От биопсихосоциальной модели к новым подходам в терапии
Наверняка многие вас слышали про биопсихосоциальный подход к лечению. Он противопоставляется медицинской модели терапии, которая не может охватить полноту жизни человека. В нашем новом переводе мы начинаем разбирать, какие подходы к терапии болезней существуют, как они появились и какие проблемы существуют у каждой из моделей.
Биопсихосоциальная модель базируется на той же корневой метафоре, что и Терапия Принятия и Ответственности — метафоре функционализма. В следующих переводах мы усилим взаимосвязь и покажем, как может быть полезно выйти за рамки медицинской модели.
Введение
Существует глобальное признание необходимости перехода от биомедицинской к биопсихосоциальной (БПС) модели клинической практики, которая относится к реабилитации и лечению боли и двигательных проблем. Что касается боли, то многочисленные национальные и международные организации, включая Международную ассоциацию изучения боли, Всемирную организацию здравоохранения, Международный олимпийский комитет и Министерство по делам ветеранов США, заявили о необходимости наличия единых стандартов для понимания механизмов боли и интеграции подходов БПС в здравоохранение для ее лечения.
Текущая биомедицинская модель и образовательные фреймворки, поддерживающие основные системы профессионального медицинского образования, имеют серьезный дефицит знаний о механизмах и моделях лечения боли, особенно о применении к боли БПС-модели.
Помимо боли, реабилитационным специалистам, начиная от физиотерапевтов, эрготерапевтов, спортивных тренеров, хиропрактиков, психологов, врачей и заканчивая каждым уровнем команды по уходу, не хватает последовательного всеобъемлющего клинического фреймворка, который будет носить междисциплинарный характер. В ортопедии, спортивной медицине, неврологии, онкологии, педиатрии, гериатрии, сердечно-легочной, покровной медицине и их многочисленных под-областях не существует фреймворков, общих для дисциплин или областей.
Несмотря на то, что существование подобных недостатков признается, модели, основанные на БПС, практически не встречаются ни в частных практиках, ни в больницах. Многим дисциплинам здравоохранения не удалось перейти на использование таких моделей из-за:
- проблем с выплатами при переходе на БПС (в связи с тем, как в настоящее время возмещаются расходы);
- влиянием модели БПС на рабочую нагрузку;
- недостаточной доступностью ресурсов для развития компетентности в БПС.
Из-за недостаточного признания моделей, основанных на БПС, поставщики и потребители медицинских услуг сталкиваются с трудностями при поиске поставщиков, использующих БПС-модель.
БПС-модель существует уже более 40 лет, и за это время появилось множество соображений относительно её применения. Bolten & Gillett лучше всего резюмировали некоторые фундаментальные проблемы, связанные с моделью БПС, в своем обзоре.
«Различные ограничения БПС-модели Энгеля собрали множество критических замечаний, равно как и предложений по улучшению. Однако критические замечания преобладают. Они бывают двух типов:
- во-первых, в модели отсутствует конкретное содержание, она слишком общая и расплывчатая;
- во-вторых, ей не хватает научной обоснованности и философской связности.
Учитывая популярность биопсихосоциальной модели и её предполагаемый статус всеобъемлющего фреймворка для медицины и здравоохранения, следует принять, что такая радикальная критика сигнализирует о серьезных проблемах, лежащих в основе теории».
Фреймворк для реабилитации человека (Human Rehabilitation Framework, HRF) был специально разработан с учетом трудностей, связанных с пониманием и применением БПС-модели. Процесс разработки HRF начался с решения проблем связности в философии, возникающих при понимании и применении БПС-модели. Отсутствие связанности возникает, когда отсутствует последовательность в определенной философии науки, построенной на четко определенном мировоззрении и критериях истинности.
Для разработки HRF была выбрана философия функционального контекстуализма. В качестве критерия истинности функциональный контекстуализм указывает «успешную работу». Этот критерий истинности был получен из контекстуализма, описанного в книге Стивена С. Пеппера «Мировые гипотезы: исследование доказательств». В этой книге представлен аргумент о том, что люди обладают ограниченными способами «познания», несмотря на появление бесчисленного количества «школ мысли», традиционно представленных в эклектической традиции философии. В своей книге он обсуждает 7-8 способов видения мира (в зависимости от того, как cчитать), но только четыре из них не ограничены областью применения.
