилис, поверхностный антиген вируса гепатита В, гонорею, хламидиоз, вирус иммунодефицита человека и стрептококк группы В, проведенные во время этой беременности, были отрицательными. Пациентка принимала пренатальные витамины и имела аллергию на йодсодержащий контрастный материал, что вызвало ранее анафилаксию. Она жила с мужем и двумя детьми в пригородном районе в Новой Англии. Она не пила алкоголь, не курила табак и не употребляла запрещенные препараты. Ее отец умер от заболевания печени, связанного с употреблением алкоголя; у матери был рак шейки матки и гипертония, а умерла она от разрыва аневризмы сосудов головного мозга.
При осмотре температура 36,7°C, пульс 71 удар в минуту, артериальное давление 113/67 мм рт. ст., частота дыхания 16 вдохов в минуту, SpO2 100% при дыхании атмосферным воздухом. Живот был увеличен за счет беременности, мягким, с гиперактивными кишечными шумами; при пальпации отмечалась сильная болезненность в правом нижнем квадранте, распространяющаяся в паховую область, сопровождающаяся защитным напряжением и без реципрокной болезненности. Присутствовал признак Ровзинга (боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта). При осмотре таза было выявлено, что шейка матки закрыта, остальные показатели были в норме. Анализ мочи показал мутную, желтую мочу с удельным весом 1,002, умеренным содержанием кетонов и небольшим количеством бактерий. Группа крови - O, резус-положительная; другие результаты лабораторных анализов приведены в таблице 1.
Парацетамол и ондансетрон были назначены перорально, физраствор - внутривенно. Было проведено визуализационное исследование; после получения результатов внутривенно были введены ампициллин-сульбактам и клиндамицин.
Dr. Noelle N. Saillant: Эта 41-летняя женщина поступила в 36 недель беременности с болями в животе. Дифференциальная диагностика и оценка боли в животе во время беременности может быть сложной, поскольку изменения в организме беременной приводит к коварному изменению симптомов внутрибрюшных заболеваний. Например, у беременных пациенток типичные признаки, связанные с раздражением брюшины, такие как симптом Блюмберга и защитное напряжение, могут быть стерты из-за увеличения матки и дряблости мышц живота, что опосредовано прогестероном и релаксином. Кроме того, некоторые лабораторные показатели, которые обычно указывают на экстренную ситуацию в брюшной полости, такие как лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и низкий уровень бикарбоната в крови, свидетельствующий о метаболическом ацидозе, у беременных пациенток считаются нормальными. Наконец, ранний сепсис и гиповолемию у беременных трудно выявить, поскольку эти признаки смазываются из-за увеличения сердечного выброса матери (с 4 до 6 литров) и резкого увеличения объема плазмы (с 1500 до 2000 мл) во время беременности. Эти адаптивные изменения приводят к позднему проявлению тахикардии или гипотензии. Поэтому неудивительно, что у данной пациентки был нормальный сердечный ритм и гемодинамически стабильное состояние.
В исследовании с участием беременных пациенток, обратившихся с болью в животе, процент женщин с неспецифической болью в животе был почти равен проценту женщин с заболеванием требующего операции (38% и 41%, соответственно). Дифференциация между экстренной внутрибрюшной патологией и более доброкачественным состоянием требует концентрации внимания на внутрибрюшных патологических признаках в сочетании с рассмотрением широкого списка возможных причин, связанных и не связанных с акушерством и гинекологией.
Аппендицит и билиарные осложнения являются наиболее частыми показаниями к оперативному вмешательству во время беременности и поэтому должны занимать первое место в дифференциальной диагностике. Частота аппендицита среди беременных такая же, как и в общей популяции взрослых (1 на 500-1000 человек). Риск билиарных осложнений у беременных выше, чем в общей популяции, из-за снижения фракции выброса желчного пузыря и повышенного камнеобразования во время беременности.
При осмотре пациентки выявлена боль в правом нижнем квадранте, которая встречается у 85% беременных пациенток с аппендицитом, и не обнаружено грыжи как источника непроходимости и боли в животе.
