Отрывок протокола лечения ПТСР

Оглавление

Этап диагностики

Диагностика психических расстройств, связанных со стрессом, осуществляется в амбулаторном звене психиатрической службы врачом-психиатром (врачом-психотерапевтом).

Необходимо подчеркнуть, что оказание медицинской помощи лицам со стрессовыми расстройствами в первичной медицинской сети включает выявление психического расстройства, связанного со стрессом (в том числе ПТСР) и дальнейшую маршрутизацию пациента в специализированные подразделения.

В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40-F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления)».

Критерии посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10:

• А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно продолжающихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
• Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
• В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
• Г. Любое из двух:
  1. психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
  2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
  а) затруднение засыпания или сохранения сна;
  б) раздражительность или вспышки гнева;
  в) затруднение концентрации внимания;
  г) повышение уровня бодрствования;
  д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Ключевым аспектом в диагностике ПТСР является установление факта воздействия травмирующего события, в течение которого человек испытывал чрезвычайно интенсивные переживания страха, ужаса, беспомощности и т.п.

В практических целях симптоматические критерии ПТСР можно разделить на три большие категории:

1) Повторяющееся переживание травмирующего события (интрузия, симптомы вторжения, репереживания) – навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, ощущения, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву, в виде иллюзий, галлюцинаций и флэшбеков («флэшбеки» – состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации). При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; горячая, влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечаются выраженные эмоциональные реакции соответствующего содержания с яркими вегетативными проявлениями (тахикардия, гиперемия, потливость и т.п.). Также возможны повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие травматические переживания.

2) Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме – фактическое избегание, эмоциональная отстраненность, ограничительное поведение. Симптомы избегания отражают неосознанные и преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травматическом событии и исключения действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание включает и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Типичным проявлением является также сужение амплитуды и диапазона эмоциональных реакций (психическая анестезия), которая обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Редукции подвергается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п. Симптомы избегания зачастую приводят к нарушениям межличностных взаимоотношений и результируют в развод, потерю работы и другие проявления нарушенной социальной адаптации.

3) Повышенное (чрезмерное) возбуждение и реактивность (симптомы гипербдительности, сверхнастороженности, гипервигилитет (от англ. «hypervigilance» – сверхбдительность)). Включают постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых не было до травмы. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность, повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания), а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость и интолерантность к ситуациям ожидания.

В числе факультативных симптомов часто встречаются болезненное чувство вины (за то, что пациент выжил, в то время как многие другие люди погибли; что он должен был совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей и т.п.) и паранойяльные симптомы (например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там «растяжки», а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной «закладки»).

Психопатологические расстройства, возникшие в результате боевой психической травмы, во многом похожи на те, которые развиваются в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени. Однако есть и существенные различия, обусловленные как этиопатогенезом заболевания, так и его динамикой:

а) причина заболевания характеризуется экстремальностью возникновения, аффективной насыщенностью и экстраординарностью переживания;

б) расстройство возникает одномоментно у большого числа людей, и пострадавшие вынужденно продолжают активную борьбу с последствиями травмы, чтобы выжить самому и защитить соратников;

в) пережитая аномалия предстает перед субъектом как бессмысленная и вызывает чувство вины за смерть или тяжелую травму другого человека [12].

Клиника посттравматических расстройств у ветеранов боевых действий определяется широким кругом психопатологических, психологических, вегетативно-сосудистых, поведенческих и соматических феноменов, которые позволяют некоторым авторам разграничивать различные клинические формы: синдром «солдатского сердца» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флэшбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), синдром прогрессирующей астении (астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде психической вялости и стремления к покою, быстрого старения, падения веса), а также расстройства, характерные для более отдаленных периодов ПТСР – проявления «комбатантной психопатии» (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, замкнутость и подозрительность, избегание контактов), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции) [10].

