Сколько радиоактивного йода нужно пациенту: 30, 50, 100 или 150 мКи?

Как радиолог определяет дозировку I-131 в каждом конкретном случае ? Может сложиться впечатление, что по принципу "Миша, мне пох@й, я так чувствую". Ответ на этот вопрос значительно менее точный, чем хотелось бы.

Речь здесь пойдет про рак щитовидной железы.

(коэффициент пересчета мКи в МБк - умножить на 37).

Выбор конкретной активности I-131 внутри рекомендованного диапазона во многом остается эмпирическим и зависит от цели лечения, объема болезни, послеоперационного ТГ, морфологии, поражения лимфоузлов, опыта центра и решения команды или одного человека.

Например, в опросе 38 центров из 20 стран, Jabin et al., 2018г, выбор активности заметно различался даже для одинаковых групп риска. Например, для пациентов низкого риска 14% центров не проводили аблацию, 54,5% использовали до 30 мКи, 21,5% - 30-50 мКи, а 10% - 80-100 мКи. В 70% центров активность назначал непосредственно врач ядерной медицины, самостоятельно. Среди причин для ее увеличения были высокий ТГ, недостаточная информация о пораженных лимфоузлах и неполные данные патоморфологии.

ATA 2025 также движется в сторону risk-adapted подхода, а не универсальной активности просто по группе риска. И постепенно накапливаются данные, показывающие нам, что принцип "больше = лучше" работает далеко не всегда.

Например, в корейской работе Kim et al., 2021г, сравнили 100 и 150 мКи. После propensity score matching (псевдорандомизации) у пациентов промежуточного риска частота рецидивов оказалась практически одинаковой (6,0% против 5,9%, p=0,979). Различий по безрецидивной выживаемости также не было.

В исследовании Jay et al., 2026г, сравнили 30-90 мКи против >90 мКи у пациентов промежуточного риска. Причем средняя активность в первой группе составляла всего 44 мКи. За медиану наблюдения около 52 месяцев зарегистрировали 3 рецидива из 94 против 15 из 87, соответственно. После IPTW высокая активность не продемонстрировала преимущества (HR рецидива 2,73; 95% ДИ 0,74-10,01 и HR персистенции 0,97; 95% ДИ 0,53-1,76).

Конечно, это не означает, что 30 мКи доказанно эквивалентны 100 или 150 мКи. Исследования ретроспективные, во второй работе всего 18 рецидивов и очень широкий доверительный интервал. Но убедительных данных в пользу автоматической эскалации активности I-131 также нет.

Есть и более сильные данные. Рандомизированное исследовании HiLo Dehbi et al., 2019г, сравнивали 30 и 100 мКи. При медиане наблюдения 6,5 года увеличение активности не уменьшило риск рецидива. Там не было пациентов высокого риска.

А метаанализ четырех рандомизированных исследований Vardarli et al., 2020г, суммарно 1501 пациент, также не обнаружил преимущества 100 мКи перед 30 мКи по долгосрочной частоте рецидивов: OR 0,93; 95% ДИ 0,53-1,63; p=0,79, I²=0%. Правда, все эти данные относятся преимущественно к пациентам низкого или промежуточного риска рецидва, поэтому переносить их на высокий риск или тем более метастатическое заболевание НЕЛЬЗЯ.

Есть и обратные данные.

А у 66 пар пациентов реально высокого риска в исследовании Gray et al., 2018г, зарегистрировали рецидив у 24/66 (36%) пациентов после меньшей (~100 мКи) активности против 13/66 (20%) после высокой (~ 150 мКи), p=0,03. То есть "давайте всем 30-50 мКи" явно так себе затея.

В ретроспективном исследовании Li et al., 2024г, у 427 пациентов промежуточного риска 150 мКи чаще приводили к отличному ответу через 6 месяцев, чем 100 мКи: 57,3% против 44,1%, а успешность аблации составляла 92,4% против 83,7%. Но это все ранние суррогатные конечные точки, а не важные нам структурные рецидивы или безрецидивная и общая выживаемость. Поэтому не интересно.