Эти мировые гипотезы являются производными от «коренных метафор», основанных на здравом смысле, но являющихся при этом фундаментальными способами восприятия мира.
Эти мировые гипотезы являются производными от «коренных метафор», основанных на здравом смысле, но являющихся при этом фундаментальными способами восприятия мира.
Что особенно полезно в теории корневой метафоры Пеппера, так это то, что он устраняет большую часть бессвязного эклектизма и предлагает практический взгляд на философию, что особенно полезно для развития научной философии. Мы представили краткий обзор четырех мировоззрений, предложенных Пеппером. Мы выбрали контекстуализм из-за способности работать с известными доказательствами и гибкости с неизвестными, а также из-за его поддержки HRF в развитии «уверенной двойственности» в клинической практике. Две другие гипотезы — это механицизм и органицизм.
Механицизм — это метод познания, который рассматривает мир как механизм. Он сводит все к механическим причинам и зависит от высокого уровня доказательности и точности; склонен к созданию комбинаторного взрыва. Органицизм — подход, в соответствии с которым мир представляет собой единый организм, состоящий из отдельных органов. В соответствии с ним, любая вещь является частью целого. Четвертая гипотеза, формизм, определяет сущность любой вещи как ее форму: если предмет ходит как утка, крякает как утка, плавает как утка, это и есть утка.
Эти коренные философские подходы привели к созданию Международной классификации болезней (МКБ) и Диагностического и статического руководства по психическим расстройствам (DSM) и соответствующей диагностики. Подобная диагностика является особенной проблемой для модели БПС.
У человека патологии заключают в себе несколько одновременных диагнозов МКБ и DSM.
«…гипотетическая 79-летняя женщина с остеопорозом, остеоартритом, диабетом 2 типа, гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких должна принимать до 19 доз лекарства в день. Соблюдение пяти отдельных руководств по клинической практике для пяти заболеваний может привести к неблагоприятному взаимодействию между её лекарствами. Такие руководства также могут содержать противоречивые рекомендации по уходу за женщиной. Если бы у неё была периферическая невропатия, рекомендации по остеопорозу советовали бы ей выполнять упражнения с весовой нагрузкой, в то время как рекомендации по диабету советовали бы избегать таких упражнений. Такие ситуации, в которых приходится лечить множество болезней одновременно, усложняют выбор наилучшего плана действий для врачей и пациентов».
Вмешательства, диагностированные по МКБ и DSM, проводятся на основе протоколов для синдромов. Это ошибочный подход к диагностике и вмешательству, потому что никакие два человека не будут реагировать одинаково на один и тот же протокол. При вмешательстве на основе протокола необходимо исключить множество факторов, делающих человека уникальным.
«Сложная структура системы здравоохранения США означает, что пациенты и врачи сталкиваются с куда большим количеством информации, чем прежде, и им необходимо принимать намного больше решений. Часто эти решения не являются ни простыми, ни прямыми, и включают в себя различные варианты, компромиссы, выгоды и риски. Еще больше усложняет ситуацию то, что пациентам часто не хватает информации, необходимой им для принятия решений. Менее половины пациентов получают четкую информацию о преимуществах и недостатках лечения».
«Поскольку врачи стремятся обеспечить наилучший уход за своими пациентами, они также борются с когнитивными трудностями, присущими принятию решений о лечении».
Чтобы устранить этот, а также многие другие недостатки протоколов для синдромального подхода, мы предлагаем процессуальный подход к диагностике и проведению вмешательств, который служит клинической основой HRF.
Когда мы пытаемся устранить недостатки модели БПС, мы сталкиваемся с тремя основными критериями: областью применения, точностью и глубиной. Начнем с области применения. БПС для реабилитации должна применяться к широкому кругу явлений; фактически, она должна быть универсальной по своей природе, чтобы охватить ортопедию, неврологию, педиатрию, гериатрию и других области медицины. Функциональный контекстуализм обеспечивает почти бесконечные возможности для применения модели БПС.
Что касается точности, нас больше всего интересует персонализированная реабилитация. Если мы хотим ориентироваться на человека в модели БПС, мы не можем впадать в общую эвристику и расплывчатые метафоры, и точно так же мы не можем достичь редукционистской точности, не впадая в комбинаторный взрыв. Кроме того, мы сталкиваемся с проблемами с точностью, пытаясь обобщить групповые результаты на индивидуальные с помощью эргодической теоремы.
Наконец, важно решить проблемы, связанные с отсутствием специализированного контента для модели БПС. Мы предлагаем использовать существующий контент, адаптированный через призму научной глубины. Глубина — это последовательность и согласованность, которые должны поддерживаться между общепризнанными научными выводами на разных уровнях анализа в разных областях (физиология, психология, социология и т. д). Для сохранения научной глубины в контенте была выбрана эволюционная перспектива. Цитируя Феодосия Добжанского, «ничто в биологии не имеет смысла, кроме как в свете эволюции». Мы дополняем это высказывание предложением Нико Тинбергенни о том, что биологическое поведение должно отвечать на 4 основных вопроса:
- Какова история (филогенез) поведения?
- Каковы эволюционные объяснения (онтогенез) поведения?
- Какова функция (адаптивное значение) поведения?
- Каков механизм (причинно-следственная связь), лежащий в основе поведения?
.При разработке HRF возникло несколько вопросов относительно того, учитывает ли уже Международная классификация функционирования (МКФ) то, чего хочет достичь HRF. Простой ответ на этот вопрос заключается в том, что они выполняют две совершенно разные функции. HRF представляет собой универсальный реабилитационный фреймворк для формулирования проблем, принятия клинических решений и клинических вмешательств. HRF не был разработан исключительно для лечения боли, его можно использовать на протяжении всей реабилитации, поскольку он обеспечивает практические стратегии для всех областей и специальностей, которые существуют в здравоохранении. МКФ — это система измерения, используемая для стандартизации классификации функций и инвалидности с целью создания единых стандартов между дисциплинами и профессиями, а также для дополнения МКБ. МКФ не предоставляет никаких ресурсов для формулирования проблем, принятия клинических решений или клинических вмешательств. Преимущества есть и у МКФ, с точки зрения стандартизации исследовательской терминологии, и у HRF. В будущем на этом сайте будут предоставлены дополнительные материалы. До тех пор дополнительную информацию о МКФ можно найти на сайте Всемирной организации здравоохранения.
Доказательная практика (EBP) следует знаменитому утверждению Гордона Пола: «Какое лечение, проведенное каким врачом, при каком стечении обстоятельств наиболее эффективно для этого человека с этой проблемой, и как это происходит?» Даже порядок опрашивания, по-видимому, привел к преобладанию протокольных подходов сосредоточенных на быстром переходе к процессу «лечения» без предварительного достаточного формулирования проблемы.
Иллюзия правильного принятия клинических решений с помощью «дифференциальной диагностики» и неверного толкования бритвы Оккама привела к обобщенной эвристике и алгоритмическому мышлению, порождающим большой объем диагнозов, которые в конечном итоге стали Международной классификацией болезней. По сути, врачей учили спешить с диагнозом, чтобы начать действовать по протоколу. «Протоколы-синдромы» послужили предшественником формистского диагноза, который должен быть быстро найден, чтобы врач мог поспешить механистически «исправить» проблему до того, как значение и роль человека в целом изменятся в органистическом смысле. Такой подход к постановке проблемы порождает эклектизм, и введение Энгелем модели БПС только дополняет его.
Утверждение Пола также намекает на проблемы с достоверностью. Попытка разработать алгоритм по сути является математической попыткой получить достоверность. Проблема в том, что для того, чтобы получить достоверный результат, необходимо «просканировать» ВСЮ ПРОБЛЕМУ!
Это невыполнимая задача. В попытке разработать алгоритмические подходы к решению проблем мы сразу же сталкиваемся с проблемой комбинаторного взрыва. По словам Джона Верваке, это становится «когнитивным самоубийством». В клинической практике мы не можем быть машиной, ищущей достоверности. Наша дедуктивная логика построена на достоверности, алгоритмической по своей сути, но это недостижимо, поскольку мы не можем быть всесторонне логичными по бесконечному ряду причин.
Эта проблема становится особенно очевидной, когда речь идет о попытке поставить конкретный диагноз, связанный даже с «простой» проблемой боли. В процессе дифференциальной диагностики немедленно появляется комбинаторный взрыв, даже если проблема исследуется исключительно с биофизиологической точки зрения, как показано в приведенном ниже примере, в котором выбирается одна из двух часто встречающихся причин боли в плече.
