Healy 2009 Руководство по прекращению отмены СИОЗС

Лучшее описание симптомов отмены и затяжного синдрома отмены, предоставленное психиатром, который смело ставит под сомнение безопасность антидепрессантов. Успех предложенной схемы снижения дозы (быстрее, чем рекомендовано) неизвестен.

ОСТАНОВКА ПРИЁМА СИОЗС David Healy, доктор медицины, FRCPsych, Департамент психиатрической медицины, Северный Уэльс

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — это группа препаратов, влияющих на серотониновую систему с минимальным воздействием на систему норэпинефрина/норадреналина.

На рынке представлены 8 СИОЗС:

Общие названия — Торговые названия в Великобритании — Торговые названия в США — Торговые названия в России

• Флуоксетин — Prozac — Prozac — Флуоксетин
• Пароксетин — Seroxat — Paxil — Паксил
• Сертралин — Lustral — Zoloft — Асентра, Золофт
• Циталопрам — Cipramil — Celexa — Селектра, Циталопрам
• Эсциталопрам — Cipralex — Lexapro — Лексапро, Элицея
• Флувоксамин — Faverin — Luvox — Феварин
• Венлафаксин — Effexor — Effexor — Велафакс, Венлафаксин
• Дулоксетин — Cymbalta — Cymbalta — Симбалта, Дулоксетин

Венлафаксин в дозах до 150 мг действует как СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина). При дозах выше 150 мг он также начинает ингибировать обратный захват норадреналина, влияя на другую нейромедиаторную систему.

Дулоксетин является мощным ингибитором обратного захвата серотонина, но не обладает селективностью исключительно к серотониновой системе, что означает, что он также затрагивает другие нейромедиаторные системы.

Симптомы отмены СИОЗС можно разделить на две группы:

Первая группа может включать ощущения, которые вы никогда раньше не испытывали:

• Головокружение
• Электрические ощущения в голове
• Шокоподобные ощущения (запы)
• Тинглинг или боль
• Тошнота, диарея, головная боль
• Мышечные спазмы, тремор
• Яркие сны и галлюцинации
• Чувствительность к шумам или свету

Вторая группа может напоминать симптомы вашего исходного состояния:

• Депрессия, тревожность
• Лабильность настроения, раздражительность
• Спутанность сознания, бессонница, потливость
• Чувство нереальности, изменения личности

Общая непереносимость стресса.

Любые возникающие трудности могут усиливаться и ослабевать, что может деморализовать.

Есть три способа отличить «ломку» от прекращения СИОЗС от нервных проблем, для которых этот препарат мог быть изначально назначен.

Во-первых, если проблема начинается сразу после уменьшения дозы или прекращения приема, или же появляется через несколько часов, дней или, возможно, даже недель после этого, то это скорее всего «ломка». Если исходная проблема была решена, и вы чувствуете себя хорошо, то после прекращения лечения новые симптомы не должны появляться в течение нескольких месяцев или даже лет.

Во-вторых, если нервозность или другие странные ощущения, появившиеся после уменьшения дозы или прекращения приема СИОЗС (иногда даже после пропуска одной дозы), исчезают, когда вы снова начинаете принимать препарат или увеличиваете дозу, это также указывает на «ломку», а не на возвращение исходного заболевания. Когда возвращается исходное заболевание, требуется долгое время, чтобы снова начать реагировать на лечение. Относительно быстрый отклик симптомов на возобновление приема препарата свидетельствует о «ломке».

В-третьих, симптомы «ломки» могут совпадать с симптомами нервного расстройства, которое лечили изначально, — в обоих случаях могут присутствовать элементы тревоги и депрессии. Однако «ломка» часто включает новые симптомы, которых не было в исходном состоянии, такие как покалывание, ощущения разрядов тока, боль и общее состояние, похожее на грипп.

Перед началом прекращения приема следует отметить, что у многих людей не возникнет проблем при прекращении. У некоторых будут минимальные проблемы, которые могут достигнуть пика через несколько дней, а затем уменьшаться. Симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. У других могут возникнуть более серьезные проблемы, с которыми можно справиться с помощью плана управления, описанного ниже.

Тем не менее, существует группа людей, которые не смогут прекратить прием, какой бы метод они ни использовали. Другие смогут прекратить, но проблемы будут сохраняться на протяжении месяцев или даже лет. Важно признать такую возможность, чтобы избежать самообвинений. Специализированная помощь может помочь некоторым людям из этих двух групп, хотя бы в предоставлении возможных средств для ослабления проблем при продолжительном приеме СИОЗС, таких как потеря либидо.

Если появляются признаки проблем при прекращении приема СИОЗС, управление процессом отмены должно проводиться в консультации с вашим врачом. Вы можете показать этот текст вашему врачу. Слишком быстрая отмена может быть опасна для здоровья, особенно для пожилых людей.

