Поведенческая активация: рекомендации для терапевтов. Часть 1.
Мы подготовили перевод большой статьи по протоколу BATD-R, обучение которому стартует уже 9 сентября. С оригиналом статьи вы можете ознакомиться здесь.
Перевод будет выпущен в двух частях. В первой части авторы делают акцент на важности гибкости в следовании протоколу, терапевтическом альянсе и формировании мотивации.
Краткосрочная поведенческая активация для лечения депрессии (BATD-R) — это терапевтический подход, направленный на улучшение настроения и повышение устойчивости за счет сосредоточения внимания на основных ценностях и повседневных действиях, воплощающих эти ценности (Лехуэс, Хопко, Асиерно, Дочери, и Пагото, 2011). Этот подход продемонстрировал эффективность при лечении депрессии как единственной проблемы (Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014 ; Egede et al., 2015 ; Hopko, Lejuez, Lepage, Hopko, & McNeil, 2003), а также в случаях, когда депрессия присутствует в контексте других коморбидных заболеваний (Pagoto et al., 2013). Кроме того, в Соединенных Штатах проводились исследования с участием людей, злоупотребляющих психоактивными веществами (Daughters et al., 2008 ; Magidson et al., 2011), и в настоящее время эта работа продолжается в Национальном центре исследований наркотиков и алкоголя Университета Нового Южного Уэльса, который проводит рандомизированное контролируемое исследовани в рамках проекта "Activate".
Чтобы подготовить терапевтов, участвующих в исследовании, к проведению лечения, команда "Activate" пригласила автора последнего протокола BATD-R. В проекте приняли участие терапевты, прошедшие обучение, имеющие последипломное клиническое образование в области психологии и минимум двухлетний клинический опыт работы с клиентами с использованием разных терапевтических подходов, включающих поведенческие интервенции. Хотя команда сочла руководство по поведенческой активации хорошо организованным и технически точным, было обнаружено, что в нем отсутствуют клинические нюансы и практические рекомендации, которые были им необходимы для эффективного лечения клиентов. Большинство тем, волновавших специалистов, было затронуто в ходе основного обучения и обсуждения. Тренер уже получал подобные отклики ранее и с годами модифицировал обучение, чтобы приспособить его под этот запрос.
В данной статье будет рассмотрено несколько тем, которые недостаточно раскрыты в руководстве и которые могут быть использованы терапевтами для повышения вовлеченности в лечение, укрепления терапевтического альянса и снижения симптомов. Прежде чем перейти к этим темам, важно отметить, что рассматриваемые аспекты не противоречат строгому соблюдению протокола BATD-R, как этого требуют рандомизированные клинические исследования. Предложения, сформулированные ниже, направлены, скорее, на оптимизацию подачи протокола и повышение его доступности для клиентов и никак не мешают включению всех предписанных терапевтических элементов BATD-R.
Более детальную информацию о поведенческой активации можно найти в других текстах, которые также могут служить руководством для терапевтов при проведении лечения (Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001 ; Kanter, Busch, & Rusch, 2010 ; Martell, Dimidjian, Herman- Данн и Левинсон, 2010 г.). Цель данной статьи — предоставить терапевтам дополнительные инструменты для использования BATD-R и повышения эффективности работы с этим конкретным руководством.
Тема 1: Гибкость в обосновании лечения
Первая тема касается обоснования лечения и подачи протокола для клиентов. Как и в случае с большинством протоколированных методов лечения, руководство BATD-R представляет собой строго структурированный подход, и может показаться, что он не оставляет места для гибкости в соответствии с симптомами и потребностями клиентов. Недостаточная гибкость — проблема, которая часто возникает у терапевтов, проводящих интервенции на основе пошаговых протоколов (Kendall, Chu, Gifford, Hayes, & Nauta, 1998). Ролевые игры в ходе обучения BATD-R продемонстрировали, что терапевты имеют тенденцию строго придерживаться текста в руководстве, в то время как этот текст был разработан, скорее, как набор рекомендаций, нежели «сценарий», которому необходимо следовать дословно. В результате, терапевты часто упускали возможность индивидуализировать протокол в соответствии с потребностями конкретного клиента и теряли человеческий подход, который делал их хорошими терапевтами в первую очередь.
В ходе обучения особо подчеркивалось, что, оставаясь в рамках основных принципов обоснования лечения, терапевт при этом может представлять его в увлекательной и индивидуализированной манере, используя уникальный язык клиента. Терапевты получили возможность убедиться, что они могут соответствовать всем пунктам контрольного списка приверженности руководству и одновременно быть аутентичными в своем подходе к каждому отдельному клиенту. Признание того факта, что подход BATD-R можно применять гибко, привело к повышению уверенности терапевтов при обосновании лечения BATD-R. Возможность перейти от жесткой структуры к более свободному стилю, по мнению терапевтов, позволила им транслировать обоснование лечения более эффективно.
Терапевт: Учитывая симптомы, о которых мы говорили, неудивительно, что вы чувствуете себя подавленным. Это лечение поможет нам понять и изменить ваши депрессивные модели поведения. Оно направлено на то, чтобы через изменение поведения менялись и ваше мышление, эмоции и общее качество жизни.
