Системно-поведенческая терапия Курпатова. Научный разбор

Определение системной поведенческой психотерапии (СПП)

Авторы характеризуют СПП как «систему практик, которая основана на концептуальной модели системной поведенческой психотерапии. СПП реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с его непосредственным участием, а также самостоятельно, для коррекции дезадаптивного поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни человека» [1].

Авторы описывают концептуальная модель (КМ) СПП так:

КМ СПП представляет собой инструмент, служащий систематизации представлений о психической активности и вытекающих из этих представлений, методов, используемых для улучшения субъективного качества жизни человека, обратившегося за психотерапевтической помощью [2].

Под психической активностью понимаются внешнее и внутреннее поведение: мысли, телесные проявления, наблюдаемое поведение.

Научный базис СПП

В теоретическом разделе книги авторы критикуют современную психотерапию за то, что в ней нет «единого концептуального пространства», и утверждают, что «практикующий психотерапевт создаёт собственное представление о том, что и как происходит в процессе терапии» [3].

Как решение предлагается создание единого понятийного аппарата на основе работ И. М. Сеченова, И. П. Павлова, А. А. Ухтомского и Л. С. Выготского. Рассмотрим эти тезисы и решение:

Во-первых, в современной психотерапии действительно нет единого для всех подходов концептуального пространства, однако утверждение, что психотерапевт вынужден создавать процесс терапии с нуля, спорно. Каждое направление предлагает ту или иную концептуализацию случая клиента/пациента, на основании которой строится работа и выбираются интервенции.

Во-вторых, Павлов, Сеченов и Выготский внесли большой вклад в развитие психологии, однако их работы относятся к XX веку. Таким образом авторы СПП опираются на устаревшие исследования и игнорируют значительный пласт более поздних. Так, почти не упоминается радикальный бихевиоризм Скиннера, который, в отличие от классического взгляда, рассматривал эмоции и мысли как формы поведения. Также игнорируется прикладной анализ поведения Баера, Вольфа и Ризли и теория реляционных фреймов Хейса.

СПП пытается решить проблему отсутствия единой методологии и концептуальной основы за счёт создания собственной КМ. Она также ставит перед собой задачи формирования у психотерапевта представления о процессе терапии, определения совокупности мероприятий и организации психотерапевтической работы для достижения психотерапевтического эффекта.

Тезисно обобщая:

• КМ СПП рассматривает поведение как адаптивное и дезадаптивное. Психотерапевтическая работа направлена на изменение дезадаптивного поведения и повышение адаптации.
• Присутствует понятие психотравмирующих факторов, но это не сами события, а то, как эти события воспринимаются человеком. Это пересекается с идеями КПТ, что наши реакции вызваны не самими событиями, а тем, что мы думаем о них.
• КМ СПП оперирует понятиями доминант и динамических стереотипов из работ Ухтомского и Павлова, однако их трактовка сильно напоминает глубинные и промежуточные убеждения из когнитивной терапии Бека.
• Для психической адаптации клиент/пациенту нужно понимать собственный симптом и освоить навыки работы со своим поведением.

Авторы пишут:

При формулировке психологических механизмов КМ руководствуется не требованиями фактической достоверности и экспериментальной доказуемости описываемых процессов, а здравым смыслом и соответствием представляемых процессов данным последних научных исследований как в области экспериментальной психологии, так и других антропологических дисциплин [4].

Однако в списке литературы не представлены современные исследования, за исключением тех, что провёл А. Курпатов с коллегами. Это затрудняет оценку независимости и объективности результатов.

С другой стороны, авторы не претендуют на научность СПП, так как не считают саму психотерапию научной из-за отсутствия объекта исследования [5].

Это неверно, потому что объектом исследования психотерапии может быть, например, поведение и субъективные оценки собственного состояния. Это факторы, которые можно зафиксировать, построить гипотезы на их основании, провести эксперименты с контрольными группами и сравнить результаты. Несмотря на то что авторы выделяют внешнее и внутреннее поведение, как предмет психотерапии, они не готовы рассматривать его как объект научного исследования.

Подводя итог, СПП опирается на устаревшую академическую базу и не претендует на звание доказательной терапии.

