Справка не делает спортсмена бессмертным
Любые соревнования, любой даже непрофессиональный спорт — это некоторый неустранимый риск внезапной смерти и тяжёлых осложнений. Это аксиома.
Справка с рутинным осмотром, а тем более купленная бумажка для соревнований, не про то, чтобы этот риск обнулить. Она может отсеять часть очевидных проблем, но не способна предсказать всё. Даже профессиональный спортсмен, обследованный лучше большинства любителей, не защищён полностью: пример Кристиана Эриксена, перенёсшего остановку сердца на поле, это хорошо показывает.
Но важный апгрейд тезиса: в массовом спорте риск — это не только внезапная смерть во время дистанции. Есть ещё осложнения, которые могут развиться во время забега или уже после финиша: рабдомиолиз, острое повреждение почек, гипонатриемия, тепловой удар, коллапс, аритмии, обострение скрытой сердечной патологии. И часть этих состояний не выглядит драматично в первые минуты: человек «просто плохо себя чувствует», «перегрелся», «перебегал», «моча тёмная, ну бывает». А потом оказывается, что это уже не просто усталость.
Для марафонов и полумарафонов часто цитируют работу Kim et al. в New England Journal of Medicine. Авторы проанализировали остановки сердца на длинных беговых соревнованиях в США за 2000–2010 годы.
Частота остановки сердца составила примерно 0,54 на 100 000 участников. Для марафонов риск был выше, чем для полумарафонов: около 1,01 на 100 000 участников марафона против 0,27 на 100 000 участников полумарафона.
Большинство случаев происходило у мужчин. Основными причинами были гипертрофическая кардиомиопатия и атеросклеротическая болезнь коронарных артерий. Выживаемость зависела от того, насколько быстро окружающие распознавали остановку сердца, начинали сердечно-лёгочную реанимацию и применяли автоматический наружный дефибриллятор.
[Kim JH et al. Cardiac Arrest during Long-Distance Running Races. N Engl J Med. 2012]
То есть абсолютный риск мал. Но когда через старты проходят сотни тысяч и миллионы людей, редкие события перестают быть абстракцией.
2.Марафонская медицина: большинство обращений — не про сердце
На крупных забегах основная нагрузка на врачей — это не внезапная смерть, а массовые медицинские обращения: коллапс (потеря сознания) после финиша, обезвоживание, перегрев, гипонатриемия, мышечные травмы, желудочно-кишечные симптомы, бронхоспазм, обмороки, гипогликемия, обострение хронических заболеваний.
В международной литературе для массовых endurance-соревнований часто используют показатель medical encounter rate — число медицинских обращений на 1000 участников. Он сильно варьирует в зависимости от погоды, дистанции, рельефа, уровня подготовки участников и организации старта. Для больших городских марафонов обычно речь идёт о десятках обращений на 1000 финишировавших, а госпитализации составляют малую долю этих обращений. Но при жаре, высокой влажности и плохой акклиматизации нагрузка на медицинскую службу резко возрастает.
Это важный момент: смерть — самая заметная вершина айсберга, но не самая частая проблема. Намного чаще человек не умирает, а получает состояние, требующее инфузий, охлаждения, наблюдения, лабораторного контроля, госпитализации или даже интенсивной терапии.
Рабдомиолиз — это разрушение скелетных мышц с выходом внутриклеточного содержимого в кровь, прежде всего креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина. В контексте бега он может возникать после марафонов, ультрамарафонов, трейлов, соревнований в жару, после непривычной нагрузки, при сочетании нагрузки с инфекцией, обезвоживанием, алкоголем, некоторыми лекарствами и генетической предрасположенностью.
Классическая триада — мышечная боль, слабость и тёмная моча — встречается далеко не всегда. У спортсмена может быть просто выраженная болезненность мышц, слабость, тошнота, снижение диуреза или «странное» состояние после финиша. Иногда диагноз становится очевидным только по анализам.