Общий алгоритм диагностики посттравматического стрессового расстройства выглядит следующим образом (рис. 5)

Наряду с клинико-психопатологическим методом в диагностике ПТСР могут использоваться психометрические шкалы: Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002) Шкала для клинической диагностики ПТСР (Сlinical-Administered PTSD Scale, CAPS) [11], Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль «Посттравматическое стрессовое расстройство» [9] (Приложение 2), «Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства» (гражданский и военный варианты) [11] и некоторые другие.

Дифференциальная диагностика. Острая реакция на стресс также развивается в ответ на травматическую ситуацию экстраординарного характера, однако ее проявления разрешаются в течение трех дней (согласно МКБ-10). В случае сохраняющейся после этого срока симптоматики следует применять иные диагностические заключения (панического расстройства и т.д.). При адаптационных нарушениях стрессор может иметь любую выраженность и, как правило, характеризуется индивидуальной значимостью. Следует также учитывать соотношение начала симптомов и времени травмы. Например, симптомы избегания, психическая анестезия, тревога могут отмечаться до травмы. Тогда ставится соответствующий диагноз (например, аффективных или тревожных расстройств). Что касается феноменологии нарушений, то флэшбеки нужно отличить от иллюзий, галлюцинаций и других расстройств восприятия, встречающих при шизофрении и иных психозах.

Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Здесь важное значение имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что нехарактерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности и диссоциативным расстройством.

Главной отличительной чертой посттравматического расстройства от других форм стресс-ассоциированной психической патологии является отставленный характер, т.е. его развитие происходит после латентного периода (от нескольких недель до шести месяцев согласно МКБ-10).

Этап лечения

Лечение пациентов с ПТСР в медицинских организациях как амбулаторного, так и стационарного звеньев обеспечивают психиатры, наркологи, психотерапевты, с участием медицинских психологов.

В настоящее время имеется убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность как фармакотерапии, так и психотерапии при лечении пациентов с ПТСР [17; 28; 42]. Согласно современным клиническим рекомендациям, приоритет следует отдавать комбинированному применению фармако- и психотерапевтических интервенций [4; 16; 28].

Выбор тактики фармакотерапии во многом основывается на стандартных подходах, общих для лечения расстройств тревожного спектра.

В соответствии с данными доказательных исследований, к препаратам первой линии при лечении ПТСР относятся следующие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС):

• пароксетин (20-60 мг/сут),
• сертралин (50-200 мг/сут),
• флуоксетин (20-40 мг/сут),

а также ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:

• венлафаксин (75-225 мг/сут) [27; 28].

Соответственно фармакотерапию ПТСР рекомендуется начинать с одного из перечисленных препаратов. Выбор конкретного антидепрессанта определяется в основном профилем его потенциальных побочных эффектов, актуальным психическим и соматическим состоянием пациента, наличием коморбидных расстройств.

Начинать назначение антидепрессанта следует с минимальных дозировок, которые постепенно титруются до терапевтических в соответствии с инструкцией по применению препарата и с учетом индивидуальной переносимости.

Необходимо учитывать наличие латентного периода в действии антидепрессантов, продолжительность которого (от момента инициации терапии до развития анксиолитического эффекта) может достигать 8 недель. Более того, при применении СИОЗС и венлафаксина в начале терапии может отмечаться усугубление основной симптоматики в виде усиления тревоги, возбуждения и инсомнии.

В этой связи на первом этапе лечения оправдана тактика назначения антидепрессантов в комбинации с производными бензодиазепина:

• диазепам 5-20 мг/сут,
• лоразепам 2-8 мг/сут,
• клоназепам 1-4 мг/сут,
• алпразолам 1,5-8 мг/сут,
• бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5-2 мг/сут,

особенно у пациентов с выраженной тревогой, раздражительностью, суицидальными тенденциями. Преимущества этих препаратов связаны с высокой анксиолитической активностью и очень быстрым развитием терапевтического эффекта. В силу наличия у производных бензодиазепина аддиктивного потенциала длительность их применения должна быть ограничена (в идеале 2 неделями). Длительное применение этих препаратов при ПТСР считается малоэффективным [24]. В качестве альтернативы производным бензодиазепина для снижения уровня тревоги могут использоваться анксиолитики небензодиазепиновой структуры, такие как:

• буспирон (20-30 мг/сут),
• гидроксизин (25-100 мг/сут),
• этифоксин (50-150 мг/сут).

