XVIII. Клинический случай и обсуждение гидратированных экструзий
Клинический случай
На прием поступила такса Люся в возрасте 15 лет. Люся поступила с острой тетраплегией (параличом всех 4х конечностей) без признаков боли. Ранее с неврологическими жалобами не сталкивались, диагностированных заболеваний нервной системы не было.
Первично хозяева обратились в ветеринарную клинику по месту жительства, откуда их направили к нейрохирургу в срочном порядке.
По результатам осмотра болезненности шейного отдела не было, сухожильные рефлексы на всех 4х конечностях усилены. Сознание нормальное, черепно-мозговые рефлексы в норме. Поставлен неврологический дефицит 4й степени на все 4 конечности, и Люся направлена на МРТ - ожидалось увидеть классическую экструзию межпозвонкового диска.
В день поступления выполнена МРТ, по результатам которой выявлена крупная гидратированная экструзия межпозвонкового диска на уровне С3-С4 (кто не очень хорошо помнит отличия типов грыж - статья для Вас). По месту грыжи экструзии образовался стеноз позвоночного канала за счет компрессии (спинной мозг вдавлен в дужку позвонка).
Хотя компрессия спинного мозга по МРТ значимая (около 40%), нами было принято решение отказаться от хирургического лечения в пользу консервативного (почему - далее в статье).
Медикаментозная терапия включала в себя Метилпреднизолон 0.5мг/кг/сут, Пентоксифиллин 30мг/кг/сут, поливитаминный комплекс группы В.
Параллельно Люся была направлена к реабилитологу (прописано 8 сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии (далее НЛТ), лечебная физкультура, включая массажи).
После первого сеанса лазерной терапии мы имели ярко выраженную динамику: Люся встала, могла неуверенно, но самостоятельно передвигаться по квартире.
На 5й день терапии Люся самостоятельно пришла на прием, поставлена 3я степень неврологического дефицита. Признаков боли в шее не было, атаксия на все 4 конечности была заметна, но уверенность походки росла с каждым днем. Люся отправлена допивать курс препаратов и показаться через 10 дней.
Люся продолжила наблюдаться у реабилитолога, проходить сеансы НЛТ. На 14й день после начала терапии определялся неврологический дефицит 2й степени, незначительно хуже гемилатерально слева (т.е. левая передняя и задняя лапы). Походка практически пришла в норму, жалоб на общее состояние не было. Люся направлена доделывать оставшиеся 2 курса НЛТ, препараты ей более не требовались.
На момент написания статьи (около месяца с момента первичного обращения) Люся чувствует себя прекрасно: на прогулках бегает, ведет активный образ жизни, уживается с котиками.
Обсуждение
Здесь не будем писать про то, что такое гидратированная экструзия (писали ранее - вот статья), а порассуждаем, почему же мы не стали оперировать Люсю, так ли однозначно все с выбором терапии и обсудим статьи по теме.
1.
Начнем с того, почему мы вообще можем обсуждать консервативное лечение у собак даже с 4й степенью неврологического дефицита при гидратированных экструзиях. Дело в том, что, согласно исследованию, через 2 месяца после манифестации гидратированной экструзии, по МРТ нет определяется остаточная компрессия спинного мозга, т.е. это тот случай, когда грыжа действительно "рассасывается" сама.
2.
Немного интересных фактов: согласно исследованию, у 75% собак не было жалоб на боль при поступлении, а у 78% симптомы возникали резко. Все в том же исследовании описано, что В 42 % случаев консистенция грыжи была желеобразной, в 33 % — водянистой, а в 25 % — комковатой.
Гидратированная экструзия значимо чаще проявляется в шейном отделе, хотя может поражать и грудопоясничный. При том, согласно исследованию, в грудопоясничном отделе гидратированные экструзии чаще болят и чаще располагаются латерализованно.
Согласно исследованию, из всех компрессионных патологий шейного отдела позвоночного столба именно гидратированные экструзии болят меньше всех (что вместе с острым развитием симптомов можно условно назвать патогномоничным симптомокомплексом).
3.
Теперь о главном: статистически гидратированные экструзии имеют приблизительно одинаковый прогноз при консервативном и хирургическом лечении. Более того, в исследовании с самой крупной выборкой (около 150 собак) статистика была в пользу консервативного лечения.
С периодом восстановления ситуация следующая: период восстановления животных, перенесших хирургическое лечение меньше, чем животных на консервативной терапии.
И тут встает вопрос: а зачем тогда вообще оперировать таких пациентов? Черным же по белому написано: не влезай - убьет результат будет хуже.
4.
И тут мы подбираемся к главному недостатку всех этих исследований. Ни одно из них не было проведено проспективно. Да-да, каждое из них ретроспективное, что накладывает определенные ограничения на интерпретацию результатов.
И главное ограничение в следующем: все данные собраны в вет учреждениях на клинических (т.е. хозяйских) пациентах. И выбирая метод лечения ни один врач не задумывался о том, пойдет ли этот случай в статью или нет. Животных просто лечили. А значит, что если у собаки были показания к операции, то ее оперировали, а если не было - оставляли на консервативной терапии. Поэтому условная собака с компрессией в 80% от канала просто никогда не попадет в группу пациентов на консервативной терапии, т.к. будет прооперирована и, имея худшие шансы на восстановление, попадет в статистику хирургического лечения и "попортит" ее.
Более того, в этом исследовании из 18 собак, проходивших консервативную терапию 2 отправились таки на хирургический стол в связи с неудовлетворительной динамикой лечения.
5.
Так что же нам делать и как с этим жить? Все одновременно и сложно и просто: все эти исследования необходимо иметь в виду, но конечное решение о необходимости проведения хирургического или консервативного лечения все же должен принимать врач исходя из клинических симптомов, степени компрессии спинного мозга, динамики терапии, болевого синдрома и т.д.
Действительно, в абсолютном большинстве случаев таких животных мы не оперируем, но говорить о неприкосновенном статусе консервативной терапии также не стоит.
Около 3х недель назад я оперировал собаку с гидратированной экструзией в шее из-за отсутствия динамики на препаратах в течение недели (жалобы на болевой синдром), так что бывает всякое - надо индивидуально подходить к каждому отдельно взятому случаю и опираться на статистику, а не заменять ей клиническое мышление. Такие дела.
Что касается Люси - все было просто. Без выраженного болевого синдрома в 15 лет оперировать гидратированную экструзию (да, большого объема, но все же) стоит только в случае, если мы имеем 5ю степень неврологического дефицита, невероятную степень компрессии мозга либо если консервативная терапия не помогает. В остальных случаях реабилитация - наш лучший друг.
Лечивший реабилитолог - Москалева Полина Евгеньевна
Занимательные статьи по теме:
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0041-1740608
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1090023314005255?via%3Dihub
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.3415/VCOT-13-06-0076
https://actavetscand.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13028-015-0151-x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.15304
https://bvajournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1136/vr.104528
https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science/articles/10.3389/fvets.2020.596059/full