Терапия Принятия и Ответственности при бессоннице

Обзор

Терапия Принятия и Ответственности (ACT) предлагает для преодоления хронической бессонницы уникальный и мягкий подход, не требующий применения лекарств. Такая терапия направлена на повышение готовности испытывать физиологический и психологический дискомфорт, обусловленный отсутствием сна.

Такое принятие снижает уровень ночной мозговой активности и вводит в состояние покоя и сонливости. Дополнительный акцент на поведение в соответствии с ценностями также помогает предотвратить избегание нежелательных переживаний и способствует формированию безопасной среды, в которой повышается вероятность качественного сна. Обсуждаются преимущества применения методов ACT, таких как принятие и готовность, майндфулнес и разделение, а также ценности и ценностные действия для лечения хронической бессонницы, и проводится их сравнение с традиционными когнитивно-поведенческими стратегиями.

Введение

Сон подразумевает замедление психологических процессов (например, принятие решений, решение проблем и эмоциональная готовность) и физиологических процессов (например, частота сердечных сокращений, частота дыхания, кровяное давление, движения кишечника и мышечный тонус) в конце дня. Это естественное действие, которое невозможно контролировать, и которое характеризуется принятием естественного роста желания спать по мере приближения ночного времени и готовностью отпустить бодрствование.

Хроническая бессонница — это, напротив, трудности со сном, которые характеризуются состоянием повышенного возбуждения, что мешает естественной способности инициировать или поддерживать сон или достигать восстановительного сна. Если бессонница является первичным расстройством, первоначальный триггер часто устраняется. Но бессонница поддерживается порочным циклом, в котором плохой сон вызывает беспокойство о том, что не удастся заснуть, что, в свою очередь, повышает уровень возбуждения, приводя к дальнейшему ухудшению сна. Принятие бесполезных стратегий преодоления и и уход от образа жизни в соответствии с ценностями создают негибкие отношения со сном.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I) является наиболее широко используемым методом лечения. Основное внимание в ней уделяется уменьшению симптомов путем изменения когнитивных и поведенческих условий, способствующих возникновению бессонницы. Чаще всего результат достигается с помощью серии 1-часовых вмешательств, проводимых в течение 6-8 недель.
Несмотря на то, что доказана эффективность этих вмешательств в снижении частоты бессонницы, некоторые пациенты все еще испытывают трудности. Жалобы, как правило, касаются неэффективности используемого процесса и необходимости для пациентов вести дневник сна и мыслей на протяжении всего вмешательства. Далримпл и др. (2010) исследовали, как включение принципов Терапии Принятия и Ответственности (ACT; Hayes et al. 1999) в лечение бессонницы может потенциально повысить соблюдение и приемлемость таких традиционных подходов как КПТ-1. Это открывает дискуссию о том, могут ли подходы ACT сами по себе быть эффективным методом лечения бессонницы. В этой статье обсуждается обоснование использования ACT-подходов в лечении бессонницы и практические способы их внедрения в терапевтические сессии.

Принятие

Порочный круг бессонницы демонстрирует, что именно неготовность пациентов сталкиваться с нежелательными мыслями, эмоциями и физическими ощущениями, связанными с бессонницей и последующая борьба с ними, повышает уровень возбуждения и закрепляет бессонницу. Большинство страдающих бессонницей могут привести длинный список стратегий, основанных на контроле, включая традиционные методы КПТ-1, которые они реализовали, но которые не смогли улучшить их сон. В частности, пристальное внимание, обращенное на уменьшение симптомов, которое, в случае неэффективности примененных методов, лишь усугубляет порочный круг бессонницы.

Более эффективным может быть обучение пациентов более приемлемому отношению к тому опыту, что спонтанно возникает, когда они испытывают трудности со сном. Большая готовность к плохому сну приводит к меньшей борьбе, меньшей возбудимости и, как ни парадоксально, большей сонливости.
Практически, любая начальная оценка бессонницы должна включать подробный обзор неудачных методов, которые ранее использовались для улучшения сна. Lundh (2005) предполагает, что осознание бесполезности стратегий, основанных на контроле, может быть использовано в качестве отправной точки, с которой можно направить пациента к альтернативным подходам, основанным на принятии.

Майндфулнес

Майндфулнес — это способность объективно и без осуждения замечать свои внутренние и внешние переживания по мере их развития. Это может помочь страдающим бессонницей отойти в сторону и наблюдать за уровнем своего бодрствования или нежелательными мыслями и эмоциональными реакциями, не увлекаясь ими и не осуждая их, — качество, присущее нормальному акту засыпания. Сдвиг пациентов в сторону принятия, а не сосредоточения на уменьшении симптомов, как во многих традиционных стратегиях релаксации, может стать способом разорвать порочный круг бессонницы.

Практически, страдающих бессонницей можно научить обращать внимание на свои ощущения и дыхательные движения, что они могут практиковать в течение дня. Ночью такие упражнения можно использовать, чтобы помочь пациентам заметить и отпустить свои переживания и вернуться в настоящий момент (например, заметить прикосновение одеяла к пальцам ног или легкое движение дыхания). Необходимо обратить внимание на потенциальный риск и бесполезность использования внимательности как инструмента для контроля уровня релаксации или сна, и подтвердить преимущества объективного наблюдения (например, в этом случае может быть полезно использовать метафору зыбучих песков).

Разделение

Разделение описывает способность видеть мысли и эмоции такими, какие они есть (например, естественно возникающие когнитивные и эмоциональные реакции), и создавать пространство для их существования, а не сливаться с ними или воспринимать их как нечто, от чего нужно избавиться, прежде чем сон восстановится.

Такое принятие обходит необходимость бороться с внутренними переживаниями, изменяя в первую очередь отношение пациента к этим переживаниям. Такой подход выглядит эффективнее с точки зрения энергозатрат и не усиливает возбуждение, что на интуитивном уровне кажется более уместным в ночное время, чем традиционная когнитивная реструктуризация, основанная на КПТ-1, которая требует от пациентов оспаривать свои мысли, а затем создавать вместо них новые — альтернативные и сбалансированные.

На практике пациенты тратят время на выявление своих нежелательных мыслей, эмоций, физических ощущений и побуждений, которые проявляются, когда они не спят. Затем их учат базовым упражнениям, направленным на разделение, таким как объективное описание, наименование и приветствие бесполезных мыслей, когда они приходят ночью, например: «У меня возникла мысль, что…» или «Привет, «справляюсь»,«лекарства» и «плохое здоровье» мысли». Что касается эмоций и физических ощущений, пациенты могут практиковать упражнения «физикализации», такие как их объективное обнаружение и описание, а также представление чувств и ощущений как объектов, придание им физической формы и цвета.

Ценностные действия для сна

У нормально спящего человека существует прочная связь с кроватью и спальней, что означает, что он может заснуть или вернуться ко сну очень быстро и без особых усилий. У страдающего бессонницей, напротив, наблюдается негативная ассоциация со сном, что означает, что он становится когнитивно и эмоционально активным в момент попытки заснуть (например, условное возбуждение перед сном). Принятие бесполезных стратегий преодоления проблем со сном (например, ложиться спать рано, спать в свободной комнате или спать днем) не только закрепляет плохой сон, но и приводит к снижению ценности жизни (например, невозможность выходить на улицу ночью, делить постель с партнером или назначать ранние встречи), что пациенты называют одной из основных причин борьбы со сном.

КПТ-1 подходит к проблеме, предлагая пациентам следовать ряду строгих правил, известных как терапия контроля стимулов (SCT), см. таблицу 1. Цель — ограничить время, которое пациенты проводят в негативном состоянии или занимаются деятельностью, не связанной со сном, в надежде выработать положительную ассоциацию, при которой сон наступает быстро, как только пациент ложится в постель. Несмотря на то, что СКТ широко используется, многие пациенты жалуются, что ее строгий характер является контр-интуитивным и идет вразрез с нормальными ценностными действиями во сне, см. таблицу 1. В результате уровень тревоги и возбуждения, связанный со спальней и сном, нежелательно повышается.