Клиент: Да, мне определенно нужно перемены. Большую часть времени я ощущаю безвыходность и не делаю то, что хочу.
Терапевт: Многие люди с депрессией чувствуют усталость и не имеют мотивации делать то, что им хочется. Часто люди думают, что они выполнят определенную задачу, например, снова начнут ходить в спортзал, как только почувствуют себя немного лучше. В нашем подходе мы в первую очередь меняем поведение — для того, чтобы повысить уровень энергии и мотивации, а также улучшить настроение. То есть ключ к жизни, свободной от депрессии, состоит в том, чтобы каждый день был наполнен важными и приятными делами, создающими чувство удовлетворения и смысла.
Мы не будем тратить много времени на разбор ситуаций, а сосредоточимся больше на том, что бы вам хотелось делать. Мы сфокусируемся на том, где вы находитесь сейчас и где вы хотите быть. Когда вы ведете машину, вы можете смотреть либо в зеркало заднего вида (прошлое), либо вперед — туда, куда хотите направиться. Как этот подход, направленный на то, чтобы определить, какой вы хотите видеть свою жизнь, может улучшить вашу нынешнюю ситуацию?
Терапевтам может быть полезно использовать в обосновании те формулировки, которые использовал сам клиент на этапе оценки клинического состояния. Кроме того, терапевт может адаптировать обоснование под уникальные аспекты состояния клиента. Так, обоснование для клиента, который чувствует себя безнадежным и едва выходит из дома, может быть представлено совсем по-другому, нежели для клиента, который достаточно активен, но не находит удовлетворения и удовольствия в том, что делает.
В первом случае обоснование может быть сосредоточено на том, чтобы "вернуть жизнь обратно (формулировка клиента)" посредством простых шагов, которые разорвут цикл "отстранения от мира" (формулировка клиента), и работы над тем, чтобы "снова сблизиться с детьми".
Во втором случае обоснование может выстраиваться вокруг того, как выборы клиента подтолкнули его или ее к порочному кругу, в котором он или она тратит все свое время на то, чтобы "заботиться о других (формулировка клиента)" и в котором нет ничего, что приносит ему или ей "даже момента удовольствия (формулировка клиента)".
Для использования BATD-R также требуется базовое понимание поведенческого анализа, который включает в себя такие понятия, как цепочка поведенческих актов, метод подсказок, управление последствиями и влияние на них, позитивное и негативное подкрепление, а также развитие гибкости терапевта. Понимание этих концепций позволяет терапевту в работе с клиентом формулировать цели и планировать действия таким образом, чтобы повышалась вероятность успеха. Например, в соответствии с принципом цепочки запланированные действия разбиваются на более мелкие шаги, которые легче выполнить.
Тема 2: Укрепление терапевтического альянса и самораскрытие
Одной из стратегий для повышения мотивации клиента является построение и укрепление терапевтического альянса. Во введении к руководству BATD-R есть раздел, посвященный терапевтическому альянсу. Однако в ходе наших обсуждений на обучении стало ясно, что терапевтам не хватает аутентичности не только в отношении гибкой подачи обоснования лечения. В частности, многих терапевтов интересовала роль самораскрытия в BATD-R. BATD-R предполагает множество возможностей для самораскрытия, в том числе возможность поделиться личными трудностями при обсуждении проблем, обоснования лечения, а также жизненных сфер, ценностей и активностей. Одной из конкретных областей, где самораскрытие оказалось полезным для терапевтов, было обсуждение форм мониторинга, которые зачастую становятся главной проблемой комплаентности. Во время обучения терапевтам предлагалось рассказать о своем собственном опыте ежедневного мониторинга, чтобы помочь клиенту осознать потенциальные проблемы, с которыми он может столкнуться. Такая интервенция оказалась полезной как в плане предоставления инструкций по формам ежедневного мониторинга, так и для укрепления контакта с клиентом.
Клиент: Вы знаете, я планировал вести мониторинг, и после последнего сеанса у меня было желание заполнять форму. Но потом, после первого дня, я просто все время забывал об этом, и в итоге мне показалось слишком сложным заполнять пропущенные дни.
Терапевт: Да, заполнять пропущенный дни действительно может быть очень трудно. Знаете, когда я обучался этому подходу, я тоже заполнял форму мониторинга в течение нескольких недель. Я думал, что это будет очень легко, но когда пришло время, я каждый раз замечал, как это сложно. И это побудило меня творчески подойти к поиску стратегий, которые бы помогли заполнять формы.
Конечно, вы — не я, и, возможно, эта стратегия вам не подойдет, но позвольте мне рассказать вам, что сработало для меня. Я заметил, что если я не клал формы рядом с кроватью, мне было труднее о них вспомнить. Мне и сейчас сложно вспоминать о моем приложении для отслеживания питания и физических упражнений, если только у меня нет какой-то рутины, напоминающей об этом. Я заполняю приложение в течение дня, когда ем или занимаюсь спортом. А если я забыл внести данные больше, чем за один день, я обычно просто продолжаю заполнять текущий день и не зацикливаюсь, пытаясь точно вспомнить, что я делал и как я себя чувствовал в прошлый вторник в 15:00. Вам нужно будет придумать стратегии, которые будут работать для вас.