Перед назначением курса антидепрессанта необходимо информировать пациента об отсроченном начале его терапевтического действия, потенциальных побочных эффектах и о возможном ухудшении состояния в начале лечения.

Длительность терапии антидепрессантом в случае ее эффективности должна составлять не менее 6-12 месяцев [16; 28]. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.

С учетом отставленного действия антидепрессантов говорить об отсутствии эффекта следует не ранее 6-8 недель терапии. Перед принятием решения о смене базового препарата из-за отсутствия терапевтического эффекта следует оценить приверженность пациента к терапии, поскольку частой причиной снижения эффективности является нарушение комплаентности.

При неэффективности антидепрессантов первой линии рекомендуется перевод пациента на препараты второй и далее третьей линии.

В соответствии с проектом отечественных клинических рекомендаций [4], препараты второй линии включают антидепрессанты трициклической структуры:

• амитриптилин (75-150 мг/сут)
• имипрамин (75- 250 мг/сут),

а также антидепрессант «рецепторного действия»

• миртазапин (30- 60 мг/сут).

Трициклический антидепрессант:

• кломипрамин (75-250 мг/сут),

хотя и не имеет убедительной доказательной базы при ПТСР, может быть условно отнесен к числу препаратов второй линии в силу высокой эффективности при других расстройствах тревожного спектра [16].

При неэффективности антидепрессантов рекомендуется использование препаратов третьей линии, в ряду которых рассматриваются представители других классов психотропных средств, в частности антиконвульсант:

• ламотриджин (25-500 мг/сут) [46].

Данные об эффективности антипсихотиков:

• рисперидон 0,5-8 мг/сут,
• кветиапин 50-300 мг/сут,
• оланзапин 5-20 мг/сут)

при ПТСР неубедительны [49].

Эти препараты рекомендуется назначать при наличии таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии (интрузии), флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, а также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение [4].

Все препараты третьей линии могут назначаться как в режиме монотерапии, так и в качестве адъювантных средств в дополнение к базовой терапии антидепрессантом. Кроме того, в качестве адъювантной терапии могут использоваться и другие представители различных классов психотропных средств, а также непсихотропные препараты – в зависимости от профиля основных болезненных проявлений и наличия факультативной симптоматики.

В частности, для коррекции поведенческих расстройств и эксплозивности рекомендуется назначение:

• перициазина (30-100 мг/сут),
• тиаприда (200-300 мг/сут),
• хлорпротиксена (25-150 мг/сут),
• алимемазина (15-80 мг/сут).
• Последний препарат может применяться и для коррекции инсомнии. В этих случаях терапию алимемазином следует начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с последующей титрацией до достижения эффекта [7].

Для лечения ночных кошмаров у пациентов с ПТСР может быть рекомендовано назначение α1-адреноблокатора6

• празозина (1-10 мг/сут),

однако данные о его эффективности не обладают высоким уровнем доказательности [47].

Среди нефармакологических биологических методов терапии ПТСР наиболее изученной является ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). При том, что результаты большинства исследований подтверждают эффективность данного метода, на сегодняшний день отсутствуют единые представления и убедительные доказательства относительно оптимального выбора параметров рТМС при лечении ПТСР [39; 50].

Основными задачами психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР являются снижение интенсивности интрузий, снижение чувствительности к внешним и внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта, уменьшение выраженности аффективных нарушений, избегающего поведения и восстановление межличностной и социальной адаптации [1; 5].

Научно-обоснованные методы психотерапевтического лечения ПТСР опираются преимущественно на нейро-когнитивные модели ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации. С позиции этих моделей, патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов адаптивной переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Возникают фрагменты представлений и воспоминаний, которые в силу своей интенсивной негативной окраски фиксируются и остаются неинтегрированными в сети памяти, в том числе усиливая и формируя системы когнитивных дисфункциональных убеждений. Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдёт ее осмысление. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций. Оставаясь неинтегрированной и когнитивно неструктурированной, информация о травме продолжает персистировать в психике человека, актуализируясь всякий раз при малейшей стимуляции. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта.

