Социофобия
Социофобия, оно же социальное тревожное расстройство, это нарушение психики, при котором различные социальные взаимодействия (знакомства, общение, выступление на публике, контакты с малознакомыми людьми и прочее) вызывают у человека сильнейший дискомфорт, что приводит к вынужденному отказу от социальных контактов и снижает качество жизни.
Чтобы понять, почему подобное происходит, следует начать с нормальных психических механизмов, лежащих в основе этих проблем.
Вина, стыд, смущение- уникально человеческие эмоции, аналогов которым не существует у животных. Животные могут быть напуганы или разгневаны, базовые эмоциональные переживания существуют у всех млекопитающих, поэтому мы можем демонстрировать «животные модели» депрессии или тревожности на приматах, собаках, крысах. Высшие же, социальные эмоции существуют только у человека, это наше важное эволюционное достижение.
Возможно, владелец домашнего питомца скажет на это что-то в духе «захожу на кухню, а там кот сидит с виноватым видом, сосиску со стола спер», но давайте отличать естественный человеческий антропоцентризм от объективных наблюдений. Коты не умеют смущаться. И собаки не умеют. Только человек способен к таким переживаниям.
И возникает вопрос- зачем нам это надо? Если способность переживать подобные эмоции возникла и закрепилась, видимо есть в этом какая-то польза. Стыд и вина напрямую связаны с нашей способностью усваивать социальные нормативы.
Подумаем от противного. Выиграет человек или проиграет, если утратит способность испытывать чувства вины, смущения, стыда, замешательства?
Представим, что у нас есть возможность управлять своим психическим функционалом как программным обеспечением, инструменты психики мы можем устанавливать и удалять по своему желанию. Сможете ли вы объяснить человеку, зачем ему способность испытывать вину и стыд?
Традиционные объяснения из серии «от этого в целом выигрывает социум, а значит выигрывает отдельный индивидуум» не принимаются. Это религиозные по сути объяснения, «так правильно, потому что в этом есть высший смысл». Интересы общества и прочие скрижали завета- это все замечательно, но отдельно взятый человек, живущий свою единственную отдельно взятую жизнь- ему это зачем надо?
Если объяснять через «общее благо», то можно прийти к выводу, что социум навязывает установки, которые выгодны с точки зрения успеха группы, но вредны для отдельно взятого человека. С этим сложно согласиться. Если бы так было, люди бы относились к социальным нормативам как к неизбежной, но неприятной обязанности, наподобие уплаты налогов. Все понимают, что налоги необходимы, честные граждане исправно платят, некоторые пытаются уклониться, но сложно представить себе человека, который стремится переплатить.
Психика поддерживает некие выученные нормы социального поведения. И за их нарушение предусмотрено наказание в виде стыда, вины, смущения. Чувства стыда и вины крайне неприятны, человеку очень не нравится их испытывать, поэтому мы стараемся вести себя так, чтобы этих дискомфортных переживаний было поменьше. Кнут и пряник внутри головы. Делаешь хорошо - получается подкрепление в виде положительной эмоции. Делаешь плохо- получаешь наказание в виде неприятного переживания. Так работает этика, так работают правила социального взаимодействия. Можно их рассматривать как ограничения, но в конечном итоге- эти правила призваны облегчать жизнь лично нам, не какому-то абстрактному «обществу». Это готовые решения, которые полезны, и следование им приносит больше выгод, чем накладывает ограничений. Как правила дорожного движения. Они нас ограничивают, но вряд ли самый лихой водитель станет заявлять, что ПДД вовсе не нужны. Наплевав на правила, вряд ли вы далеко уедете.
Ровно так же, следование этическим нормативам выгодно непосредственно для человека. Человек, который не способен им следовать и который не испытывает ни малейшего дискомфорта при их нарушении- может получить какие-то локальные короткие преимущества, но на дистанции всегда серьезно проигрывает. Люди не этичные, безразличные к окружающим, не способные испытывать чувство стыда за свои действия, не умеющие смущаться- не бывают эффективны, они неизбежно теряют в своей адаптивности.
Однако избыточная переоценка правил, постоянная готовность психики выписывать себе наказание в виде дискомфорта, смущения, стыда- ровно так же приводит к серьезным потерям.
В целом, вера в стандарты социально приемлемого поведения и неприятное дискмофортные переживания в связи с явным нарушением этих стандартов, - конструкция скорее полезная, и работает нам во благо. Мы избегаем делать что-то постыдное, и обычно это облегчает нам жизнь. Более того, мы испытываем дискомфорт, даже когда другой человек делает что-то с нашей точки зрения постыдное. Задача любой личной системы убеждений и верований - быть полезной для человека и повышать его адаптивность. Мы верим в то, во что нам выгодно верить, это нормально и естественно.
И обычно все ок, в большинстве случаев этот механизм сбалансирован, поэтому у людей в массе своей есть какие-то представления о хорошем и плохом, правильном и неправильном, приличном и неприличном. Но, как и всякий другой, этот механизм может ломаться. Представления о социально приемлемом поведении теряют связь с реальностью и начинают разрастаться, как раковая опухоль. Становятся избыточными, жесткими, заведомо невыполнимыми. Это приводит к тому, что практически любое социальное действие оказывается субъективно наказуемо. Мозг любую социальную активность воспринимает как недопустимую и потенциально опасную. И рисует нам тревогу, страх, вину, стыд, смущение в любых социально значимых ситуациях неопределенности.
Всегда есть вероятность, что нас отвергнут. Всегда есть вероятность, что про нас плохо подумают. Всегда есть вероятность, что мы будем выглядеть не лучшим образом. Всегда есть вероятность, что окружающие будут холодны или недружелюбны. И в целом, мало кого эти соображения оставляют полностью равнодушными. Это даже не является какой-то специфической особенностью социальной фобии, это в основе своей вполне нормальная реакция. Даже самый открытый человек, все равно свободнее общается с хорошо знакомыми людьми, с ближним кругом. Любому человеку неприятно, когда его отвергают, отказывают, осуждают. Любому человеку дискомфортно оказаться в центре внимания не дружелюбно настроенной аудитории, даже если это не предполагает прямой физической угрозы. Адаптивная психика воспринимает эти вероятности как «конечно, хорошо бы этих неприятностей избежать, но если даже и случится, то не велика беда». Социофоб же воспринимает ровно те же ситуации как «это абсолютно недопустимо, этого со мною не должно произойти никогда и ни при каких обстоятельствах, следует сделать все, чтобы свести подобные риски к нулю».
Какой единственный надежный способ избежать ошибки? Ничего не делать.
Если любая инициатива наказуема, естественный вывод- избегать инициативы. И психика блокирует любое поведение, что субъективно проявляется в парализующем страхе и смущении. И любые попытки прямым волевым усилием заставить себя, пробить этот страх, приводят только к тому, что еще больше смущаешься, речь не складывается, остро чувствуешь свою нелепость и косность, испытываешь сильнейший дискомфорт, все это ни к чему хорошему не приводит, что только убеждает в бесплодности попыток как-то исправить ситуацию. И страх уходит в самоподдерживающийся патологический цикл.
Разграничение между «вариантом нормы» и «патологией» достаточно условны. «Социфобия» как клинический диагноз и «избыточная застенчивость» как психологическая проблема отличаются скорее масштабом дезадаптивности, но базовый механизм един. Поэтому в конечном итоге не очень принципиально, можно ли выставить диагноз, различия на уровне «у человека есть проблемы с социальными страхами, но в целом он справляется»/ «нарушения настолько значительны, что приводят к серьезной десоциализации, с которой человек уже не справляется». Различия в масштабе трагедии, но не в принципе действия.
Поэтому тут идет речь о социальной фобии, как крайнем и явно патологическом проявлении, но следует иметь в виду, что это относится ко всему спектру проблем с социальными взаимодействиями.
Замечание на полях. Ключевым моментом является дезадаптивность происходящего. Предполагается, что человеку это мешает, снижает качество жизни и воспринимается как проблема. Если же человек с точки зрения внешнего наблюдателя асоциален, но для него самого это не создает дискомфорта, ему в таком образе жизни хорошо и уютно, то ок, никаких проблем, имеет право.
Из-за размытости критериев сложно точно говорить о распространенности явления. Называются цифры в 2-7% от популяции. По общему мнению, среди всего спектра тревожных расстройств социофобия либо самое распространенное, либо одно из самых распространенных.
В любом случае, проблема весьма частая. Есть масса научных исследований, есть множество данных и по нейробиологии, нейроэндокринологии, нейроанатомии расстройства. Ничего особо любопытного они не говорят. Обнаруженные изменения в активности мозга социофобов достоверно отличаются от активности здоровых людей, но эти изменения не специфичны именно для социофобии, они характерны для любой тревожности- повышенная активность в области миндалин (амигдалы), нижней префронтальной коры, инсулярной коры. То есть мозг тревожного человека отличается от мозга спокойного человека, но вот какая именно это тревожность- этого по томограмме не скажешь.
Предлагаемое медикаментозное лечение принципиально не отличается от лечения любых прочих расстройств тревожного спектра, то есть антидепрессанты (СИОЗС, в первую очередь), транквилизаторы плюс ряд других препаратов. Эффективность медикаментозного лечения в районе 50-55%. Цифры не очень впечатляющие, видимо, объясняется тем, что социофобия расстройство «высокоуровневое» и изменение баланса нейромедиаторов в мозгу относительно мало сказывается на высших психических механизмах, которые задействованы в социальных эмоциях. Поскольку возможности чисто медикаментозной терапии при социальных фобиях ограничены, основной упор делается на психотерапевтическую работу.
Существует множество методик по преодолению социальных страхов: и классическая когнитивно-поведенческая, и адаптированные версии, и тренинги социальных навыков, и относительно новые и в настоящее время бурно растущие практики т.н. «третьего поколения бихевиоризма» (например «acceptance and commitment therapy (ACT)». В России, по разным причинам, все это разнообразие представлено слабо, но, полагаю, это вопрос времени.
Если не углубляться в технические подробности, методики рассчитаны на то, чтобы разными путями переобучить психику более адекватным паттернам поведения, научить не бояться своих страхов, отстраняться от переживаний, снизить эмоциональную вовлеченность, изменить привычные схемы и установки, продемонстрировать самому себе возможность иного поведения. В решении этих задач существующие психотерапевтические техники более чем успешны. Однако есть немаловажный нюанс: в ответе на извечный вопрос «как перестать бояться и начать жить» существующие психотерапевтические протоколы достаточно успешны в решении только первой части проблемы, «как перестать бояться». Решение же проблемы «начать жить» остается личным делом клиента.
В этом подходе есть смысл. Технология предполагает формализацию задач. Это извечный тяни-толкай между психиатрией и психологией, между объективностью и субъективностью результата. Если мы хотим доказательно эффективное решение, нам нужна корректно сформулированная задача. Если же запрос невозможно описать по формальным критериям, то не стоит рассчитывать на объективность.
Поэтому западные руководства описывают решения прикладных, формальных задач. Есть социальное тревожное расстройство. Есть четко описанные критерии тревожности плюс скрининг-опросники (SPIN, SPAI-B, LSAS ) с 90% чувствительностью. Задача- сделать так, чтобы человек, проходящий по критериям социального тревожного расстройства, перестал проходить по критериям социального тревожного расстройства, таким образом, можно было бы говорить о решении клинической задачи.. Прочее выносится за скобки.
Как это выглядит на практике в применении к социофобии? Если серьезные затруднения вызывают различные социальные взаимодействия- выступления на публике, общение с противоположным полом, неформальное общение с малознакомыми людьми, надо привести человека к тому, чтобы смог это делать. Далее, о чем он будет говорить, как общаться, чем заниматься- это уже его дело, сам разбирайся.
Бывает, что этого достаточно (примерно в 60% случаев). Но часто недостаточно, потому что возникает естественный вопрос : «ну ок, положим я могу преодолеть свой дискомфорт, но дальше-то что?». Вопрос вполне резонен, потому что изначально у социофоба проблема не в том, чтобы снизить дискомфорт. Испытывать меньше неприятных эмоций он и сам прекрасно умеет, просто избегая общения с людьми. Задача в том, чтобы научиться эффективно и к собственному удовольствию взаимодействовать с людьми, но что надо делать и как обращаться с этими странными прямоходящими обезьянами- решительно непонятно.
«Дайте мне мануал на человека»- регулярно встречается в практике этот запрос, в разных формулировках. Не, все понятно, но что конкретно. В такой форме ответа на вопрос не существует, социальные взаимодействия невозможно представить в виде формальных алгоритмов с деревом реплик, как в компьютерной игре, как бы этого ни хотелось. Поэтому, к сожалению, инструкции по социальности не существует.
Человека с низкой социальностью это часто приводит в уныние и ступор и все эти игры прямоходящих приматов воспринимаются как нечто иррациональное и необъяснимое. Разумеется, на деле все гораздо проще. Социальные умения невозможно полностью формализовать, однако они не являются чем-то загадочным и непостижимым. Надо понимать, что это навык. Достаточно специфичный, но не более того. Принципиально не отличается от умения водить машину или плавать брассом.
Существует множество тренингов социальных навыков, призванных эту задачу решать. Тренинг социальных навыков это широкий спектр групповых методик, которые могут существенно друг от друга отличаться, но общая идея в том, чтобы внутри группы, в управляемых и комфортных условиях, обучить человека социальным умениям, которые он может в дальнейшем использовать в повседневной жизни. Эти группы несомненно полезны, но объективно оценить их эффективность не представляется возможным по причинам, которые обсуждались выше- не существует формальных критериев и объективных способов измерить этот «социальный навык». Можно, понаблюдав за человеком длительное время, сказать, что он стал общительнее, но как измерить это «рост общительности» в процентах или условных единицах «социальности»?
Между тем, практикум социальности все равно необходим, в той или иной форме. Возвращаясь к аналогии с вождением или плаванием, можно сколько угодно изучать теорию, и это дело полезное и необходимое, но без практики все равно не научишься. Можно знать о машинах все, но пока за руль не сел- ты не умеешь водить. И задача в том, чтобы разбить социальность на базовые умения, из которых уже потом, как из деталей конструктора, человек мог собирать более сложные социальные взаимодействия.
Таким образом, из всего массива проблем с социальными взаимодействиями можно условно выделить 2 ключевые темы: это блок социальных потребностей, когда страхи, смущение и дискомфорт препятствуют и парализуют нормальную потребность во взаимодействиях, и дефект социальных навыков, когда не развиты либо искажены социальные компетенции. На практике чистых линий практически не встречается, имеет место комбинация избыточности социальных страхов и недоразвитости социальных умений, но обычно можно выделить тот или иной ключевой мотив, и от этого уже выстраивать оптимальную стратегию решения проблемы.
2003 Дж.Биик. «Тренинг преодоления социофобии. Руководство по самопомощи»
2004 «Social Anxiety Disorder» edited by Borwin Bandelow and Dan J. Stein
2005 «The essential handbook of social anxiety for clinicians» / edited by W. Ray Crozier and Lynn E. Alden.
2007 «Fearing Others. The Nature and Treatment of Social Phobia» / Ariel Stravynski
2007 «Shy children, phobic adults : nature and treatment of social anxiety disorder» / Deborah C. Beidel and Samuel M. Turner.— 2nd ed.
2008 «Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. Evidence-Based and Disorder-Specific Treatment Techniques» / Stefan G.Hofmann. Michael W.Otto
2010 «Social Anxiety. Clinical, Developmental, and Social Perspectives»/ Edited by Stefan G.Hofmann and Patricia M.DiBartolo