В ходе обучения стало очевидно, что при обсуждении проблем с заполнением формы мониторинга терапевтам следует учитывать то, как они объяснили этот процесс клиенту. Важно принимать во внимание, насколько клиент понял сам процесс и ценность ежедневного мониторинга. Ответственность терапевта здесь состоит в том, чтобы поддержать клиента и помочь ему выполнять задания между сеансами.
Тема 3: Формирование мотивации и готовности в ходе объяснения и анализа мониторинга между сессиями
Можно утверждать, что успех клиента с BATD-R во многом зависит от мотивации и готовности вести ежедневный мониторинг. Сюда относится понимание роли ежедневного мониторинга в лечении и повышении психологического благополучия. Важность мониторинга широко освещена в сообществе поведенческой активации (Kanter et al., 2010 ; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001 ; Martell et al., 2010). И хотя этот аспект был достаточно понятным, только благодаря обучению терапевты смогли развить большую гибкость в описании домашних заданий. В то время как руководство BATD-R рассматривает мониторинг как ключевое домашнее задание, в рамках обучения поощрялся более дифференцированный подход, что было хорошо воспринято и терапевтами, и их клиентами. В процессе обучения и рефлексии терапевтам рекомендовали не использовать словосочетание "домашняя работа". Вместо этого им следовало объяснять клиентам, что формы мониторинга — это возможность рассказать терапевту о своей жизни. Это позволяет сместить фокус с ощущения рутинного обязательства на что-то, чего клиент как раз пытается достичь во время сеансов. Такой подход к обсуждению форм мониторинга также дает клиенту возможность более органично представить выполненные за неделю действия и при этом полностью соответствует принципам поведенческой активации. Кроме того, такой подход транслирует клиенту, что терапевт хочет лучше его узнать и понять его уникальный опыт депрессии. Ниже мы приводим пример из обучающей ролевой игры:
Терапевт: Мы получим много информации о вашей жизни во время сеансов, но нам также будет важно изучить, что происходит в вашей жизни между сеансами. Больше информации о вашей повседневной жизни может помочь нам найти способы для улучшения вашего настроения.
Мы будем использовать эту форму, чтобы вы могли записывать все, что делаете каждый день. Я попрошу вас попробовать делать это на протяжении недели. Это потребует от вас некоторых усилий, но это поможет мне узнать больше о том, как выглядит ваша жизнь. Такие занятия, как сон или еду, вы можете фиксировать очень кратко. В других случаях, когда вы хотите более глубоко проанализировать то, что делаете, вы можете описывать активности более подробно. Например, вы собираетесь куда-то с сыном во второй половине дня. Вы можете написать: "Я пошел туда-то и туда-то со своим сыном". Но вы говорили, что иногда вам трудно сохранять мотивацию и оставаться по-настоящему вовлеченным. И тогда вы можете записать конкретные вещи, которые вы делали вместе, чтобы этот опыт принес больше удовлетворения вам обоим. Как вам кажется, вы могли бы это сделать и может ли это быть полезным?
Клиент: Звучит полезно, но я не знаю. Получается, я должен везде носить с собой эту форму?
Терапевт: Это одна из опций. Другой вариант — вы можете хранить форму дома и заполнять ее несколько раз в течение дня. Но лучше не заполнять все разом в конце недели. Возвращайтесь к форме как можно чаще. Если иногда не будет получаться, ничего страшного. Чем больше вы заполните, тем больше мы будем знать о том, что происходит в вашей жизни. Но если вы не заполните форму, мы не будем делать из этого большую проблему. Помимо того, чтобы записывать активности, нам также важно получить представление о том, насколько приятным и важным является для вас каждое занятие.
Клиент: Честно говоря, мне кажется, что это будет немного угнетающе. У меня много дел, связанных с сыном и работой. Я думаю, мне будет непросто с этим столкнуться.
Терапевт: Я думаю, что вы правы: трудности будут. Давайте посмотрим, как все пойдет, и, как я уже сказал, просто делайте то, что в ваших силах. Мы будем часто возвращаться к этому на каждом сеансе, потому что, конечно, тот час, когда мы работаем вместе, очень важен, но точно так же важны и все остальные часы вашей жизни. Чем лучше я смогу понять, что происходит в вашей жизни, тем эффективнее будет наша совместная работа над изменениями, чтобы приблизить вас к вашей идеальной жизни. Эта работа даст нам дорожную карту того, в каких аспектах у вас все хорошо, а в каких есть трудности. И я могу вам гарантировать, что нелегкая работа, которую вы проделаете, принесет большую пользу в нашей терапии .
Перевод: Илья Розов. Редакция: Елена Алоец, Евгения Янке.
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон, или станьте нашим доном в сообществе ВКонтакте и получите доступ к эксклюзивным бонусам.
Наши каналы:
— наш сайт
— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)