Принцип «Черного ящика»

В авиации, черный ящик — это источник информации о том, что происходило на борту самолета перед крушением или другой чрезвычайной ситуацией. За эти данные заплачена, иной раз, слишком высокая цена – человеческие жизни. Права на повторную ошибку у работников данной отрасли нет. В ней создана идеальная система реакции на любые неудачи. Но так обстоят дела не во всех отраслях. Но цена ошибок бывает все та же – жизни.

Книга Мэтью Сайеда рассказывает о неудачах, о том, как правильно на них реагировать и как больше их не повторять. Данная книга – это учебник прогрессивного подхода к ошибкам. Возможно, Вы научитесь извлекать уроки из своих ошибок и станете успешнее.

Как оценивают ошибки

Существует две модели оценки ошибок:

Первая модель. Ошибка - это случайность, которая портит репутацию тому, кто ее допустил.

Вторая модель. Ошибка – это неотъемлемая часть любого процесса развития.

Разные подходы, разные и выводы делает человек из неудач. Во втором случае человек принимается изучать неудачу, при первом же подходе ошибка воспринимается как повод для стыда. Ее замалчивают и скрывают.

Второй модели придерживаются авиация и наука. Первой – здравоохранение и судебная система, как правило.

Для того, чтобы показать ощутимую разницу в подходах, приведем немного статистики.

США, 1912 год. Вся авиация – несколько самолетов. Пилотов 14, в течение года их остается всего 6. Все остальные гибнут в авариях. Спустя почти 100 лет из трех млрд пассажиров, которые воспользовались авиаперелетами, погибли 210 человек. Получается, смертность более 50% в начале XX века и 0,000007% в начале XXI. Прогресс безопасности налицо.

Итак, а вот и медицина. В 2013 году от предотвратимых медицинских ошибок, таких как неверное назначение и дозировка лекарств, неверная диагностика, ошибки при операциях, погибло…более 400 тыс. человек. 400! Это, как если бы каждый день бились по два аэробуса с пассажирами. И эта статистика еще не учитывает тех, кто страдает от ошибок врачей, но не умирает сразу. Сколько таких страдальцев – загадка, но вероятно, в десятки раз больше умерших.

Пилоты: без права на ошибку

И все-таких пилоты ошибаются. Но любая ошибка в авиации тщательно анализируется. Система Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) придерживается простого, но невероятно эффективного правила: если пилот ошибся, но никто при этом не пострадал, то в случае признания своей неудачи в течение 10 дней, пилот наказан не будет.

База ошибок благодаря этому правилу постоянно обновляется, на основе анализа этой базы выявляются рискованные закономерности.

Например, на подлете к Лексингтону, что в штате Кентукки, в темное время суток пилотам мешал некий рекламный щит с яркой подсветкой, расположенный вблизи аэродрома. Руководство местной авиации, после десятков жалоб со стороны пилотов, попросило местные власти убрать щит. Что и было сделано в течение двух суток. Десятки сообщений-жалоб и ни одной катастрофы. Чувствуете взаимосвязь?

Опыт катастроф тоже не остается незамеченным, а тщательно анализируется и суммируется, благодаря черным ящикам, в которые попадают переговоры экипажа и тех. данные. Данные расследуются и после становятся доступными для изучения пилотами всего мира. Безопасность полетов, в целом, повышается.

Медики: наука и здравоохранение.

Условно говоря, медицина бывает научной и прикладной. Медицинская наука развивается по законам всех естественнонаучных дисциплин, а прикладная медицина – это здравоохранение, которое тоже должно развиваться, и кое-где действительно развивается.

Долгая и тяжелая учеба, постоянные экзамены, строгая иерархия, основанная на опыте. Для того, чтобы желать стать медиком, определенно, нужно иметь много мотивации. Чем дальше человек растет в иерархии здравоохранения, тем большее уважение к нему испытывают окружающие.

Ошибаются и медики, но в глазах окружающих они не имеют права на ошибку. Иначе конец репутации и жизни в медицине. Правда, даже профессионалы регулярно ошибаются. Под воздействием стресса, например. Но иерархия не позволяет младшим по рангу как-то повлиять на решение старших и, возможно, избежать роковой ошибки.

Рутинная операция на носовой перегородке, проводимая на 37-летней женщине, не предвещала ничего необычного. Однако, с самого начала начались какие-то странности. Сначала у пациентки заклинило челюсть, а потом выяснилось, что из-за особенностей строения гортани у этой женщины, ей невозможно дать кислород с помощью традиционной при данных обстоятельствах процедуры интубации. Пока два опытных врача не могли исправить положение, сзади них безмолвно стояла медсестра, не решаясь предложить трахеотомию, то есть разрез трахеи, который мог бы предотвратить трагедию. Сестра побоялась высказать предложение, и пациентка была потеряна.

Объясняя причину смерти женщины, медики сказали, «что все внезапно пошло не так» и это точно «не вина докторов, которые сделали все, что было в их силах». Это объяснение настолько жалко, что не дает никакой возможности проанализировать причины трагедии. Врачи просто сняли с себя ответственность.