На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности применения психотерапии при ПТСР. В результате систематического анализа опубликованных результатов исследований выделено несколько эффективных методов помощи при ПТСР [23]:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), фокусированная на травме (TF-CBT), в индивидуальной и групповой формах.
2. Десенсибилизация и переработка травм с помощью движения глаз (EMDR). 3. Частные методы управления стрессом.

К методам КПТ, рекомендуемым для лечения ПТСР, относят следующие:
– модель когнитивной психотерапии ПТСР А. Элерс и Д.М. Кларк;
– когнитивно-поведенческая психотерапия, сфокусированная на травме (ТФ-КПТ, (разработана Э. Маннарино, Дж. Коэн и Э. Деблингер);
– пролонгированная экспозиционная терапия (разработана Э. Фоа и М.Дж. Козаком в 1986 году);
– когнитивно-процессинговая терапия (CPT);
– нарративная экспозиционная терапия;
– диалектико-поведенческая терапия (DBT);
– метакогнитивная терапия (MCT, разработана А. Уэллсом и основана на модели обработки информации Уэллса и Дж. Мэтьюса);
– терапия, основанная на практиках осознанности (Mindfullness-based-therapy).

Все когнитивно-поведенческие методики лечения ПТСР имеют целью достижение когнитивной переоценки травматического события. Многие из технических приемов этих методик состоят в просмотре, визуализации, повторном «проживании» пережитой травмы (экспозиции), при одновременном использовании способов снижения текущего уровня эмоционального реагирования и включении процесса переосмысления для достижения интеграции и переоценки события.

Вторым из двух основных методов психотерапии при ПТСР является «десенсибилизация и переработка травмы движениями глаз» (EMDR, ДПДГ) по Ф. Шапиро (1995). Данный метод помощи имеет четкие процедуры и протоколы, которые направлены на работу с неадаптивными сетями памяти, и через них – с убеждениями и поведением человека. В EMDR имеется стандартный восьмифазный протокол, в котором представлен алгоритм терапии. В данном подходе используются шкалы для оценки: SUD – десятибалльная шкала субъективного беспокойства и VOC – семибалльная шкала достоверности самопредставлений. Протоколы EMDR (ДПДГ) фокусируются на спонтанной ассоциативной переработке травматических воспоминаний с применением билатеральной стимуляции: визуальной (движение глаз), тактильной, слуховой.

Семейная психотерапия является значимым вспомогательным, но не основным методом психотерапии ПТСР. Системная семейная психотерапия ориентирована на коррекцию нарушений семейных отношений, возникших в результате болезни или смерти члена семьи. Доказано, что страдающие ПТСР ветераны войн демонстрируют высокий риск возникновения межличностных, в том числе семейных, проблем [3; 5].

Групповая психотерапия и тренинг рекомендуются как часть психотерапевтической программы лечения ПТСР. Наиболее эффективными являются: поддерживающая групповая терапия, когнитивно-поведенческая групповая психотерапия. На этапе психологической реабилитации большое распространение получили тренинги управления стрессом и тренинги восстановления социальных навыков. Одним из достоинств групповой психотерапии является возможность оказания помощи большему (в сравнении с индивидуальной) количеству пациентов.

При планировании расписания и рабочей нагрузки на специалистов (психотерапевтов и клинических психологов) целесообразно использовать рекомендации по трудозатратам, приведенным в таблице 1.

В целом же, психотерапия лиц с признаками ПТСР, в зависимости от выраженности их психологической дезадаптации, может продолжаться от одного месяца до нескольких лет. Поэтому любой психотерапевтический процесс при ПТСР может быть условно разделен на три стадии:

1. Установление «безопасной атмосферы», т.е. доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств «травматическому материалу».
2. Работа с конкретным «травматическим материалом», т.е. с воспоминаниями, болезненными переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т.п.
3. Помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь [4].

Приложение 1

Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)

Опросник на скрининг ПТСР – краткий опросник, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения, позволяющий провести скрининг ПТСР. Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа, каждый из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе.

Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.

Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе.

Обработка и интерпретация результатов: Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести к группе риска.

Опросник зарекомендовал себя как хороший скрининговый инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.

Приложение 2

Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР [9].

Модуль I. «Посттравматическое стрессовое расстройство»

Инструкция. В беседе задайте пациенту указанные вопросы, обведите ДА или НЕТ. Если обведен ответ НЕТ со стрелкой, интервью завершается, констатируется отсутствие.

Приложение 3 (помощь)

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в большинстве случаев несут в себе угрозу жизни и благополучию и являются дистрессом для любого человека.

Решающая роль в развитии ПТСР принадлежит психической травме (травматической ситуации). Травматические ситуации представляют собой экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Где получить помощь:
Кризисная службы:
Единый справочный телефон +7 (499) 173-09-09 Телефон неотложной психологической помощи 051 https://msph.ru/
https://msph.ru/pravila-priema (правила приема)

Центр поддержки участников СВО и членов их семей
https://msupport.dszn.ru/

Единой медицинской справочной службы: 122

Вызов скорой помощи: 103

По номеру 112 — при необходимости вызова нескольких экстренных служб одновременно.

8-800-2000-122 (круглосуточно, анонимно) — Всероссийская служба детского телефона доверия

+7 (800) 333 44 34 (бесплатно по России) — круглосуточные экстренные консультации психолога

Всероссийский телефон многопрофильной психологической помощи всем взрослым: 8-800-200-47-03(круглосуточно, бесплатно, психотерапевты, мед.психологи, врачи-психиатры), 8-800-200-89-11 (круглосуточно)

+7 (800) 7000 600 (по будням с 7:00 до 21:00) — всероссийский бесплатный телефон доверия для женщин, подвергшихся домашнему насилию

+7 (800) 200 19 10 — горячая линия следственного комитета «Ребенок в опасности».

+7 (800) 250 98 96 — всероссийская горячая линия «Сдай педофила»: (не анонимно).

Всероссийская горячая линия по вопросам ВИЧ/СПИД: 8-800-2000-300(круглосуточно, бесплатно)

Федеральная горячая линия по ВИЧ/СПИДу 8 800 100-65-43. Бесплатные консультации по медицинским, социальным, психологическим и юридическим вопросам

Основные симптомы ПТСР:

1) Повторяющееся переживание травмирующего события – навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, ощущения, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву, в виде иллюзий, галлюцинаций и флэшбеков («флэшбеки» – состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации).

2) Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме – фактическое избегание, эмоциональная отстраненность, ограничительное поведение.

3) Повышенное (чрезмерное) возбуждение и реактивность – постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых не было до травмы, нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность, повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания), а также трудности с концентрацией внимания, нетерпимость к ситуациям ожидания.

ВАЖНО: Несвоевременное обращение за помощью может приводить к различным стратегиям самолечения (среди которых чаще всего злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, самостоятельный прием лекарств не по назначению) и значительно снижает эффективность терапии ПТСР.

Диагностические тесты ПТСР

1. Шкала базисных убеждений, WAS

https://psytests.org/cbt/rjbwas.html

Шкала базисных убеждений (World Assumptions Scale, WAS) – опросник, основанный на когнитивной концепции базовых убеждений личности. Основное предназначение методики – клинико-психологическая диагностика лиц, переживших психическую травму, предположительно находящихся в состоянии депрессии. Методика позволяет выделить наиболее проблемные области когнитивной сферы, коррекция которых возможна в процессе психотерапии.

2. Опросник посттравматического роста, ОПТР/PTGI

https://psytests.org/stress/ptgi.html

Опросник посттравматического роста (Posttraumatic Growth Inventory, PTGI) предназначен для оценки посттравматического роста и самосовершенствования у человека, испытавшего травматический стресс.

3. Детская шкала реакций на травматический стресс, CPTS-RI

https://psytests.org/diag/cptsri.html

Детская шкала для диагностики тяжести реакций на травматический стресс (Children's Post-Traumatic Stress Reaction Index, CPTS-RI) предназначена для скрининговой диагностики тяжести реакций на травматический стресс у детей 6-16 лет.