Многие врачи рекомендуют снижать дозу, принимая таблетку через день в течение нескольких недель перед полным прекращением. Однако нет никаких официальных рекомендаций, которые бы поддерживали этот метод, и он считается неправильным.

Одним из первых шагов, которые следует рассмотреть, является переход на жидкую форму вашего антидепрессанта. Это можно сделать, попросив врача обратиться к местному фармацевту первичной медицинской помощи, который может подать заявку в одну из специализированных компаний, которые могут приготовить жидкую форму почти любого антидепрессанта, который вы принимаете – см. ниже.

Существуют две теории, объясняющие развитие зависимости и синдром отмены, которые определяют немного разные планы управления.

• Первая теория заключается в том, что относительно короткий период полувыведения у пароксетина и венлафаксина делает эти препараты более проблематичными. Это приводит к стратегии отмены, которая предполагает переключение с пароксетина или других препаратов на флуоксетин.
• Вторая теория заключается в том, что пароксетин и венлафаксин являются относительно более мощными ингибиторами обратного захвата серотонина, и эта теория предполагает переход на менее мощные ингибиторы, такие как циталопрам или один из старых антидепрессантов, например, имипрамин.

Любой из этих подходов облегчается наличием жидкой формы препаратов. Пароксетин, флуоксетин и имипрамин существуют в жидкой форме, и любой, кто испытывает трудности с прекращением приема, должен настаивать на доступе к жидкой форме препарата, который он принимает, или специальной форме лекарства.

Метод с учетом периода полувыведения

1A. Перевод дозы СИОЗС, который вы принимаете, на эквивалентную дозу жидкого флуоксетина. 20 мг Пароксетина (Рексетин, Адепресс, Паксил), 75 мг Венлафаксина (Велаксин, Алвента), 20 мг Циталопрама (Ципрамил), 50 мг Сертралина (Золофт, Асентра, Стимулотон) эквивалентны 20 мг жидкого флуоксетина. Или 40 мг Пароксетина эквивалентны 40 мг флуоксетина. Обоснование такого подхода заключается в том, что флуоксетин имеет очень длинный период полувыведения, что помогает минимизировать проблемы при отмене. Жидкая форма позволяет снижать дозу более плавно, чем это можно сделать с таблетками.

У некоторых людей может возникнуть возбуждение при переходе с Пароксетина на флуоксетин. В таких случаях одним из вариантов является краткий курс диазепама, пока состояние не стабилизируется. Определить, вызвано ли это возбуждение самим флуоксетином или тем, что для некоторых людей замена просто невозможна, может быть сложно. Если возбуждение уменьшается при снижении дозы флуоксетина, то, вероятно, оно вызвано именно флуоксетином; если становится хуже, то это, скорее всего, связано с синдромом отмены.

1B. Другой вариант — переход на жидкую форму того препарата, который вы принимаете. Многие люди не могут легко переключиться с пароксетиновых таблеток на флуоксетин, и переход на жидкий пароксетин может оказаться более удачным.

1C. Еще один вариант — переключиться с пароксетина на смесь, где половина прежней дозы — в форме пароксетина, а другая половина — в форме флуоксетина, с последующим постепенным снижением дозы пароксетина.

Подход с уменьшением активности препарата

1A. В рамках этого подхода лучшим вариантом является переход на имипрамин 100 мг. Он выпускается в таблетках по 25 мг и 10 мг, а также в жидкой форме. Имипрамин — это первый ингибитор обратного захвата серотонина, он значительно менее мощный, чем СИОЗС, и широко использовался для лечения различных проблем у детей.

1B. Как и в предыдущем варианте, можно использовать смесь из 50 мг имипрамина с 10 мг пароксетина или флуоксетина.

Следующие шаги

2. Стабилизируйтесь на одном из этих вариантов в течение до 4 недель, прежде чем двигаться дальше.

3. Для неосложненного прекращения приема может быть возможно снизить дозу на четверть.

4. Если на шаге 2 не возникло проблем, через неделю или две можно снизить дозу до половины от исходной.

Если же возникли проблемы при первоначальном снижении, следует уменьшать дозу по 1 мг каждую неделю или каждые две недели.

5. Начиная с дозы в 10 мг жидкого флуоксетина или таблеток либо 10 мг имипрамина (таблетки или жидкая форма), можно рассмотреть снижение дозы на 1 мг каждую неделю в течение нескольких недель — или месяцев, если необходимо. Шприц может помочь в равномерном уменьшении дозы.

6. Если на каком-то этапе возникают трудности, решение заключается в том, чтобы дольше оставаться на этой дозе, прежде чем продолжать снижение.

Некоторые люди очень чувствительны к эффектам отмены.
Если возникают проблемы на шаге 1, вернитесь к исходной дозе и снижайте ее по мере переносимости.

Отмена и зависимость — это физические явления.
Однако некоторые люди могут испытывать фобии по поводу отмены, особенно если опыт отмены был неприятным или шокирующим.
Если вы думаете, что у вас развилась фобия, клинический психолог или терапевт может помочь справиться с этим элементом.