После марафона и особенно ультрамарафона повышение КФК встречается очень часто. Само по себе повышение КФК после длинной дистанции не равно опасному рабдомиолизу: у выносливых спортсменов после ультрамарафонов КФК может быть очень высокой и затем снижаться без последствий. Проблема начинается, когда мышечное повреждение сочетается с острым повреждением почек, нарушениями электролитов, гиперкалиемией, ацидозом, обезвоживанием, тепловой болезнью или сохраняющимся снижением темпа диуреза
То есть важен не один красивый лабораторный показатель, а клиническая картина: как человек выглядит, пьёт ли он, мочится ли, какая моча, есть ли спутанность, температура, электролиты, креатинин, калий, динамика КФК.
4. Острое повреждение почек после марафона и ультрамарафона
Острое повреждение почек (ОПП) после длительного бега описано давно. По разным исследованиям, после марафонов и ультрамарафонов лабораторные критерии ОПП выявляются у заметной доли участников, но чаще это транзиторное состояние, которое проходит в течение 24–48 часов.
Например, в исследованиях марафонцев после финиша часто находили повышение креатинина и биомаркеров повреждения почек, соответствующее ранним стадиям ОПП. В отдельных работах частота лабораторного ОПП после марафона достигала примерно 30–80% в зависимости от критериев, времени забора крови, температуры окружающей среды, гидратации и подготовленности участников. Для ультрамарафонов цифры также варьируют широко; у части участников после 50–100 км и более фиксируют транзиторное снижение функции почек, иногда в сочетании с выраженным рабдомиолизом.
Ключевой нюанс: «лабораторное ОПП после финиша» не равно «человек потерял почки». У большинства здоровых участников показатели нормализуются. Но это не делает явление неважным. У небольшой части спортсменов ОПП может стать клинически значимым, особенно если совпадают несколько факторов: жара, обезвоживание, НПВС, рвота/диарея, рабдомиолиз, гипонатриемия, инфекция, исходная болезнь почек или гипертония.
Отдельно стоит сказать про НПВС. Вот более грамотная и аккуратная версия для раздела про причины ОПП на забегах:
Отдельно стоит сказать про НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты. Все врачи уже неоднократно обсуждали, что их приём до, во время или сразу после длительной физической нагрузки может повышать риск ОПП, особенно на фоне обезвоживания, перегрева, потери натрия, рабдомиолиза или уже сниженной функции почек.
Механизм здесь достаточно понятен: во время длительной нагрузки организм перераспределяет кровоток в пользу работающих мышц и кожи, а почечный кровоток может снижаться. Простагландины помогают поддерживать кровоснабжение почек в таких стрессовых условиях. НПВС блокируют синтез простагландинов, из-за чего почки хуже переносят гиповолемию, жару и длительную нагрузку. Поэтому даже у здорового человека такая комбинация может стать фактором риска ОПП.
В качестве часто обсуждаемого примера иногда вспоминают футболиста Ивана Класнича, перенёсшего несколько трансплантаций почки. Однако здесь важно быть точными: по открытым международным источникам надёжно подтверждается, что у него была хроническая болезнь почек/почечная недостаточность, которую, согласно судебным выводам, слишком поздно распознали по анализам.
Именно поэтому на забегах и в период подготовки не стоит принимать ибупрофен, кеторолак, диклофенак, напроксен и другие НПВС «на всякий случай» или для профилактики боли. Если боль настолько выражена, что без обезболивающих невозможно бежать, это повод не маскировать симптом, а разобраться с причиной и оценить риски.
Насколько часты ОПП и рабдомиолиз
Здесь нет одной красивой универсальной цифры, потому что исследования считают разные вещи.
Если считать только госпитализации с клинически значимым рабдомиолизом и ОПП, это редкие события. Если же активно брать анализы у финишёров марафонов и ультрамарафонов, то лабораторные признаки мышечного повреждения и транзиторного ухудшения функции почек встречаются часто.
По обзорам и небольшим проспективным исследованиям:
-после марафона повышение КФК— ожидаемое явление у значительной части участников;
-лабораторные критерии ОПП после марафона в некоторых исследованиях выявлялись примерно у трети и более финишёров, иногда выше, если анализы брали сразу после финиша и использовали чувствительные критерии;
-после ультрамарафонов доля участников с повышением креатинина и высокой КФК может быть ещё выше, но чаще эти изменения обратимы;
-клинически тяжёлый рабдомиолиз с почечной недостаточностью, требующий госпитализации, инфузионной терапии, мониторинга электролитов и иногда диализа, встречается намного реже, но он хорошо описан в кейсах и сериях наблюдений.
Один из практических выводов: если у конкретного человека появилась тёмная моча, он мало мочится, у него выраженная слабость, то это уже не «нормальная крепатура».
5. Тепловая болезнь и тепловой удар
Для беговых соревнований тепло часто опаснее, чем дистанция сама по себе. Жара, влажность, солнце, отсутствие акклиматизации, слишком высокий темп, тёмная одежда, недостаток охлаждения и старт «на характере» повышают риск exertional heat illness — тепловой болезни при физической нагрузке.
Самое тяжёлое состояние — exertional heat stroke, тепловой удар нагрузки. Это не просто «перегрелся». Это жизнеугрожающее состояние с нарушением функции центральной нервной системы: спутанность, агрессия, странное поведение, потеря координации, судороги, потеря сознания. Температура тела обычно очень высокая, но ждать измерения «идеальной» температуры нельзя, если клиника очевидна.
Главное лечение — немедленное охлаждение. В спортивной медицине принцип формулируют как cool first, transport second: сначала быстро охлаждать, потом транспортировать, если это возможно и есть условия. Наиболее эффективный метод — погружение в холодную воду. Это то, что должно быть предусмотрено организаторами жарких стартов, а не заменяться советом «полежите в тени».
Тепловой удар может приводить к рабдомиолизу, ОПП, поражению печени, ДВС-синдрому, аритмиям и смерти. И он может развиться у тренированного человека, особенно если тот плохо акклиматизирован или стартует с инфекцией/температурой.
6. Гипонатриемия: когда опасно не только мало пить, но и слишком много пить
Exercise-associated hyponatremia — гипонатриемия, ассоциированная с физической нагрузкой, — это снижение натрия в крови во время или после длительной нагрузки. Чаще всего ключевой механизм — избыточное потребление жидкости относительно потерь, особенно если человек пьёт «по плану» больше, чем хочет, и проводит на дистанции много часов.
Это особенно актуально для медленных марафонцев, ультрамарафонцев, трейлов, длительных стартов, где участник долго находится на дистанции и боится обезвоживания. Риск выше при низкой массе тела, длительном времени прохождения дистанции, доступности большого количества воды, приёме НПВС и ошибочной установке «надо пить как можно больше».
Симптомы могут быть неспецифичными: тошнота, головная боль, слабость, отёки кистей, спутанность, рвота. В тяжёлых случаях — судороги, отёк мозга, кома, смерть.
Опасность в том, что гипонатриемию можно принять за обезвоживание и начать активно заливать водой или гипотоническими растворами, ухудшая состояние. Поэтому при тяжёлом состоянии после длинного забега нужны не лозунги «попей водички», а медицинская оценка, натрий, осмоляльность, клиника и правильная тактика.
Практическое правило для большинства любителей: пить по жажде, не стартовать в состоянии обезвоживания, но и не пытаться «загрузиться водой» до прозрачной мочи. Избыточная гидратация — не защита.
Одна из самых частых драматичных, но обычно менее опасных ситуаций — exercise-associated collapse. Человек финиширует, останавливается, кровь депонируется в расширенных сосудах ног, мышечная помпа перестаёт работать, венозный возврат падает — и он падает в обморок или почти в обморок.
Чаще это доброкачественное состояние, если человек в сознании, быстро приходит в себя, нет боли в груди, выраженной одышки, неврологической симптоматики, высокой температуры, судорог, спутанности, стойкой гипотонии или признаков травмы.
Но проблема в слове «чаще». Под видом обычного постфинишного коллапса могут быть тепловой удар, гипонатриемия, аритмия, инфаркт, гипогликемия, анафилаксия, рабдомиолиз с ОПП. Поэтому финишная зона должна быть организована так, чтобы людей не просто поднимали и отправляли за медалью, а оценивали красные флаги.