Кроме того, у пациентки не было контактов с больными или известного анамнеза употребления сырой или недоваренной пищи, которые могли бы свидетельствовать об инфекциях, имитирующих аппендицит, таких как инфекция Yersinia enterocolitica. У нее не было воспалительных заболеваний кишечника или дивертикулярной болезни, и она не перенесла много операций, поэтому непроходимость кишечника маловероятна. Кроме того, у нее не было признаков преэклампсии, поэтому капсульный отек печени был бы маловероятной причиной боли в животе. Результаты лабораторных анализов не указывали на гепатит или панкреатит, а повышенный уровень щелочной фосфатазы, вероятно, был обусловлен плацентарной продукцией. Анализ мочи и ультразвуковое исследование показали бы наличие признаков сдавливания мочеточников растущей маткой, инфекции мочевыводящих путей или пиелонефрита. Другие редкие осложнения, которые следует учитывать, включают инвагинацию, заворот кишечника, ущемленную грыжу, язвенную болезнь и аневризму висцеральной артерии. Наконец, при необходимости, следует провести конфиденциальную и безопасную беседу с пациентом о насилии со стороны сексуального партнера.
Учитывая историю болезни, результаты лабораторных анализов и физикального обследования, наиболее вероятным диагнозом в данном случае является аппендицит. Для установления диагноза я бы выполнил ультразвуковое исследование брюшной полости, а если исследование не даст результатов, я бы выполнил магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Диагноз доктора Noelle N. Saillant
Аппендицит во время беременности.
Обсуждение визуализационных исследований
Dr. Aoife Kilcoyne: МРТ брюшной полости и таза без контрастного усиления (рис. 1) выявила расширенный, утолщенный дистальный аппендикс, который содержал гиперинтенсивный материал на Т2-взвешенных изображениях. Аппендикс достигал 11 мм в диаметре. Имелись следы периаппендикулярной жидкости, но абсцесса не было. Признаков перфорации не было. Результаты визуализации соответствовали острому аппендициту.
Какой метод визуализации предпочтителен для беременной пациентки с подозрением на аппендицит? Ультрасонография с градуированной компрессией долгое время считалась предпочтительным методом первичной визуализации для обследования беременных пациенток с подозрением на аппендицит. Она безопасна, недорога, легко доступна и не использует ионизирующее излучение. Однако выполнение УЗИ сопряжено с определенными трудностями, так как часто аппендикс не визуализируется. Кроме того, ультразвуковое исследование зависит от оператора и таких переменных, как индекс массы тела матери и срок беременности.
Компьютерная томография (КТ) широко доступна и часто используется для обследования небеременных пациенток с подозрением на аппендицит. Она обеспечивает отличную анатомическую детализацию и имеет чувствительность до 93% и специфичность до 96%. Однако КТ использует ионизирующее излучение. Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует использовать излучение на уровне "настолько низком, насколько это разумно достижимо" (принцип безопасности, называемый ALARA) при проведении визуализационных исследований у беременных или потенциально беременных пациенток, указывая при этом, что медицинская польза должна перевешивать риск.
МРТ, которая использовалась в данном случае, выгодна тем, что обеспечивает отличное контрастирование мягких тканей и не использует ионизирующее излучение. Беременным пациенткам контрастное вещество во время МРТ не вводится. Некоторые контрастные вещества на основе гадолиния могут легко проходить через плаценту и попадать в кровообращение плода. Риск для плода остается неизвестным. Гадолиний используется, если это считается необходимым, но обычно в этом нет необходимости. Для диагностики острого аппендицита у беременных МРТ имеет чувствительность от 94 до 97% и специфичность от 97 до 99%.
Экспертная группа по визуализации желудочно-кишечного тракта Комитета по адекватности ACR рекомендует использовать либо МРТ брюшной полости и таза, либо ультрасонографию для обследования беременных пациенток с подозрением на аппендицит. Общим подходом является первоначальное проведение ультразвукового исследования, а затем МРТ без контрастного усиления, если ультразвуковое исследование не дает результатов.
Dr. Saillant: Лечение аппендицита у беременных пациенток аналогично лечению аппендицита у небеременных, но с некоторыми существенными особенностями. Быстрое лечение аппендицита у беременных пациенток имеет первостепенное значение. Как только генерализованный перитонит становится симптомом, риск потери плода возрастает с 2 до 6 %, а риск преждевременных родов - с 4 до 11 %. При возникновении перфорации (по оценкам, она происходит у трети беременных пациенток с аппендицитом) риск потери плода возрастает до 24-36%. Решение о проведении срочной операции должно быть сбалансировано с риском негативной аппендэктомии (ситуация, когда операция проводится при предположительном диагнозе аппендицита, но интраоперационные или патологические результаты не показывают наличие аппендицита), которая связана с риском потери плода в 4% и риском преждевременных родов в 11%.