4. Миссисипская шкала ПТСР

https://psytests.org/diag/cmsptsd.html

Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства (The Mississippi Scale for Civilian PTSD, CMS) – клиническая тестовая методика, изначально разработанная для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. Позже появилась гражданская версия, представленная здесь.

Миссисипская шкала не рекомендована для первичного выявления ПТСР. Её предназначение – подтверждение диагноза ПТСР у тех, у кого его можно ожидать, и оценка степени тяжести расстройства.

5. Шкала диссоциации, DES

https://psytests.org/diag/desptsd.html

Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale, DES) разработана как клинический и исследовательский инструмент для оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний у пациентов с ПТСР, жертв сексуального или физического насилия и пр. Возраст респондента не должен быть меньше 18 лет. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной.

Шкала диссоциации не создавалась как диагностический инструмент, поэтому высокие оценки не должны быть истолкованы как признак диагноза диссоциативных расстройств.

6. Опросник перитравматической диссоциации

https://psytests.org/diag/optd.html

Опросник перитравматической диссоциации используется для измерения уровня выраженности диссоциативных переживаний и оценки риска возникновения отсроченной реакции на травматический стресс. Методика применяется при обследовании лиц, переживших потенциально психотравмирующие события.

7. Шкала оценки влияния травматического события, ШОВТС/IES-R

https://psytests.org/diag/iesr.html

Шкала оценки влияния травматического события, ШОВТС (Impact of Event Scale, IES-R) – клиническая тестовая методика, направленная на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности.

Методика предназначена для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР.

8. Опросник травматического стресса, ОТС

https://psytests.org/diag/otskot.html

Опросник травматического стресса (ОТС) предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений (посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство) на основе критериев, содержащихся в DSM-4. Методика в основном используется для обследования участников боевых действий, сотрудников МВД и МЧС, выполнявших служебные задания, связанные с риском для жизни.

9. Шкала Дэвидсона для самооценки ПТСР, DTS

https://psytests.org/diag/dtsptsd.html

Шкала Дэвидсона для самооценки ПТСР (Davidson Trauma Scal, DTS) разработана для выявления частоты и выраженности симптомов ПТСР у людей, перенесших травму в прошлом.