Общие принципы СПП

КМ СПП выделяет «точку приложения» психотерапии — поведение, представленное пятью видами:

• Поведение тела: вегетативные реакции, мышечное напряжение и дыхание.
• Поведение перцепции: восприятие времени и пространства и торможение перцепции. Сложно до конца понять, о чём пишут авторы, так как дают расплывчатые определения. Можно предположить, что под этим поведением понимаются некие бессознательные процессы восприятия.
• Апперцептивное поведение: здесь авторы дают определение У. Джеймса: апперцепция — это «всякое узнавание, классифицирование, наименование объектов опыта. Сверх непосредственных восприятий все дальнейшие наши психические процессы по поводу восприятий суть также апперцептивные процессы» [7]. Скорее всего, речь идёт о мыслительном восприятии окружающего мира, том, какими смыслами человек наделяет то, с чем сталкивается.
• Речевое поведение: авторы выделяют три дезадаптивных компонента: «Прогноз», «Требование» и «Объяснение». Их адаптивные противоположности — «Планирование», «Принятие» и «Констатация» соответственно. Трудно сказать, чем речевое поведение отличается от апперцептивного, учитывая, что обозначенные речевые процессы сначала формируются в мыслях.
• Социальное поведение: инаковость поведения субъекта, основанная на принципе «Другого», идентичность субъекта своей социальной роли и иерархичность ролевых отношений. Эти термины чётко не раскрываются вплоть до практической части книги и, скорее, запутывают читателя [6].

Учитывая, что мыслительные процессы и восприятие тоже трактуются в СПП как поведение, такая классификация сильно приближает её к когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ). Однако авторы критикуют КПТ за отсутствие единой методологической базы и сомневаются в правомерности когнитивной терапии Бека, а также современных интегративных психотерапевтических школ [7].

Сложно сказать, какие направления авторы имеют в виду сказать, но можно предположить, что речь идёт о когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей волны».

КМ СПП выстраивает комплексную теоретическую базу, однако, если смотреть на неё шире, мало противоречит идеям КПТ, которую критикует.

Практическая часть СПП

СПП — прикладной метод психотерапии, поэтому описание её практических аспектов занимает бо́льшую часть книги. Авторы предлагают методики диагностики по каждому из описанных типов поведения и техники работы с дезадаптивными состояниями.

Далее рассмотрим техники СПП для работы с дезадаптивным поведением.

Телесное поведение

Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, дыхательные техники, биологическая обратная связь. Для работы с вегетативными проявлениями тревоги или гнева используются:

• Техники экспозиции из КПТ, которая отсылает к парадоксальной интенции из логотерапии Виктора Франкла — «Предписанная эмоция» [8] и «Парадоксальная самоинструкция» [9];
• Авторский аналог декатастрофизации — «Внезапная редукция вторичных драйвов» [10].

Авторы так описывают реакцию на возможное сопротивление последней технике:

Пациент, как правило, сопротивляется этим указаниям, демонстрирует смятение и т. п. Здесь психотерапевту необходимо проявить настойчивость, дать пациенту понять, что решение принято, выглядеть максимально спокойным, уверенным. Преодолевая сопротивление пациента, психотерапевт «рисует» все его страхи самым тщательным и красочным образом, достигая последовательно, например, «инфаркта», «остановки сердца» и т. п., то есть доводит дело до «смерти» [14].

Поведение перцепции

Здесь предлагают майндфуллнесс и навык концентрации внимания на внешнем мире — замечать цвет предметов, звуки вокруг, тактильные ощущения, запахи и вкусы [11].

Подобная техника «заземления» применяется в работе с паническими атаками и в блоке навыков стрессоустойчивости диалектико-поведенческой психотерапии. Среди дополнительных техник упоминается «Расширение пространства», где нужно пересмотреть объёмы окружающих предметов и себя относительно них [12].

Идея состоит в том, что чем «шире» чувствует себя клиент/пациент, тем безопаснее для него окружение. Сложно сказать, откуда эта техника, поэтому она может быть авторской.

Апперцептивное поведение

Раздел с техниками реструктуризации восприятия. Сюда авторы включают методы из Гештальт-терапии, провокативной и когнитивной терапий. Главная идея — найти мыслительные процессы клиента, которые ведут к дезадаптации, и попробовать их изменить.

Вопросы вызывает склонность авторов к намеренной фрустрации клиента для достижения результатов. В некоторых местах они призывают использовать «агрессивные» интервенции, например, «Распрямлённое отзеркаливание» [13].

Здесь психотерапевту предлагается повторять дезадаптивные утверждения клиента, доводя их до логического продолжения в полном согласии с ними, пока клиент не начнёт сомневаться или отказываться от своих идей. Несмотря на то что авторы говорят о соблюдении уважения к клиенту, описание техники оставляет противоречивые ощущения:

Реакции пациента на подобную конфронтацию бывают достаточно разными, но общая формула здесь такова: если пациент сопротивляется, то психотерапевт продолжает озвучивать его речь, прибавляя: «Разве вы не так говорили? Именно так! Я ничего от себя не добавил!». Если пациент плачет, то психотерапевт игнорирует эту реакцию, но переходит в «глухую защиту», продолжая «сокрушаться» по поводу «идеологии» пациента» [18].

Также в книге нет информации о технике сократического диалога из КПТ. Складывается впечатление, что авторы, скорее, стремятся изменить представления клиента через прямое убеждение.

