Диспетчерские ошибки
Подход: "диспетчер не имеет права на ошибку" — старый и не имеет отношения к реальной жизни. Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого!
Человек имеет право на ошибку! Диспетчер тоже человек. Следовательно диспетчер имеет право на ошибку (ошибка — это отклонение, совершенное неосознанно, причины могут быть разными).
(ICAO Doc. 9859 Руководство по управлению безопасностью полетов. п.2.1.2 Хотя устранение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов остается конечной целью человеческой деятельности в этой области, тем не менее признается, что авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.)
Задача не в том, чтобы полностью исключить человеческие ошибки, сделать это невозможно, задача в том, чтобы количество ошибок минимизировать. Само стремление к этому повышает качество работы (УВД) и следовательно общий уровень безопасности полётов.
На предприятии должна быть создана такая культура, при которой каждый диспетчер, неважно, совершил ли он ошибку, или считает, что ошибка при стечении обстоятельств возможна, мотивирован доложить о ней и при этом не испытывает страха наказания или раскрытия своей личности перед заинтересованными лицами.
Ведь именно он, побывав в той ситуации, может подробно ее описать, в результате чего могут быть выработаны рекомендации, как не допустить эту ошибку другими людьми!
Это ни в коем случае не значит, что человек может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет. Нет, система должна быть выстроена таким способом, чтобы диспетчеры не нарушали сознательно. Качественное обучение, стажировка, КПК и т.д., система беспристрастных проверок, общая нацеленность коллектива на то, что "если мы можем не нарушать, то мы обязаны не нарушать" и прочее – это кирпичики, из которых строится подобная система.
Если будет установлено, что диспетчер знал о риске и последствиях, но, тем не менее, нарушил, будут приниматься соответствующие меры. Если будет установлено, что ошибка диспетчера происходит от явных недостатков в его профессиональной подготовке, меры также будут приняты незамедлительно.
Но в этой же системе уважительно относятся к человеку и к его праву на ошибку. За перестановку местами слов в радиообмене его не вызывают на ковер. Как итог – снижается ощущение пресса ответственности до тех, действительно важных, величин. Диспетчер более ясным взором оценивает происходящее вокруг, и более работоспособен в критических ситуациях.