Список литературы

1. Васильева А. В. Диагностика и терапия посттравматического стрессового расстройства в клинике пограничных расстройств и соматической медицине / А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. П. Лукошкина; сост. Н. В. Семенова, под общ.ред. Н. Г. Незнанова. // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций, Выпуск 2. – СПб.: «КОСТА», 2019. – 423 с.
2. Дрига, Б. В. Особенности боевых посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. В. Дрига. – СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2012. – 24 с.
3. Казенная, Е. В. Современные зарубежные исследования посттравматического стрессового расстройства и его лечения эффективными психотерапевтическими методами у взрослых [Электронный ресурс] / Е. В. Казенная // Современная зарубежная психология, 2020. – Т.9, № 4. – C. 110 – 119. – DOI: https://doi.org/10.17759/jmfp.2020090410 (дата обращения 23.11.2022)
4. Караваева, Т. А. Посттравматическое стрессовое расстройство [Электронный ресурс] / Т. А. Караваева и др. // Проект клинических рекомендаций, 2022. – URL: https://psychiatr.ru/news/1475 (дата обращения 23.11.2022)
5. Ляшковская, С. В. Подходы к определению и типологии мишеней психотерапии в контексте задач совершенствования индивидуальных программ психотерапии / С. В. Ляшковская, В. А. Ташлыков, Н. В. Семенова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 2017. – № 1. – С. 89 – 98.
6. Марченко, А. А. Невротические расстройства у военнослужащих (клиника, диагностика, патоморфоз): автореф. дис. … д-ра. мед. наук / А. А. Марченко. – СПб., 2009. – 46 с.
7. Медведев, В. Э. Алимемазин в психиатрии и психосоматике / В. Э. Медведев // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина, 2018. – Т. 20, № 3-4. – С. 26 – 33.
8. Попов, Ю. В. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-й главе Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) / Ю. В. Попов, В. Д. Вид // Современная психиатрия. – 1998. – № 1. – С. 9 – 13.
9. Посттравматическое стрессовое расстройство / под ред. В. А. Солдаткина. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с.
10. Сукиасян, С. Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий / С. Г. Сукиасян // Социальная и клиническая психиатрия, 2009. – Т.19, № 1. – С. 12 – 18.
11. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабина. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с.
12. Цыганков, Б. Д. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция: руководство для врачей / Б. Д. Цыганков, А. И. Былим. – Кисловодск, 1998. – 138 с.
13. Шамрей В. К. Психотерапия: учебное пособие / В. К. Шамрей, В. И. Курпатов. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 501 с.
14. Шамрей, В. К. Психиатрия войн и катастроф: учебное пособие / В. К. Шамрей и др. // СПб.: СпецЛит, 2015. – 431 с.
15. Amat, J. Medial prefrontal cortex determines how stressor controllability affects behavior and dorsal raphe nucleus / J. Amat et al. // Nat Neurosci, 2005. – V. 8. – P. 365 – 371.
16. Bandelow, B. WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. / B. Bandelow et al. // Int J Psychiatry Clin Pract., 2012. – V. 16. – P. 77 – 84. – DOI: 10.3109/13651501.2012.667114.
17. Bisson, J. I. Prevention and treatment of PTSD: the current evidence base. / J. I. Bisson, M. Olff // Eur J Psychotraumatol. 2021. – V. 12 (1). – DOI: 10.1080/20008198.2020.1824381
18. Breslau, N. Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma / N. Breslau et al. // Archives of General Psychiatry, 1998. – V. 55. – P. 626 – 632.
19. Brillon, P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique / P. Brillon. – Montréal (Québec): Les Éditions Québec-Livres, 2013. – P. 456.
20. Friedman, M. A. 2000. Posttraumatic stress disorder / M. A. Friedman. – Neuropsychopharmacology: The fourth generation of progress, American college of neuropsychopharmacology, 2000.
21. Geuze, E. Altered Pain Processing in Veterans With Posttraumatic Stress Disorder / E. Geuze et al. // Archives of General Psychiatry, 2007. – V. 64. – P. 76 – 85.
22. Glass, A. J. Army psychiatry before World War II. / Glass A. J., Bernucci R. J., eds. // Office of The Surgeon General, US Army, 1966. – P. 3 – 23.
23. Guidelines for the management of conditions specifically related to stress [Электронный ресурс] / World Health Organization. – Geneva: WHO, 2013. – 273 p. – URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85119 (дата обращения: 23.11.2022)
24. Guina, J Benzodiazepines for PTSD: A systematic review and meta-analysis. / J. Guina et al. // J Psychiatr Pract., 2015. – V. 21 (4). – P. 281 – 303. – DOI: 10.1097/PRA.0000000000000091.
25. Hariri, A. R. Serotonin trasporter genetic variation and the response of the human amygdala / A. R. Hariri et al. // Science, 2002. – V. 297. – P. 400 – 403.