В отличие от этого, обучение пациентов обязательствам по изменению поведения в соответствии с их сном и жизненными ценностями, в то время как они готовы испытывать нежелательные аспекты негативной ассоциации, может быть эффективным способом восстановления положительной ассоциации между сном и постелью. Цель состоит в том, чтобы, поощряя здоровый и гибкий подход ко сну, уменьшить любые негативные ассоциации и, следовательно, уровень возбуждения, создавая таким образом условия, при которых естественный сон может возникнуть без усилий.

Ограничение сна

Сон регулируется внутренними часами организма и гомеостазом сна, чтобы поддерживать его во времени и создавать цикличность. Нормальный спящий человек придерживается довольно стабильного режима, ложась спать и вставая примерно в одно и то же время пять дней в неделю и немного позже в выходные. Распространенной стратегией преодоления бессонницы является изменение цикла сон-бодрствование в надежде получить немного больше сна (например, ложиться спать раньше, ложиться позже или досыпать в течение дня). Хотя такие действия могут иметь когнитивный смысл, на самом деле они ухудшают ночной сон, снижая эффективность сна (SE) — процент времени, проведенного в постели во сне.

КПТ-I подходит к этой проблеме, используя терапию ограничения сна (SRT), которая ограничивает время пребывания в постели только фактическим временем сна, так что по мере увеличения желания спать, увеличивается и консолидация сна, которую затем можно плавно довести до нормального уровня. Хотя такой подход может быть эффективным, некоторые пациенты с трудом воспринимают концепцию проведения меньшего количества времени в постели. Многие страдающие бессонницей также испытывают тревогу во сне, поэтому любое предложение ограничить количество времени в постели часто вызывает повышение уровня тревоги и бдительности, что сводит на нет все положительные эффекты от увеличения продолжительности сна, возможно, объясняя низкий уровень приверженности лечению.

Поэтому с практической точки зрения рекомендуется учитывать уровень тревожности пациента до введения ограничения сна. Если уровень тревоги окажется высоким, то лечение должно быть направлено на повышение готовности пациента к переживанию тревоги, прежде чем рассматривать вопрос об ограничении сна на более поздней стадии (например, если снижение уровня тревоги не привело к улучшению сна).

Выводы

В этой статье представлено обоснование использования Терапии Принятия и Ответственности при бессоннице (ACT-I) и ее потенциальные преимущества перед традиционными когнитивно-поведенческими методами лечения. Он предполагает, что подходы, основанные на принятии и осознанности, интуитивно, психологически и физиологически более близки к естественному процессу деактивации, связанному с засыпанием. Он придает большое значение акту принятия ценностных действий, связанных со сном, и в то же время готовности пережить повышенные когнитивные и эмоциональные процессы, возникающие в ответ на недосыпание. В конечном итоге она направлена на развитие высокого уровня гибкости сна, что приводит к уменьшению борьбы и возбуждения, улучшению качества сна, сохранению энергии и повышению качества жизни.

Источники
1. Dalrymple, K.L., Fiorentino, L., Politi, M.C., & Posner, D., (2010). Incorporating Principles from Aceptance and Commitment Therapy for Insomnia: A Case Example. J Contemp Psychother, 40: 209-217.
2. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment t: An experiential approach to behaviour change. New York: Guilford Press.
3. Lundh, L.G., (2005). The Role of Acceptance and Mindfulness in the Treatment of Insomnia. J of Cog Psychother, 19: 29-39.

Перевод: Мария Путилова. Редакция: Динара Фахретдинова.

Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите нас на Патреоне, чтобы получить доступ к эксклюзивным бонусам.

Наши каналы:

— наш сайт

— мы в Telegram

— наш канал на YouTube

— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)