Современные рекомендации по лечению Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов поддерживают использование лапароскопического подхода к аппендэктомии во всех триместрах беременности, когда такой подход технически возможен. Это резко отличается от исторических рекомендаций, которые поддерживали использование лапароскопии только до 26-28 недель беременности из-за опасений по поводу травмы матки при установке троакара, технических трудностей и гипоперфузии матки в результате инсуффляции. Однако по мере накопления опыта после первых сообщений об успешной лапароскопии во время беременности, была подтверждена безопасность этого подхода во всех триместрах. Более того, лапароскопия ассоциируется с меньшим количеством манипуляций на матке, меньшим количеством раневых осложнений, более коротким пребыванием в больнице и более ранним возвращением к работе по сравнению с открытым методом. Кроме того, меньшие разрезы приводят к меньшей послеоперационной боли и использованию наркотиков и, следовательно, к меньшему воздействию опиатов на плод.
Антибиотики, которые считаются безопасными для применения во время беременности, такие как цефалоспорины второго поколения и клиндамицин или метронидазол, назначаются для широкого охвата кишечной флоры. В последнее время в небеременном населении все чаще применяется медикаментозная терапия с использованием только антибиотиков для лечения аппендицита. Хотя большинство небеременных пациенток с аппендицитом отвечают на неоперативное лечение, 10% из них подвергаются отсроченной спасательной аппендэктомии из-за неэффективности лечения. Невозможность предсказать, у кого из пациентов лечение будет безуспешным, создает риск, неприемлемый для беременных женщин, и поэтому не рекомендуется использовать только медикаментозную терапию у таких пациентов.
При подготовке к операции профилактическое введение гепарина или низкомолекулярного гепарина и размещение перемежающихся компрессионных устройств на ногах пациентки поможет снизить риск глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, который у беременных в 5 раз выше, чем в общей популяции. Пациентка должна быть расположена так, чтобы матка была смещена от нижней полой вены, что является подходящим положением для любой беременной пациентки после второго триместра. Наконец, беременные пациентки в третьем триместре подвергаются повышенному риску аспирации из-за снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и смещения желудка маткой. Меры предосторожности для защиты от этого осложнения оправданы.
Dr. Virginia M. Pierce (Pathology): Доктор Фагенхольц, расскажите нам, как вы лечили эту пациентку?
Dr. Peter J. Fagenholz: Мы обсудили с пациенткой возможность медикаментозного лечения, но, учитывая отсутствие данных о медикаментозном лечении острого аппендицита во время беременности, мы решили прибегнуть к аппендэктомии. Исходя из потенциальных рисков и преимуществ лапароскопической операции по сравнению с открытой аппендэктомией во время беременности, мы выбрали лапароскопический подход. Мы уложили пациентку в положение с наклоном таза влево и ввели анестетики. После индукции анестезии мониторинг плода продолжался в течение 10 минут до начала хирургического вмешательства. Мы вошли в брюшную полость и установили пневмоперитонеум путем установки открытого троакара в эпигастрии, цефалически к дну матки. Мы инсуффлировали брюшную полость до 12 мм рт. ст. Затем, при прямой лапароскопической визуализации, мы смогли обойти матку, установив два дополнительных троакара в правом верхнем квадранте (рис. 2). Мы обнаружили аппендикс, который был воспален. Признаков перфорации не было, и аппендэктомия была выполнена стандартным способом. Общая продолжительность операции составила 28 минут. По окончании операции мы возобновили мониторинг плода на 10 минут, после чего пациентка вышла из наркоза и была переведена в отделение послеанестезиологической помощи.
Dr. Raymond Lui: С точки зрения акушерства, я согласен с хирургическим подходом к лечению этой пациентки. Предоперационное обследование у беременных пациентов такое же, как и у небеременных, но после принятия решения о хирургическом вмешательстве у беременной пациентки необходимо собрать мультидисциплинарную команду, которая будет готова оценить состояние матери и плода и оптимизировать стратегии, чтобы минимизировать влияние операции на плод. В идеале необходимо присутствие анестезиолога, разбирающегося в вопросах анестезии, связанных с беременностью. Неонатальная бригада должна быть доступна на случай незапланированных срочных родов. Бригада медсестер должна помочь в координации ухода за пациентом и мониторинга состояния плода.