Группы поддержки могут оказаться неоценимыми.
Присоединитесь к одной из них. Если поблизости нет такой группы, подумайте о том, чтобы создать свою. Многие люди сталкиваются с подобными проблемами.

Альтернативный подход заключается в замене СИОЗС на зверобой или антигистаминные препараты, поскольку оба они обладают свойствами ингибирования обратного захвата серотонина. Если дозу в 3 таблетки зверобоя можно переносить вместо СИОЗС, ее можно постепенно уменьшать — на одну таблетку каждые две недели или даже раз в месяц, либо сокращая таблетки наполовину.

Если симптомы отмены сначала ослабевают, а затем возвращаются, стоит проверить, связано ли это с тем, что человек случайно принимал что-то вроде зверобоя или антигистаминного препарата.

Некоторые люди по понятным причинам могут предпочесть этот подход, но важно помнить, что зверобой и антигистаминные препараты также имеют свои собственные проблемы.

Хотя у некоторых людей прекращение приема СИОЗС не вызывает проблем, у других этот процесс может длиться месяцами и даже годами — возможно, 2-4 года. Тем не менее, даже если это продолжается долго, с большой вероятностью проблема в конечном итоге исчезнет.

При стойких проблемах активность может играть важную роль. Продолжительная проблема, вероятно, связана с изменениями в мозге, которые можно обратить, стимулируя активность в этих областях через физические и умственные нагрузки. Мягкие, но регулярные физические упражнения и участие в активной деятельности, а не замыкание в себе, скорее всего, помогут вернуть к жизни «заглушенные» области мозга.

Если прекратить прием кажется невозможным, и необходимо стабилизироваться на СИОЗС на неопределенное время, пока нет четких данных, какой СИОЗС является лучшим вариантом для стабилизации. С точки зрения проблем с отменой пароксетин, сертралин, венлафаксин и дулоксетин ассоциируются с высокой частотой проблем, и поэтому являются плохими вариантами. Флуоксетин чаще всего ассоциируется с поведением, связанным с поиском препаратов и «аддиктивными» действиями, что тоже делает его проблематичным. Циталопрам остается лучшим запасным вариантом.

Компании стараются называть проблемы, связанные с отменой препаратов, проблемами прекращения приема или синдромами прекращения, чтобы избежать негативных ассоциаций, связанных с термином "ломка" или "синдром отмены".

Проблемы, возникающие при отмене, могут стабилизироваться до такой степени, что человек сможет продолжать жить обычной жизнью. Однако, независимо от того, удается ли полностью прекратить прием или нет, важно фиксировать текущие проблемы и по возможности сообщать о них своему врачу или соответствующим органам, таким как FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами) или MHRA (Агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских изделий). Новые проблемы со здоровьем, такие как диабет или повышенный уровень липидов в крови, могут быть связаны с предыдущим или текущим лечением. Если ваш врач не может сообщить о проблемах, и если вы живете в стране, где это возможно, вы должны сделать это самостоятельно.

Существует подтверждение того, что СИОЗС влияют на сердце, и у некоторых людей могут возникнуть проблемы с сердцем в период после отмены. Такие проблемы, если они появляются, должны быть зафиксированы и записаны. СИОЗС также могут увеличивать риск кровоизлияний, особенно при их комбинировании с аспирином, а также риск переломов.

СИОЗС широко известны тем, что ухудшают сексуальную функцию. Обычное мнение заключалось в том, что после прекращения приема лекарства функция восстанавливается. Однако есть данные, что это может быть неправдой для всех. Если сексуальная функция остается нарушенной, об этом следует сообщить врачу, который, надеемся, сообщит об этом случае.

Отмена препарата может выявить другие продолжающиеся проблемы, аналогичные проблемам с сексуальной функцией, такие как проблемы с памятью или другие нарушения. Важно сообщать о таких проблемах. Лучший способ найти решение — привлечь к проблеме внимание как можно большего числа людей.

Самая важная группа, которая должна быть осведомлена обо всех этих вопросах, — это женщины детородного возраста. Очень большое количество беременностей происходит непланированно и становятся заметными только спустя несколько недель, когда женщина уже осознает свое состояние. СИОЗС, особенно пароксетин, теперь явно связаны с рядом проблем при беременности, включая увеличение частоты врожденных дефектов, повышенный риск выкидышей, преждевременные роды, низкий вес при рождении, синдром отмены у новорожденных и легочную гипертензию у новорожденных.

Одной из самых больших проблем, связанных с зависимостью от СИОЗС, является ситуация, когда женщины, находящиеся на лечении и не способные прекратить прием препаратов, хотят забеременеть. В настоящее время отказ от СИОЗС представляется более сложным для женщин, чем для мужчин, даже с таким серьезным стимулом, как желание забеременеть.