26. Herman, J. Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror / J. Herman. – New Yourk: Basic Books, 1997. – 244 p.
27. Hoskins, M. D. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches. / M. D. Hoskins et al. // European Journal of Psychotraumatology, 2020. – V. 12 (1). – DOI: 10.1080/20008198.2020.1802920
28. Katzman, M. A. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders / M. A. Katzman et al. // BMC Psychiatry, 2014. – V. 14. – DOI: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1.
29. Keane, T. M. Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in reliability and validity / T. M. Keane et al. // J Consult Clin Psychol, 1988. – V. 56. – P. 85 – 90.
30. Kessler, R. C. Comorbid Major Depression and Generalized Anxiety Disorders in the National Comorbidity Survey follow-up / R. C. Kessler et al. // Psychol Med. – V. 38 (3). – P. 365 – 374.
31. Kessler, R. C. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication / R. C. Kessler et al. // Archives of General Psychiatry, 2005. – V. 62 (6). – P. 593 – 602.
32. Kessler, R. C. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey / R. C. Kessler et al. // Arch. Gen. Psychiatry, 1995. – V. 52. – P. 1048 – 1060.
33. Kolb, L. C. The psychobiology of PTSD: Perspectives and reflections on the past, present, and future / L. C. Kolb et al. // Journal of Traumatic Stress, 1993. – V. 6. – P. 293 – 304.
34. Maddox, S. A. A naturally-occurring histone acetyltransferase inhibitor derived from Garcinia indica impairs newly acquired and reactivated fear memories / S. A. Maddox et al. // PLos One, 2013. – V. 8. – 16 p.
35. Maercker, A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen Hardcover / A. Maercker. – Springer, 2003. – 344 p.
36. Milad, M. R. Thickness of ventromedial prefrontal cortex in humans is correlated with extinction memory / M. R. Milad et al. // Proc Natl Acad Sci USA, 2005. – V. 102. – P. 10706 – 10711.
37. Nash, W. P. Us Marine corps and Navy combat and operational stress continuum model: a tool for leaders / W. P. Nash. // Combat and operational behavioral health. – Washington, DC, 2001. – 750 p.
38. Perkonigg, A. Longitudinal Course of Posttraumatic Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in a Community Sample of Adolescents and Young Adults / A. Perkonigg et al. // American Journal of Psychiatry, 2005. – V. 162. – P. 1320 – 1327.
39. Petrosino, N. J. Transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder. / N. J. Petrosino et al. // Ther Adv Psychopharmacol, 2021. – V. 11. – DOI: 10.1177/20451253211049921
40. Pitman, R. K. Investigating the pathogenesis of posttraumatic stress disorder with neuroimaging / R. K. Pitman et al. // J Clin Psychiatry, 2001. – V. 62. – P. 47 – 54.
41. Roth, S. Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for Posttraumatic Stress Disorder / S. Roth et al. // J. of Traumat Stress, 1997. – V. 10. – P. 539 – 555.
42. Saguil, A. Psychological and Pharmacologic Treatments for Adults with PTSD. / A. Saguil // Am Fam Physician, 2019. – V. 99 (9). – P. 577 – 583.
43. Seal, K. H. VA mental health services utilization in Iraq and Afghanistan veterans in the first year of receiving new mental health diagnoses / K. H. Seal et al. // J. of Traumatic Stress. – 2010. – V. 23. – P. 5 – 16.
44. Shumyatsky, G. P. Identification of a signaling network in lateral nucleus of amygdala important for inhibiting memory specifically related to learned fear / G. P. Shumyatsky et al. // Cell, 2002. – V. 111. – P. 905 – 918.
45. Simms, D. C. To Use or Not to Use: Clinicians' Perceptions of Telemental Health / D. C. Simms et al. // Canadian Psychology. – 2011. – V. 52. – P. 41 – 51.
46. Thompson, S. I. Lamotrigine for treating anger in veterans with posttraumatic stress disorder. / S. I. Thompson, S. M. El-Saden // Clin Neuropharmacol, 2021. – V. 44 (5). – P. 184 – 185. – DOI: 10.1097/WNF.0000000000000477
47. Vellante, F. Targeting the noradrenergic system in posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-Analysis of prazosin trials. / F. Vellante et al. // Curr Drug Targets, 2015. – V. 16 (10). –DOI: 10.2174/1389450116666150506114108
48. Wilker, S. Genetic influences on posttraumatic stress disorder (PTSD): Inspirations from a memory-centered approach / S. Wilker, I-T. Kolassa // Psychiatria Danubina, 2012. – V. 24. – P. 278 – 279.
49. Williams, T. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD). / T. Williams // Cochrane Database Syst Rev., 2022. – V. 3 (3). – DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3
50. Yan, T. Different frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for posttraumatic stress disorder (PTSD): a systematic review and meta-analysis. / T. Yan et al. // J Psychiatr Res. 2017. – V. 89. – P. 125 –135. – DOI: 10.1016/j.jpsychires.2017.02.021

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight