Что лучше - одна или много ?

Сегодня понедельник, а значит время для вброса, радиойодтерапия - ~~HERNYA~~. Теперь, когда я привлек Ваше внимание, давайте спокойно, без глупых и громких заявлений разберем ещё одну интересную статью.

Обращаясь к пациентам, которые смогут дочитать это, хочется сказать - я категорически ЗА то, чтобы Вы изучали разные аспекты своего заболевания, пролистывали гайдлайны, читали статьи или мои байки, задавали вопросы чату гпт, думаю что это в большей степени на пользу, для формирования общего понимания.

Но это неплохой пример того что нельзя просто взять циферки или текст абстракта (короткой версии) какой-либо статьи и примерить его на себя, либо размахивая им говорить всем что они рабоают не правильно и теперь нужно делать только так. По крайней мере если Вы не очень шарите в медицинской статистике и не имеете некоторого клинического опыта (опыта своего собственного заболевания не всегда вполне достаточно).

Цель исследования: сравнить, отличается ли ВБП (выживаемость без прогрессирования) у пациентов с ДРЩЖ и множественными микрометастазами в легкие (размерами < 1 см, неоцениваемые по RECIST), накапливающими радиойод, при стратегии однократной РЙТ (о-РЙТ) vs многократной РЙТ (м-РЙТ).

Конечная точка: ВБП = время от первой РЙТ до PD (прогрессирования заболевания).

Пациенты: ретроспективно включили 117 пациентов (2000–2022), при этом требовалось накопление радиойод на каждой посттерапевтической сцинтиграфии всего тела (птСВТ), соответственно только одной или всех последующих, в зависимости от группы.

Важно:

Исключали пациентов с PD в первые 6 месяцев после первой РЙТ для того чтобы убрать резистентных к РЙТ пациентов из этого анализа.

«Локально персистирующее заболевание» (ЛПЗ) авторы определяли по времени - это сохраняющийеся метастазы в л/у не удаленные при операции, в пределах первых 12 месяцев от постановки диагноза (в отличие от локального рецидива, который возникал после периода отсутствия болезни >12 мес). Что нередко требовало повторной операции перед РЙТ.

Если интервал между хирургическим лечением первичной опухоли и выявлением легочных микрометастазов был ≤ 12 месяцев, это считали синхронными метастазами, если > 12 месяцев - метахронными метастазами.

PR (частичный ответ), SD (стабилизация заболевания), PD (прогрессирование забоелвания).

Что получили в цифрах:

Группы: о-РЙТ 38/117 (32,5%), м-РЙТ 79/117 (67,5%); в м-РЙТ медиана 3 курса РЙТ (2–7).
Исходные различия: м-РЙТ были моложе (27,1 vs 33,9 года; p=0,036), чаще имели ЛПЗ до РЙТ (34,2% vs 7,9%; p=0,0003) и чаще метахронные метастазы (17,7% vs 2,6%; p=0,046).
Ответ на первую РЙТ (вся когорта): PR 49,6%, SD 41,0%, PD 9,4%; различий по ответу на 1-ю РЙТ между о-РЙТ и м-РЙТ не было (p=0,947).
В м-РЙТ ответ на последний курс: PR 21,5%, SD 53,2%, PD 25,3%; статистически «хуже», чем у о-РЙТ (p=0,005) и чем их же ответ на 1-ю РЙТ (p=0,0003).
Прогрессирование забоелвания: 24/117 (20,5%) (4 в о-РЙТ и 20 в м-РЙТ).
5-летняя ВБП: 84,8% (о-РЙТ) vs 72,9% (м-РЙТ) - различий нет (p=0,121). Медиана наблюдения 61,1 мес (13,0–257,6).
Событий общей выживаемости не было = все пациенты живы.
Предикторы PD: возраст >45 лет (OR 8,477; 95% ДИ 1,874–38,355; p=0,006) и ЛПЗ до РЙТ (OR 9,143; 95% ДИ 2,380–35,127; p=0,001). Число курсов РЙТ не было значимым предиктором (в т.ч. число циклов: p=0,252).
Авторы применили PSM (propensity score matching) - такой статистический "костыль", где пациентов из двух групп подбирают попарно с максимально близкой вероятностью попасть в группу лечения при заданных исходных признаках, чтобы сделать группы более сравнимыми. В статье матчировали 1:1 по возрасту, ЛПЗ до РЙТ и времени наблюдения, получили 31 пару. В матченной когорте различий по ВБП нет: 5-летняя ВБП 83,6% vs 81,6%, p=0,808.