Для того, чтобы эффективно сформулировать проблему, сводя к минимуму комбинаторный взрыв, мы должны найти способ сузить пространство проблем, в котором мы ищем важную клиническую информацию.
Ранние попытки использования алгоритмов для формулирования клинических проблем в виде «Правил клинического прогнозирования» (CPRs) не имели клинической ценности. Несмотря на то, что многие предложения по формулированию проблем по-прежнему строятся на алгоритмах, некоторые теоретики в области реабилитации осознали ограничения формулирования проблем с помощью алгоритмов и обратились к общей эвристике. К ним относятся «Клинические практические рекомендации» (CPGs), которые также не оказали существенного влияния на принятие клинических решений или результаты лечения. Другие попытки включали в себя «Механическую диагностическую терапию» (MDT), подходы мануальной терапии «Найди и устрани» и сведение сложных проблем к «стабильным» и «нестабильным» причинам. Даже лучшие из них, такие как аксиома «Успокоиться и начать строить» сильно ограничены в применимости к человеческим проблемам.
По сути, проблема с эвристиками заключается в том, что вы можете сделать все эти вещи и все равно не достигнуть своей цели. Эвристики помогают, потому что ограничивают пространство проблем, которое вам нужно изучить, но вынуждают вас заранее судить о том, что вы собираетесь выбрать. Именно отсюда мы получаем термин «предубеждение», более известный как «предвзятость». Эти предубеждения могут быть полезными и даже «адаптивными», но они предрасполагают нас к обману самих себя и наших пациентов.
Это подводит нас к обсуждению предполагаемых эффектов, побочных эффектов и неблагоприятных событий. Хотя эти термины очень часто обсуждаются в фармакологии, в реабилитации они почти игнорируются. Побочные эффекты часто путают с неблагоприятными событиями, поскольку побочные эффекты могут быть терапевтическими, и подход, основанный на процессе (PBA), включает трансдиагностические терапевтические эффекты, которые могут оказаться полезными.
Неблагоприятные события, как следует из названия, вредны, и при возникновении имеют острый и хронический характер, если связаны с реабилитацией. В то время как острые неблагоприятные события вроде пневмоторакса, случайно вызванного иглоукалыванием, легко понять, в ятрогенных эффектах реабилитационного обучения, приводящих к ноцебо, есть больше нюансов. Некоторых неблагоприятных событий нельзя избежать, но наши намерения заключаются в том, чтобы уменьшить их число и значимость последствий.
Действовать без уточнения нюансов значит увеличить риск неблагоприятных событий и количество или тяжесть побочных эффектов. У каждого действия, которое мы предпринимаем, и у каждого проведенного вмешательства всегда будут побочные эффекты. Если предполагать, что здравоохранение должно быть связано клятвой Гиппократа «Не навреди», то начинать нужно с этого. Принимая PBA для HRF, мы можем предположить некоторый уровень точности (персонализированных) специфических эффектов в дополнение к более широкому спектру трансдиагностических терапевтических побочных эффектов. И эта точность, и масштаб неотделимы от глубины, что является попыткой уменьшить количество и тяжесть неблагоприятных событий. Кроме того, постоянное любопытство, которое необходимо поддерживать в PBA, увеличивает вероятность выявления развития неблагоприятных побочных эффектов.
Возвращаясь к обсуждению EBP, PBA задает основной вопрос EBP в другом ключе: «На какие основные процессы БПС следует нацелиться с данным клиентом в данной ситуации, учитывая цель, и как можно наиболее эффективно и действенно их изменить?»
Учитывая это, мы хотим представить PBA как относительно новый способ формулирования проблем. Процессы изменений позволяют создать эффективные, динамичные, гибкие, «пористые» контейнеры, содержащие множество областей и уровней механизмов, учитывающие историю и контекст и имеющие хорошую научную глубину, как способ гибкого управления комбинаторным взрывом в четко определенном пространстве. Они позволят вам или, скорее, заставят замедлиться и сформулировать проблему, признав, что некоторые «вещи» поддерживают ее. Подход PBA предполагает, что существуют процессы изменений, поддерживающие проблему в некотором динамическом, контекстуально релевантном виде, и то, как она работает сейчас, зависит от ее истории.
