Цирроз и POCUS
1/ Мужчина 56 лет с анамнезом цирроза печени, кровотечением из верхних отделов ЖКТ, алкогольного делирия и нормальной недавней ЭхоКГ поступает в приемное отделение с артериальной гипотензией: АД 82/53 (среднее АД 61) мм рт.ст. ЧСС около 70 уд/мин. Отмечаются отеки нижних конечностей 1+ степени и нормальное время капиллярного наполнения.
2/ Выполнена ЭхоКГ у постели больного: ФВ в норме, показатели E/A (диастолическая функция ЛЖ) и E/e' в пределах нормы, ПЖ без особенностей, НПВ <1,5 см с дыхательными колебаниями более 50%. УО 110 мл, СВ 7,92 л/мин, ЦВД 4 мм рт.ст., эластанс артерий (Ea) 0,67 мм рт.ст./мл (пост нагрузка низкая, сосуды расслаблены), податливость артерий 3,8 мл/мм рт.ст., Pmsf (давление среднего системного наполнения), рассчитанное по формуле Паркина, составляет 11 мм рт.ст. При УЗИ легких определяется А-профиль.
3/ Вот допплер печеночных вен с ЭКГ и респирометром для вашего удовольствия:
4/ Результаты лабораторных исследований: гемоглобин 7,8 г/дл, натрий 134, хлор 107, бикарбонаты 16, мочевина крови (BUN) 41, креатинин 2,3 (исходный 1,25) ( рост креа в 2 раза), лактат 2,39.
5/ УЗИ у постели больного, выполненное для оценки острого повреждения почек, не выявило гидронефроза с обеих сторон. Не удалось зарегистрировать кровоток в режиме цветового допплеровского картирования в правой почке, а слева определяется лишь минимальный цветовой поток; индекс почечный индекс резистентности слева составил 0,78 (повышено сопротивление почечных сосудов). В мочевом пузыре визуализируется лишь тонкая «полоска» мочи. Венозный отток в левой почке непрерывен (нормальный).
6/ Итак, перед нами пациент с интерфейсом 1 (ЛЖ — артериальное русло) с низкой постнагрузкой и сохранной функцией ЛЖ при данной постнагрузке, хотя, возможно, она была бы снижена при нормальной постнагрузке.
7/ С точки зрения капиллярного наполнения интерфейс 2 выглядит хорошо, НО у пациента новое ОПП с пустым мочевым пузырем и допплерографическими признаками (высокий RRI) дисфункции интерфейса 2 (артериально-капиллярного) на уровне почек.
8/ Интерфейс 3 (от капилляров до венул) выглядит несколько разобщенным: отмечаются периферические отеки и несколько повышенное Pmsf, которое представляется погранично высоким из-за избыточного объема жидкости, но не достигает крайне высоких значений благодаря значительно повышенной податливости сосудистого русла. Интерфейс 4 (ПЖ — ЛА) хорошо сопряжен.
9/ Пациенту внутривенно введен тиамин и начата инфузия вазопрессина.
10/ Был выбран вазопрессин: 1) для нормализации податливости сосудов; 2) ЛЖ обладает резервом, чтобы справиться с постнагрузкой без необходимости в инотропной поддержке…
11/ 3) Вазопрессин является вазоконстриктором выносящей клубочковой артериолы, тогда как норадреналин — приносящей, поэтому вазопрессин создает благоприятные условия для повышения САД с целью перфузии почек и одновременно способствует повышению СКФ.
12/ Через 15 минут после начала инфузии вазопрессина АД составило 111/68 (среднее 81) мм рт.ст., в обеих почках теперь определяется адекватная картина цветового кровотока, а индекс резистентности слева снизился с 0,78 до 0,69. Еще через 55 минут диурез у пациента составил 100 мл.