Что важно и какие выводы из этого можно сделать.

В этой ретроспективной когорте пациентов с ДРЩЖ и микрометастазами в легкие, накапливающими радиойод, стратегия м-РЙТ не показала преимущества по ВБП по сравнению с о-РЙТ.
Риск прогрессирования заболевания сильнее ассоциировался с возрастом на момент диагноза, > 45 лет (как мы знаем, ещё больше в возрасте > 55 лет) и признаками локального рецидива/персистенции заболевания (метастазами в л/у) до РЙТ, чем с количеством курсов РЙТ.
Важная оговорка к интерпретации: здесь с высокой вероятностью есть «смешения по показаниям» (confounding by indication) - т.е. лечили несколько раз пациентов с более распространенным забоелванием исходно.
Повторные курсы РЙТ чаще получают те, у кого болезнь сохраняется или эволюционирует, поэтому “последний курс” почти неизбежно приходится на более позднюю фазу естественного течения. На этом этапе может проявляться "селекция" более устойчивых к стандартному лечению опухолевых клонов, и ухудшение “ответа на последний курс” и это совсем не обязательно означает, что сами повторные курсы «ухудшают» прогноз. Факт исходных различий между группами (ЛПЗ, метахронность и т.д.) это подтверждает, не смотря на статистические узловки, которые снижают вероятность ошибки, но все равно полностью не устраняет влияние других факторов.
Ограничения: один центр, ретроспективный дизайн, сравнительно небольшой размер выборки; оценка только по суррогатной конечной точке ВБП, определение прогрессирвоания опиралось на их критерии (CACA 2025 и «новые очаги» при отсутствии RECIST-таргетов). Главное - по данным этой работы мы не узнали, влияет ли стратегия (о-РЙТ vs м-РЙТ) на общую выживаемость, потому что событий общей выживаемости не было.

Таким образом, что же нам делать с этой информацией ?

Аболютно точно, все пациенты с выявленным отдаленными метастазами ДРЩЖ должны пройти по меньшей мере один курс РЙТ, ведь ответ на лечение был у > 90% пациентов !

По поводу продолжения проведения дополнительных курсов РЙТ после первого, думаю что необходимо оценивать индивидуально - в первую очередь структурно (должно уменьшаться количество и размеры очагов на фоне присутствия накопления радиойода в них) и биохимически (снижение уровня ТГ и/или АТ к ТГ, обязательно сравниваем на фоне сопоставимого уровня ТТГ, отмену с отменой, супрессию с супрессией).

Если мы видим явные улучшения, полагаю, что есть часть пациентов которые могут иметь некоторые преимущества от дополнительных курсов РЙТ. Но определить кто именно - это вопрос будущих исследований. Истории известны единичные случаи, когда после безумного количества курсов РЙТ, вроде бы, со слов специалистов, которые их лечили, удавалось получить полный ответ (исчезновение болезни).

Остается ещё вопрос в интервалах, через сколько повторять РЙТ, есть практивка от 3 до 12 и более месяцев, на мой взгляд лучше чтобы интервалы были больше - так мы вернее можем оценить ответ на лечение, а если же к примеру происходит прогрессирование в течение года или быстрее, то мы тут явно не обойдемся только лишь курсами РЙТ и нужно назначать дополнительное лечение. Есть у такого подхода и противники, но доказать ничего убедительно они не могут, по крайней мере пока.

Что примечательно, не было ни одного полного ответа (исчезновения всех очагов и нулевых показателей ТГ) в этой когорте. Но, при этом мы видим, что некоторые пациенты спокойно прожили >20 лет, за время проведения этого исследования, имея те или иные признаки болезни, думаю что живут замечательно и дальше.

На эту тему попалась хорошая фраза "The optimal treatment for differentiated thyroid carcinoma has been controversial for many decades. Given the low incidence, indolent course, and good prognosis of the disease, this is not surprising." Так что да, нот сюрпрайзинг.