8. Триатлон и плавательный этап
По данным Harris et al. по более чем 9 миллионам участников триатлонов в США за 1985–2016 годы, общий риск смерти или остановки сердца составил около 1,74 на 100 000 участников; риск был выше у мужчин и особенно у мужчин старшего возраста. Большинство смертей и остановок сердца происходило во время плавательного этапа. Это связано не только с сердцем, но и с особенностями открытой воды: холод, стресс, плотный гидрокостюм, массовый старт, контакт с другими участниками, трудность наблюдения и быстрый переход потери сознания в утопление.
SIPE — swimming-induced pulmonary edema, индуцированный плаванием отёк лёгких — одно из состояний, о котором должны помнить пловцы, триатлеты, тренеры, врачи и спасатели. Он может возникать у внешне здоровых и подготовленных людей во время плавания или вскоре после него и проявляться внезапной одышкой, кашлем, стеснением в груди, снижением сатурации, иногда пенистой мокротой или кровохарканьем. Факторы риска включают холодную воду, плотный гидрокостюм, интенсивную нагрузку, гипергидратацию, гипертонию, возраст, возможную индивидуальную предрасположенность и эпизод SIPE в прошлом. Частота по исследованиям сильно различается: от долей случая на 10 000 участников массовых триатлонов до процентов в опросах и специальных военных выборках, поэтому это не «обычное явление у всех», но и не миф.
9.Что должно насторожить после бегового старта
После марафона, ультрамарафона, трейла или тяжёлого забега не надо списывать всё на «ну я же бежал». Срочно нужна медицинская оценка, если есть:
тёмная моча цвета колы или резкое уменьшение мочи
выраженная слабость, не похожая на обычную усталость
нарастающая мышечная боль и отёк мышц
спутанность, странное поведение, нарушение координации
боль в груди, выраженная одышка, перебои в работе сердца
высокая температура тела или подозрение на перегрев
головная боль, отёки кистей, тошнота после очень большого потребления воды
ухудшение состояния через несколько часов после финиша.
Что из этого следует для участников
Спорт не надо демонизировать. Но как по мне, то надо осознавать все риски. Регулярная физическая активность снижает сердечно-сосудистые риски и улучшает долгосрочный прогноз для жизни. Но соревнование — это не обычная тренировка. Это стресс, темп выше привычного, эмоции, погода, толпа, иногда инфекция «на ногах», обезболивающие «чтобы добежать», новая дистанция, новый рельеф, новый гидрокостюм, новая стратегия питания и воды.
Не стартовать с температурой, острой инфекцией, выраженной диареей или рвотой.
Не принимать НПВС профилактически перед марафоном, ультрамарафоном или длинным трейлом.
Не пить «как можно больше», нужны изотоники.
Не считать, что даже честно полученная справка или нормальная ЭКГ гарантируют безопасность.
При гипертонии, диабете, болезни почек, перенесённых обмороках, боли в груди, аритмиях, семейной истории внезапной смерти — не покупать допуск, а нормально обсуждать старт с врачом.
Организаторам нужны не только медали и красивая арка финиша, а медицинский план: AED, обученные волонтёры, протокол СЛР, охлаждение при жаре, маршруты эвакуации, лабораторная/госпитальная логистика для тяжёлых случаев, спасатели на воде для триатлонов и заплывов.
Внезапная смерть на спортивных мероприятиях редка. Тяжёлые осложнения тоже редки относительно общего числа участников. Но при массовости стартов они неизбежны.
И риск в любительском спорте — это не только «упал и умер на дистанции». Это ещё рабдомиолиз, острое повреждение почек, гипонатриемия, тепловой удар, тяжёлый коллапс, аритмии, утопление, SIPE и осложнения, которые могут стать заметны уже после финиша.
Справка не делает человека бессмертным. Чек-ап не видит всего. Хорошая форма не отменяет физиологию. А соревнования — особенно марафоны, ультрамарафоны, триатлоны и старты в жару или открытой воде — требуют взрослого отношения к риску.
Надр стартовать. Надо любить спорт. Но нельзя делать вид, что риск равен нулю только потому, что мероприятие «для здоровья».