Как только мы сформулируем проблему, мы должны зафиксировать некоторую меру происходящих изменений, имеющих отношение к проблеме. Определив меру и проблему, тогда и только тогда мы можем с ней работать. Это тот момент, на котором происходит выбор вмешательства. Выбор вмешательства отличается высокой степенью гибкости и открытости, поскольку для изменения четко определенной формулировки PBA можно использовать почти все. Однако было бы разумно выбрать вмешательство, которое наиболее точно соответствует конкретным областям сети формулирования проблемы с точки зрения клиента и контекстуальной релевантности.
После выбора и проведения вмешательства мы должны оценить, произошло ли изменение. Поскольку в оценке принимает участие клиент, он также должен согласиться с тем, что изменение произошло. Только тогда мы сможем подтвердить, что были выбраны наиболее релевантные процессы.
В дополнение к возникшим проблемам содержательного и глубокого философского характера существует множество соображений практической масштабируемости, которые также требуют рассмотрения. В частности, многие ранние попытки автономных интенсивных междисциплинарных программ имели трудности с реализацией и эффективностью. Многие из этих автономных центров и программ имеют трудности с логистикой, финансами и реализацией. Несмотря на то, что существуют некоторые доказательства пользы междисциплинарных программ по борьбе с болью, текущая ситуация в здравоохранении (организационные факторы, возмещение расходов и т.д.) и вероятность масштабирования центров для удовлетворения потребностей этой эпидемии боли невелики.
Некоторые из этих недостатков можно устранить, ориентируясь на альтернативные, более масштабируемые варианты традиционных автономных междисциплинарных подходов. Например, такой может быть трансдисциплинарная модель обучения. Использование трансдисциплинарного подхода (в более широком смысле его можно назвать подходом в стиле универсализма) позволяет отдельным поставщикам пройти перекрестное обучение ключевым аспектам лечения боли из других дисциплин. Это позволит клиникам с меньшим количеством дисциплин обеспечить гибкую интеграцию необходимых им дисциплин для удовлетворения практических и клинических потребностей, а также потребностей пациентов. Однако это лишь частично решает ранее выявленные культурные проблемы и проблемы возмещения расходов. HRF предлагает потенциальные решения этих и других проблем, но некоторые из них не будут доступны в первоначальных технических документах и публикациях.
«К сожалению, эти проблемы не являются недостатком какой-нибудь отдельной профессиональной области; самовоспроизводящийся инструментализм системы здравоохранения — лишь один из примеров того, как последние современные экспертные системы нацеливаются на проблемы, что не оставляет им времени на что-либо еще.
Тем не менее, если усилия по облегчению страданий носят чисто инструментальный характер, они могут вызвать ненужные страдания, потому что люди нуждаются не в просто обслуживании или починке: они нуждаются в том, чтобы их признавали людьми».
«Нам нужны подходы, позволяющие оценивать технологии, профессиональную культуру и организационные системы как средства для достижения целей. Они не имеют смысла сами по себе, только в той мере, в какой они служат потребностям ограниченных — уязвимых, творческих и уникальных — человеческих существ».
Будущее исследований в области реабилитации и других биомедицинских наук, вероятно значительно сдвинется в сторону идиономической методологии. Этот раздел будет полностью доработан в последующих редакциях, а до тех пор мы ссылаемся на работу Мангалама и Келти-Стивена:
«Растущая осведомленность научного сообщества об ошибках воспроизводимости в биомедицинских науках, включая психологические науки и нейронауки, вдохновила недавние разработки: серию «Проблемы невоспроизводимых исследований» в журнале Nature, глобальный проект «Reproducibility Initiative», направленный на выявление и вознаграждение воспроизводимых исследований, а также повышение прозрачности и методов обмена данными. Мы приветствуем эти усилия, но хотим отметить, что основное внимание уделялось ошибкам P-значений, небольшому размеру выборки, неточным графикам оценок и систематическим ошибкам в отчетах. Фундаментальная проблема, связанная с отсутствием воспроизводимости исследований — это неэргодичность, недостаточность групповой и индивидуальной обобщаемости. Несмотря на то, что групповое лечение предположительно предоставит информацию о вмешательстве и результатах лечения на индивидуальном уровне, важно отметить, что в исследованиях на людях эргодичность не должна восприниматься как должное».
Источник: Human Rehabilitation Framework
Перевод: Илья Розов. Редакция: Сергей Егоров, Ольга Кравченко.
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон (для карт, выпущенных не в России) или на Бусти (для российских карт), и получите доступ к эксклюзивным бонусам.
Наши каналы:
— наш сайт
— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)