Что тут можно сказать, не "низкая активность такая же эффективная", а скорее автоматическая эскалация активности I-131 не имеет убедительно доказанного преимущества для всех пациентов, а потенциальная польза высокой активности, вероятно, зависит от реального объема остаточного заболевания.

Здесь уместно вспомнить два базовых принципа ядерной медицины - ALARA и AHASA.

ALARA, As Low As Reasonably Achievable, фундаментальный принцип радиационной защиты - облучение должно быть настолько низким, насколько это возможно, при сохранении эффективности. В контексте РЙТ это означает не вводить больше активности, чем необходимо для достижения поставленной лечебной цели (как правило в отсутствии известного заболевания, при адъювантном или профилактическом лечении). Но при медицинском облучении дальнейшее снижение воздействия не должно происходить ценой утраты требуемого терапевтического эффекта.

AHASA, As High As Safely Administrable. Это уже дозиметрическая стратегия, применимая прежде всего при лечении известного распространенного заболевания - доставить максимально целесообразную активность, не превышая индивидуальные ограничения по облучению других органов, прежде всего костному мозгу. При превышении определенных пороговых значений, с дозиметрией (которую никто не делает в реальности).

Исторически одним из ориентиров была поглощенная доза кровью ~ 2 Гр. Этот принцип whole-body/blood-clearance dosimetry использовался, в частности, при расчете maximum tolerated activity (МТА) в широко известной клинике MSKCC. А также общая современная концепция тераностического подхода к ДРЩЖ также изложена в совместном стэйтменте ATA/EANM/ETA/SNMMI, Gulec et al., 2021г.

Тут есть интересная деталь. Просто посчитать, сколько максимально безопасно можно дать, тоже недостаточно. В работе Deandreis et al., 2017г, у 352 пациентов с йод-накапливающими отдаленными метастазами сравнили обычные фиксированные активности и индивидуальную whole-body/blood dosimetry. В дозиметрической группе пациенты получили значительно больше I-131 (медианная кумулятивная активность 24,2 против 14,8 ГБк). Но после коррекции, преимуществ по общей выживаемости не получили, p=0,16. Авторы сделали важный вывод, дозиметрия безопасности без дозиметрии самих опухолевых очагов не показала преимущества перед эмпирическим подходом назначения активностей.

И здесь возникает главный парадокс всей истории с "30 против 100 против 150 мКи". Сейчас у кого-то сломается мозг.

Мы назначаем пациенту активность I-131 в мКи или МБк, но опухоль получает поглощенную дозу в Гр. А это совершенно не одно и то же.

Поглощенная доза отражает количество энергии ионизирующего излучения, переданной единице массы опхолевой или здоровой ткани, и именно она физически характеризует воздействие излучения на ткань.

Одинаковые 100 мКи могут дать разную поглощенную дозу даже в двух одинаковых по размеру очагах из-за различий в захвате I-131, его удержании, эффективном периоде полувыведения, объеме очага и внутриопухолевой гетерогенности.

Есть очень наглядная работа в nature Szumowski et al., 2021г, где 57 пациентам дали одинаковые 100 мКи, а затем рассчитали поглощенную дозу в тиреоидном остатке. В результате у 75% она оказалась >300 Гр, у 16% - 250-300 Гр, а у 9% - <250 Гр. То есть одинаковые 100 мКи физически превратилась в совершенно разное радиационное воздействие.

Причем вариабельность касается не только опухоли, но и здоровых органов. В многоцентровом исследовании MEDIRAD Taprogge et al., 2020г, у 105 пациентов медианная поглощенная доза слюнными железами на единицу введенной активности в четырех центрах составляла соответственно 0,44; 0,14; 0,05 и 0,16 мГр/МБк. То есть одинаковая активность не означает одинаковую дозу для органов риска.