Речевое поведение

Техники из этого раздела, преимущественно взяты из когнитивной терапии Бека, рационально-эмотивной психотерапии Эллиса и также включают в себя аспекты принятия и безоценочности, из Терапии Принятия и Ответственности и Диалектико-поведенческой психотерапии.

Социальное поведение

Теоретическая часть этого раздела цитирует иерархический принцип распределения власти Адлера. Поддерживается идея, что-то или иное поведение носит в себе черты  женского или мужского:

А. Адлер полагал, что в нашей культуре сила ассоциируется с мужским, а слабость — с женским. Поэтому каждый, кто чувствует свою слабость — вне зависимости от сферы, в которой эта слабость проявляется, — символически выполняет женскую функцию и пытается её преодолеть с помощью мужской стратегии. Эту последнюю А. Адлер и назвал «мужским протестом» [19].

Эти идеи не научны, однако в этом разделе авторы ставят перед собой задачу «определить совместно с пациентом черты нового, свободного от вторичных наслоений социального поведения, цель которого состоит не в решении сексуальных проблем, а также не в определении социального статуса, а в действиях поддержки, заботы, интимного личностного контакта, обеспечивающего редукцию чувства социального одиночества» [20].

Можно сказать, что работа над дезадаптивными формами социального поведения предполагает отказ от его компенсаторных форм в пользу большей открытости и уязвимости — это способно привести к большей близости и удовлетворённости отношениями в жизни клиента/пациента. Но конкретных техник для такой работы авторы не предлагают.

Вывод: СПП заимствует техники из других направлений психотерапии, однако трудно сказать, на что авторы ориентируются при выборе. Техники из гештальт-терапии соседствуют с когнитивной терапией Бека, элементы провокативной терапии сочетаются с прогрессивной мышечной релаксацией и майндфуллнесс.

В таком ключе, с практической точки зрения СПП можно считать интегративной психотерапией. Больша́я часть представленных техник относится к современным доказательным подходам терапии, но их описание носит директивный характер по отношению к клиенту/пациенту.

Организационная часть СПП

В последнем разделе книги авторы дают пошаговые инструкции к тому, как выстраивать процесс СПП амбулаторно и в стационаре. Здесь стоит отдать авторам должное — они предлагают гибкое выстраивание процесса. Системное влияние на дезадаптацию в начале предполагает снижение симптомов в конкретных ситуациях, а уже затем — за счёт изменения глубинных процессов.

Есть также вариант, когда авторы считают достаточной только работу по информированию и освоению подходящих под ситуацию поведенческих навыков. Отдельным этапом выделяют работу по предотвращению рецидивов.

Авторы считают, что нужно помогать клиенту здесь и сейчас и также обучать навыкам, которые он сможет использовать самостоятельно в дальнейшем, чтобы справляться с новыми проблемами. В этом плане СПП придерживается тех же принципов, что и КПТ.

Авторы предлагают 2-3 сессии в неделю с перерывом не более 1-2 дней между встречами. Длительность сессий до 1,5 часов [15].

В групповой работе предлагается такая же периодичность или марафон. В случае марафона клиентам/пациентам предлагают 2-3 пятичасовых сессии [16].

Выбор перечисленных форматов работы авторы никак не аргументируют.

Подводя итог

СПП Андрея Курпатова опирается на устаревший научный, а иногда, как в случае с идеями Адлера, и ненаучный аппарат. Её концептуальная модель претендует на уникальность и универсальное решение тех задач, с которыми успешно справляется современная психотерапия.

Учитывая те принципы, на которые опирается СПП, назвать её однозначно вредной психотерапией нельзя. Вместе с этим, целесообразность создания метода, который критикует КПТ за неэффективность, но сам же берёт из неё большой пласт наработок и техник, кажется сомнительной.

Автор: Денис Халюков @psy_halyukov
Редактор: Екатерина Федотова

Источники

Все ссылки относятся к книге «Психотерапия. Системный поведенческий подход. Универсальные правила» Курпатова А.В. и Аверьянова Г. Г. Далее указаны конкретные страницы:

1. Стр. 172
2. Стр. 32
3. Стр. 36
4. Стр. 44
5. Стр. 53
6. Стр. 34
7. Стр. 158
8. Стр. 230
9. Стр. 232
10. Стр. 235
11. Стр. 249
12. Стр. 259
13. Стр. 306
14. Стр. 234
15. Стр. 503
16. Стр. 506
17. Стр. 308
18. Стр. 311
19. Стр. 452
20. Стр. 463
21. Стр. 502

Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, подписавшись на:

• Патреон (для карт, выпущенных не в России)
• Бусти (для российских карт)

Наши каналы:

• Сайт
• Telegram-канал
• YouTube-канал
• Психологические консультации от Клиники Чистых Когниций