Сердечный ритм плода должен документироваться до и после операции. После 24 недель беременности решение о проведении интраоперационного мониторинга сердечного ритма плода принимается в каждом конкретном случае, поскольку нет четких данных, указывающих на то, что мониторинг плода улучшает результаты операции. Американская коллегия акушеров-гинекологов предлагает рассмотреть возможность постоянного интраоперационного мониторинга плода, если это физически возможно, в зависимости от места и характера операции. В данном случае мониторинг плода проводился в начале и в конце процедуры, но не во время самой операции, поскольку это могло бы помешать операционному полю.
Если проводится интраоперационный мониторинг состояния плода, необходимо присутствие акушера для интерпретации показаний, а также акушера для вмешательства в случае угрозы благополучию плода. Характер планируемой операции должен позволять безопасно прервать или изменить операцию, чтобы можно было провести кесарево сечение. В данном случае операция проводилась в положении пациентки в левосторонней декубитус позиции для оптимизации венозного возврата. Поддерживалась материнская оксигенация (SpO2 >90%), а также материнское артериальное давление (>90/50 мм рт. ст.). Были предприняты усилия, чтобы свести к минимуму манипуляции с маткой. После операции проводился мониторинг состояния плода и оценка схваток. Пациентку держали в положении левосторонней декубитус позиции до полного пробуждения.
Для обезболивания допустимо использовать парацетамол и опиоиды. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно не применяются после 32 недель беременности, чтобы предотвратить преждевременное закрытие артериального протока плода, снижение перфузии почек плода, уменьшение выделения мочи плодом и олигогидрамниоз.
Dr. Melissa Krystel-Whittemore: При исследовании аппендикс был 5,0 см в длину и 0,8 см в диаметре. Серозная оболочка имела мутно-розово-красный, потрепанный вид и отличалась обильным количеством желто-голубого экссудата на теле и основании. На серийных срезах аппендикс имел пеструю слизистую оболочку от розово-красного до мутно-серого цвета, диаметр просвета варьировал от точечного до 0,3 см. Средняя толщина стенки составляла 0,2 см. Перфораций и фекалитов не выявлено.
При микроскопическом исследовании просвет аппендикса был частично облитерирован из-за некроза слизистой и трансмурального острого воспаления (рис. 3). Острый воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из нейтрофилов, пересекал слизистую, подслизистую и мышечную стенки и распространялся на периаппендикулярные мягкие ткани. Эти гистологические данные диагностируют острый гнойный аппендицит и периаппендицит.
Таким образом, при установлении диагноза аппендицита у беременной пациентки важно учитывать клинические различия между беременными и небеременными пациентками с аппендицитом. После постановки правильного диагноза раннее хирургическое вмешательство снижает как материнскую, так и плодную заболеваемость и смертность. Гистологические находки, связанные с острым аппендицитом, не отличаются у беременных и небеременных пациенток.
Dr. Fagenholz: Эта пациентка была выписана домой в день операции, после того как послеоперационный мониторинг плода не выявил никаких отклонений, и она могла есть и мочиться без затруднений. Послеоперационные обезболивающие средства состояли только из парацетамола. На 6-й послеоперационный день пациентка была осмотрена акушером, состояние ее и плода было нормальным, без признаков родов. На 13-й послеоперационный день пациентка была направлена на хирургическое обследование, на тот момент разрезы заживали хорошо и проблем не было. На 22-й послеоперационный день она родила здорового мальчика без применения анестетиков и анальгетиков и без осложнений.
Dr. Keith Lillemoe (Surgery):: Как бы вы лечили эту пациентку, если бы она поступила позже с перфорацией аппендикса и скоплением жидкости, наводящим на мысль об абсцессе?
Dr. Fagenholz: Существует четыре клинически значимых типа аппендицита. Если пациент поступает с острым ранним аппендицитом, стандартом лечения остается хирургическое вмешательство, хотя последние исследования показали, что лечение антибиотиками часто бывает успешным. Если у пациента аппендицит с хорошо сформированным абсцессом, обычно предпочитают чрескожное дренирование. Если у пациента аппендицит и флегмона, я обычно провожу медикаментозную терапию с применением антибиотиков. Наконец, если у пациента аппендицит со свободной перфорацией и перитонитом, без организованной или замурованной перфорации, предпочтительным подходом является хирургическое вмешательство. В каждом из этих сценариев я бы одинаково лечил беременных и небеременных пациенток.