И вот тут в игру вступает радиомика и дозиметрия. Подробнее о дозиметрии.

В каком-то космическом исследовании Mauguen et al., 2023г, с предтерапевтической I-124 ПЭТ/КТ изучили 208 метастатических очагов у 21 пациента. У 169 очагов, которые затем лечили I-131, расчетная поглощенная доза различалась примерно на три порядка. Медиана составляла около 220 Гр. Причем по SUVmax через 48 часов можно было прогнозировать поглощенную дозу и рассчитывать, какая активность I-131 необходима конкретному очагу, после чего проверять, не превышает ли она максимально безопасную активность для пациента по МТА.

Вот это уже принципиально другая логика. Как говорится - science, bitch.

Не "N1b/T3b и т.д. - ну давайте 150 мКи бахнем профилактически".

А, при известном заболевании, которое точно нужно лечить, рассчитать какую дозу должен получить клинически значимый очаг, какая активность нужна для этого конкретному пациенту и можем ли мы безопасно ее ввести?

И такие единичные работы есть, вот в исследовании Chantadisai et al., 2024г, на пациентах низкого риска, с метастазами исключали, авторы проанализировали посттерапевтическую сцинтиграфию всего тела у 130 пациентов. Было 3 варианта прогонза эффективности: только предаблационный ТГ (AUC 0,65), данные СВТ - 464 количественных признака, характеризующих интенсивность сигнала, форму и текстуру распределения I-131 (AUC 0,69) и их комбинация (0,78). Авторы интерпретировали это так, чем более неоднородным было распределение I-131 в тиреоидном остатке, тем выше была вероятность неуспешной аблации.

А в работе Yu et al., 2026г, авторы проанализировали посттерапевтические СВТ и ОФЭКТ/КТ у 420 пациентов (выделили 107 признаков) и построили модель, учитывающую неоднородность распределения I-131 в очаге + данные гистологии. Через 6 месяцев после РЙТ 320 пациентов были отнесены к группе удовлетворительного ответа, 100 - неудовлетворительного. Итоговая номограмма показала AUC около 0,85 для прогнозирования неблагоприятного ответа. Авторы показали, что два очага с визуально похожим накоплением I-131 могут количественно быть совершенно разными.

Обе работы имеют существенные методологические ограничения, используют посттерапевтические изображения и пока являются скорее конепцией, чем готовыми клиническими инструментами. Но сама идея важная, данные ОФЭКТ/КТ (вот эти вот пиксели-воксели) могут содержать гораздо больше информации, чем привычное нам "накопление РФП есть / накопления РФП нет".

Если в будущем мы действительно будем лечить преимущественно тех пациентов, которым это потенциально может быть полезно (с метастазами), следующий этапом нужно выяснить - какую поглощенную дозу получит опухоль при этой активности и какую дозу при этом получат нормальные органы?

Только тогда РЙТ превращается в настоящую, прости Господи, тераностику (оценка ответа на предыдущее лечение, рисков и пользы + биология опухоли + количественная визуализация + кинетика I-131 + дозиметрия опухоли = индивидуально необходимая активность).

В теории, идеальная схема такая: предтерапевтическая количественная визуализация -> оценка йод-авидности и кинетики -> расчет поглощенной дозы в опухоли -> выбор необходимой активности -> проверка безопасности для органов риска -> РЙТ -> количественная посттерапевтическая ОФЭКТ/КТ -> оценка реально доставленной дозы и ответа -> решение о дальнейшем лечении.

Техническую возможность количественной ОФЭКТ/КТ для персонализированной дозиметрии подробно рассматривает EANM.

Дозиметрия при ДРЩЖ используется редко, а достаточной доказательной базы, позволяющей считать полноценную lesion-based dosimetry клинически превосходящей эмпирический или risk-adapted подход, пока нет.

Поэтому сегодня выбор активности I-131 действительно остается в значительной степени "экспертным" решением внутри достаточно широкого рекомендованного диапазона.