Иногда музейный препарат говорит больше, чем целая глава учебника

И еще одно небольшое медрасследование из Санкт-Петербурга.

В дни уныния о судьбе современной нефрологии можно просто вспомнить, какая безнадёга была еще 40–50 лет назад.

Этот препарат из музея Первого Ленинградского медицинского института наглядно демонстрирует последствия так называемого «необратимого криза отторжения». Судя по этикетке и состоянию органа, он относится к середине или концу 1970-х годов.
О дате исполнения экспоната можно догадаться по анализу шрифта на этикетке: он характерен для советских канцелярских пишущих машинок типа «Украина» или «Ятрань». Не поверите, но я нашла, что эти машинки были массово распространены в медучреждениях и архивах с конца 1960-х до конца 1980-х годов. Шрифт на них часто бывал неравномерным, с характерным нажимом и чуть «плывущими» буквами, особенно если лента была старой. Многие помнят этот специфический звук при движении каретки для смены ряда — настоящий механический кайф той эпохи.

В 70-е хорошо укладывается и краткий, протокольный язык этикетки. Сам термин «аллотрансплантат» и формулировка «необратимый криз отторжения» стали активно и единообразно использоваться в практике именно в 1970-х годах. Слово «необратимый» добавляли тогда, когда процесс уже не удавалось остановить доступной терапией и он завершался гибелью органа.

Неудивительно, что эта почка хранится в Санкт-Петербурге: история трансплантации почки в нашей стране неразрывно связана с этим городом. Первую в Ленинграде успешную трансплантацию почки человеку выполнил профессор Юрий Викторович Новодержкин 15 марта 1966 года на базе 1-го Ленинградского медицинского института, ныне ПСПбГМУ им. Павлова. Подготовка к этому велась годами, и огромный вклад в развитие метода внес коллектив клиники факультетской хирургии под руководством академика Фёдора Григорьевича Углова. Именно здесь формировалась клиническая школа, которая накапливала опыт ведения таких сложных больных.

В середине 1970-х годов советская трансплантология уже вышла на серьезный клинический уровень, однако врачи сталкивались с огромными трудностями в подавлении иммунного ответа. Основными средствами иммуносупрессии тогда были азатиоприн и преднизолон, иногда применяли антилимфоцитарную сыворотку. Это была «жесткая» терапия, которая не всегда могла ювелирно подавить Т-лимфоциты и часто приводила к тяжелым побочным эффектам.

И вот тут есть почти кинематографичная историческая деталь. В те же самые годы, когда подобные почки погибали от кризов отторжения, будущий главный спаситель трансплантологии уже существовал, но еще не был медицинской звездой. Циклоспорин А впервые выделили в начале 1970-х из почвенного грибка Tolypocladium inflatum. По одной из почти легендарных версий, образец почвы привезли из Норвегии сотрудники фармацевтической компании Sandoz. Сначала вещество рассматривали вовсе не как революцию в пересадке органов, а как противогрибковый или просто иммунологически интересный препарат. И только позже стало ясно, что у него есть почти драгоценное свойство: он подавляет Т-клеточный иммунный ответ гораздо более избирательно, чем прежние грубые схемы с азатиоприном и стероидами.

Первые клинические успехи с циклоспорином в трансплантации пришлись на конец 1970-х — начало 1980-х годов. Британский хирург Рой Калн и американский трансплантолог Томас Старзл показали, что с этим препаратом пересаженные почки, печень и другие органы начинают выживать заметно лучше. То есть пока на музейной этикетке писали «необратимый криз отторжения», где-то рядом в истории медицины уже созревал препарат, который вскоре изменит правила игры. Эта банка с погибшим трансплантатом — буквально снимок последних лет старой трансплантологии, когда орган уже можно было пересадить, но еще слишком часто нельзя было удержать.

Золотой стандарт — Циклоспорин А — начал внедряться в мире только в начале 80-х, а в клинической практике в СССР он стал распространяться лишь к концу 1980-х годов. Его появление стало настоящим прорывом, резко улучшив выживаемость органов.

Причины отторжения в ту эпоху часто крылись в несовершенстве подбора пар «донор-реципиент» по системе HLA. Хотя тканевая совместимость уже изучалась, точность подбора в условиях срочного забора трупного органа была ниже современной. Иммунная система реципиента распознавала донорскую ткань как чужую и запускала клеточный и/или гуморальный ответ. При гуморальном варианте вырабатывались антитела, повреждавшие сосуды трансплантата, что приводило к тромбозам, инфаркту и некрозу почки.

На фото мы видим результат этого процесса: почка деформирована, имеет бледную, бугристую поверхность с участками фиброза. Судя по надписи «20 лет», это трагический случай молодой девушки, чей организм, несмотря на все усилия врачей, не принял донорский орган.

Диагностика отторжения в СССР в 70-е опиралась на клиническую «триаду»: олигурия, лихорадка, а также болезненность и увеличение самого трансплантата в подвздошной области. Лабораторно фиксировали рост уровня креатинина, мочевины и калия, появление белка и лимфоцитов в моче. Широко использовалась радиоизотопная ренография с применением гиппурана, меченного йодом-131: по кривой накопления и выведения вещества определяли состояние сосудов и канальцев. Плоская кривая означала криз. В сложных случаях делали ангиографию: если сосуды почки выглядели как «обгорелое дерево», с сужением и обрывом мелких ветвей, это подтверждало необратимость процесса ( и добавляло к отторжению еще и контраст-индуцированную нефропатию 🙈)

Использовалась и пункционная биопсия, если она была доступна: массивная инфильтрация ткани лимфоцитами под микроскопом ставила окончательную точку.

Надпись «необратимый криз» на этом музейном экспонате означает, что попытки спасти почку огромными дозами гормонов, то есть «пульс-терапией», не помогли. Тогда других вариантов-то и не было.