Врачам пришлось уверовать в свою непогрешимость, ведь даже одна маленькая ошибка может стоить им карьеры. Причем, эта непогрешимость характерна для любого уровня медицинской иерархии, но особенно, для высшего. Статистика врачебных ошибок просто ужасает, как и само мышление в данном случае. Система здравоохранения жестко карает за допущенные ошибки, поэтому ошибок, как правило, «бывает мало».

264 года прошло между открытием средства от цинги (лимоном) и повсеместным внедрением на английском флоте. Красноречивый пример мышления, не терпящего признания своей неправоты.

Почему так сложно конструктивно реагировать на ошибки

Желание избежать ошибок или закрыть на них глаза заложено в самой природе человека. И первое, что стоит нам сделать – это признать то, что всем людям свойственно ошибаться. Следует признать, что ошибки – это органичная часть любого процесса, в том числе и рабочего. Изменить наше отношение к ошибкам поможет анализ основных факторов риска:

1.    Высокая цена ошибки. Зачастую только верное решение способно сохранить людям жизнь, здоровье и свободу. И тот, кто принимает решение, понимает цену ошибки.

2.    Тяжелая инициация. Чем труднее был путь к занимаемому положению, тем выше вероятность того, что ошибка будет роковой для всей карьеры.

3.    Высокий уровень стресса. Роковые ошибки совершаются зачастую в экстренных условиях, в которых решение принимается за какую-то долю секунды. Пока человек думает над лучшим вариантом, теряется драгоценное время, а с ним и шанс вообще хоть что-то исправить.

4.    Занятость в сфере, где ошибки допускать не принято. Врач вы или прокурор, но признаться в ошибке Вы не имеете права. Исправить ситуацию в этих сферах можно только действуя против системы.

Как люди пытаются делать вид, что не ошибаются.

Из ошибок состоит вся наша жизнь, без преувеличения. Можно не замечать ошибки, а можно и замечать, но убеждать себя, что их нет. Многие люди пожизненно занимаются самообманом, затрудняя свое развитие.

Вот несколько приемов, которые помогают человеку «сохранить свою репутацию», так сказать:

1.    Отрицание ошибки. Самый простой прием. Если человек упорно отрицает свою неправоту, то со временем сам начинает верить в ложь, выдумывая ну самые невероятные объяснения произошедшему. Как следствие – угроза репутации становится еще больше.

2.    Фильтрация неудобной информации. На интересующую нас проблему мы из всех имеющихся данных мы выбираем то объяснение, которое ближе всего к нашим собственным взглядам. Но выбранные объяснения не всегда бывают верными, и не всегда человек готов от них отказаться даже после термоядерных опровергающих аргументов. Многие сектанты, верящие в конец света в такую-то, такую-то дату, и после не наступления ожидаемого конца света (было бы еще из-за чего огорчаться), яростно отмахиваются от доказательств неправоты лидеров сект, продолжая упорствовать в бредовом заблуждении.

3.    Поиск виноватых. Виноват не я, а кто угодно вокруг. Но точно не я. Точно-точно.

4.    Упрощение. Мир очень сложен, многообразен. Когда человек его упрощает, то допускает серьезную ошибку. Она не позволяет видеть реальность во всей ее прекрасной многоликости.

5.    Подмена голых фактов нарративом. Нарратив – это история, которая выглядит куда интереснее правды, к тому же решает все «неудобные» моменты, просто обходя их в повествовании. Нарратив объединяет все предыдущие способы самообмана.

Нарративы очень любят использовать политики. Совпадение?

Ошибаются ли организации?

Ошибаются, поскольку состоят из людей. Все перечисленные приемы уклонения от ответственности за ошибки присущи и организациям. В «замкнутый цикл» рискует попасть та организация, которая игнорирует или отрицает ошибки. Ошибка в таком цикле хуже преступления, виновника нужно наказать. И построже. Стоит ли говорить, что инновации при таком подходе будут минимальными, так как любое нововведение – это та же реакция на ошибки или недоработки.

«Открытый цикл» подразумевает анализ каждой ошибки, извлечение из нее полезного урока, который поможет изменить всю систему в целом. Как только человек осознает ценность неудачи для всего процесса в целом, он готов признать, что ошибся. «Открытый цикл» прекрасно стимулирует творческое начало сотрудников, которые не только начинают признаваться в своих ошибках, но и предлагают меры по их дальнейшему недопущению.

Вкратце, что входит в систему анализа ошибок:

1.    «Открытый цикл», то есть правильное мышление относительно ошибок

2.    Тщательный анализ всех имеющихся и отсутствующих данных

3.    Обратная связь

4.    Отсутствие наказаний за ошибки

Не обязательно совершать все ошибки самолично, можно учиться и на чужих ошибках.

1.    Проанализируйте путь развития конкурентов. Возможно, Вы сможете понять их ошибки и реакцию на них.

2.    Отрепетируйте неудачи

3.    Двигайтесь не торопясь, шаг за шагом. Даже большая проблема, решение которой кажется непосильным, может быть решена, если ее разбить на малые проблемы.

4.    Будьте гибкими. Важно не только проанализировать ошибки, но и изменить свое поведение без ущерба для самооценки.

«Неудача – это лишь возможность начать все заново и на этот раз действовать умнее» - Генри Форд.