Не всё то долото, что блестит
80-летняя женщина готовится к выписке и вот-вот отправится домой, когда у неё внезапно развивается тяжелый шок - САД: 40–50 мм рт. ст.
Она холодная, влажная. Есть потливость и слабость.
«Переднебоковой и септальный инфаркт»
в/в жидкость + норэпинефрин не работают...
Анамнез: СД2 (с ретинопатией) / АГ / дислипидемия / ГЭРБ / хроническая боль / головокружение
Госпитализирована для обследования по поводу головокружения, боли в животе, тошноты и слабости
При поступлении Na составлял 118 мЭкв/л. Недавно ей назначили гидрохлортиазид 12,5 мг и сертралин 25 мг
Её уровень натрия улучшился, и она чувствует себя хорошо и готовится к выписке
Затем, на 4-й день госпитализации…
Около полудня у неё внезапно развиваются:
Тошнота + слабость + выраженная гипотензия
САД падает ниже 50 мм рт. ст. Один показатель был даже: 40/20 мм рт. ст.
Начинают внутривенное введение жидкости. Начинают норадреналин.
Терапевты подозревают острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком и запрашивают перевод в отделение интенсивной терапии
Результаты ЭКГ интерпретируются следующим образом:
«Антеролатеральный и септальный инфаркт»
К счастью, для сравнения имеется ЭКГ, сделанная при поступлении.
Вы работаете в больнице без рентгеноперационной. Ближайшая больница с возможностями ангиографии находится в 2 часах езды.
Пока организуете перевод в ОРИТ и госпиталисты стоят рядом с вами в кабинете реаниматолога, что вы делаете?
A. Позвонить дежурному кардиологу
B. Активировать оповещение о STEMI
C. Позвонить в аптеку, чтобы подготовить тромболизис
D. Срочные анализы, газы артериальной крови и рентген грудной клетки
E. Пойти оценить пациента у его постели
Я видел пациентку до перевода; её палата была всего в 1 минуте ходьбы от реанимации
Сонливая. Липкая. Холодная. Мраморность кожи ног (+)
САД оставалась в пределах 50 несмотря на в/в жидкости + норадреналин.
И тут я заметил рядом с пациенткой: пустой пакет для инфузии. На нём было написано:
Пациентка была доставлена в отделение интенсивной терапии.
Был назначен эпинефрин. Через минуту она получила:
Конечно, я провел POCUS. Вот клипы:
⚡ Дистрибутивный/анафилактический
АД не улучшилось значимо при инфузии жидкости.
АД не улучшилось значимо при норадреналине.
АД нормализовалось. Фактически превысило норму...
Норадреналин был быстро отменен
В/в антигистаминные препараты и кортикостероиды также были введены
Как только артериальное давление нормализовалось, мы повторили ЭКГ. Никаких драматичных изменений, похожих на ишемические.
Через несколько дней она прошла стресс-тест с регаденозоном. Нет признаков индуцируемой ишемии.
Итак, то, что изначально выглядело как:
на самом деле имело совершенно иную патофизиологию
Когда у пациента внезапно развивается выраженная гипотензия, не позволяйте диагнозу по ЭКГ стать основным диагнозом
гипотензией + внезапное ухудшение + недавнее введение внутривенного препарата
может быть анафилаксия даже без крапивницы или хрипов
И когда анафилаксия вызывает шок:
Самый важный диагностический тест может заключаться в распознавании триггера и физиологии до того, как пациент остановит сердце
Ключевые моменты по анафилаксии:
1. Анафилаксия часто проявляется неспецифическими признаками (гипотензия, тахикардия, бронхоспазм); всегда думайте о ней при внезапной необъяснимой гемодинамической нестабильности.
2. Отсутствие сыпи не исключает анафилаксию. Кожные симптомы могут отсутствовать, особенно в тяжёлых и фатальных случаях. Не откладывайте лечение в ожидании сыпи!
3. Во время анафилактического криза может возникнуть и сердечная дисфункция, особенно у пациентов с исходной ИБС, которая может быть «разоблачена» тяжёлой гипотензией или ростом потребности миокарда. Но не теряйте из виду главное…
4. Время имеет значение: большинство реакций возникает в течение 10 минут после воздействия триггера (антибиотики, миорелаксанты и т.д.). Раннее начало должно повышать подозрение.
5. Адреналин — препарат первой линии. Немедленно вводите адреналин. Нередко (как в этом случае) норадреналин поднимают до высоких доз без какого-либо эффекта на АД… Если гипотензия рефрактерна к стандартным вазопрессорам — быстро переходите на адреналин и думайте о дистрибутивном шоке на фоне анафилаксии. Анестезиологи это знают!
5а. Стимуляция β2-рецепторов адреналином стабилизирует тучные клетки и базофилы и уменьшает выброс медиаторов. В/м адреналин — рекомендованный первый шаг у пациентов без надёжного венозного доступа. В/в адреналин предпочтителен в периоперационном периоде. Если начальная доза неэффективна — быстро эскалируйте.
6. Гипотензия может быть более выраженной у пациентов на β-блокаторах или ингибиторах АПФ.
7. Агрессивная инфузионная терапия: выраженная вазодилатация и капиллярная утечка вызывают тяжёлую гиповолемию. Используйте сбалансированные кристаллоиды и повторяйте болюсы. Спойлер: альбумин не нужен.
8. Уберите триггер: если возможно, немедленно прекратите введение вызвавшего реакцию препарата.
9. Контроль дыхательных путей: будьте готовы к быстрому нарушению проходимости из-за отёка. Может потребоваться ранняя интубация.
10. Изолированное назначение бронхолитиков при бронхоспазме на фоне анафилаксии не устраняет системную реакцию и может навредить, если откладывает введение адреналина.
11. Частые триггеры: чаще всего антибиотики (особенно цефалоспорины и пенициллины). Всегда пересматривайте недавние введения.
12. Хлоргексидин остаётся недооценённым триггером IgE-опосредованной анафилаксии. Он используется для обработки кожи, в зубных пастах, ополаскивателях, растворах для линз и косметике.
13. Не забывайте про аллергию на латекс!
14. Диагностические подсказки: острая гемоконцентрация и гипердинамический, «недозаполненный» левый желудочек на ЭхоКГ говорят в пользу дистрибутивного шока при анафилаксии.
15. Брадикардия редка, но опасна: парадоксальная брадикардия (рефлекс Бецольда–Яриша) может указывать на тяжёлую гиповолемию и связана с высоким риском остановки, если лечить только антихолинергиками. Обратили внимание на ЧСС у нашей пациентки? Если пациент «умирает» с пульсом в районе 50 — это должно насторожить…
16. Подтверждение: можно взять сывороточную триптазу в течение 1–2 часов (до 4 часов) после события и повторно в покое (>24 часов) для поддержки диагноза.
17. Дополнительные препараты: антигистаминные и стероиды — только после стабилизации адреналином и жидкостью.
18. Особые группы: пациентам на β-блокаторах может потребоваться глюкагон в дополнение к адреналину.
19. Наблюдение обязательно: всех таких пациентов направляйте к аллергологу для обследования, консультации и документирования триггеров.
20. По новой классификации термин «анафилаксия» охватывает все тяжёлые реакции гиперчувствительности. По патофизиологии их делят на аллергические и неаллергические. Термин «анафилактоидная» больше не используется.