Послеоперационный риск рецидива ДРЩЖ и принятие клинических решений
серия текстов - все что вы хотели знать про рак щитовидной железы (ЩЖ), но боялись спросить.
Риск рецидива - это то, что больше всего беспокоит и пациентов и врачей.
В контексте дифференцированного (не анапластического и не медуллярного !) рака щитовидной железы (ДРЩЖ), стоит признать: почти все зависит от радикальности хирургического этапа лечения и большая часть пациентов может быть полностью вылечена после операции.
Простое определение рецидива примерно следующее: это распространившиеся из первичной опухоли и выжившие единичные опухолевые клетки, которые оставались в организме после удаления опухоли, в неактивном состоянии, и со временем (по каким-то причинам, не известным нам на сегодняшний день), начали активно делиться.
Рецидив (recurrence) - дословно, возвращающийся/повторный, это когда после периода полного исчезновения всех признаков заболевания (ремиссии), например после радикальной операции, они вновь выявлены, через какое-то время. Какое ? какое-то! К сожалению нет конкретных сроков: считается что возврат заболевания по крайней мере через 6 или 12 месяцев после первичного лечения, а может и через много лет.
Персистенция (persistence) - это означает, что признаки заболевания остаются после первичного/повторного лечения. При некоторых других заболеваниях, считается если выявляются в течение первых 6 месяцев после операции.
Опять же, часто всё называют просто рецидивом, что вероятно не совсем корректно, но так проще. А проще ли ? Какие виды рецидивов существуют ?
- Местный рецидив* (в виде пораженных лимфатических узлов) - это, как правило, не распознанные на доопериционном этапе метастазы, которые не возникают вновь, из ниоткуда, а находятся там все время с момента распространения из первичной опухоли, и после ее удаления уже не могут появиться de nova. Но могут увеличиться в размере, локально, там где был расположен пул клеток, что потребует удаления этих лимфоузлов. А могут и остаться без изменений годами, если не десятилетиями. Конечно же они не могут метастазировать никуда дальше (отдаленно), на это способна только первичная опухоль (то как я это понимаю). Самое худшее что может произойти, это локальное увеличение размеров.
* мне думается, это нельзя назвать рецидивом, в классическом онкологическом смысле.
- Изредка, при ДРЩЖ, встречается продолженный рост первичной опухоли, в месте ее расположения. Обычно мы можем ожидать подобного при "агрессивных" гистологических подтипах и/или при не радиакальном удалении (тогда уже корректнее назвать прогрессированием, так как фактически не было ремиссии).
- R0-резекция: "чисто" - красиво, нет никаких, ни микро, ни макро признаков опухоли в пациенте.
- R2-резекция: видимые глазом фрагменты опухоли остаются в операционном поле. Чаще всего из-за невозможности радикального удаления (инвазия трахеи, пищевода, возвратных гортанных нервов, крупных сосудов), зависит, в том числе от опыта хирурга и технических возможностей клиники.
- R1-резекция: определяемые под микроскопом клетки опухоли расположенные за пределами капсулы опухоли. Но, как в том анекдоте, "есть один нюанс", это может произойти при случайной/намеренной травматизации капсулы опухоли хирургом, либо на этапе подготовки препаратов лаборантом/морфологом, а не истинным распространением клеток на прилежащую жировую клетчатку.
По TNM-классификации, при ДРЩЖ, этот признак никак не учитывается в стадировании опухоли (T - tumor), но в совокупности с другими признаками может влиять на послеоперационную группу риска рецидива.
Важный момент планирования операции! При наличии каких-либо сомнений в отношении возможности радикального, полного (R0), удаления опухоли, следует рассматривать варианты неоадъювантного лечения (системной терапии, направленного на достижение резектабельности). Но иногда приходится выполнять заведомо не радикальные операции, с целью спасения жизни пациента при быстро растущих опухолях - что, к слову, при ДРЩЖ мы фактически никогда не видим.
- Отдаленное метастазирование встречается сравнительно не часто, и безусловно требует системного лечения, после удаления щитовидной железы и пораженных лимфатических узлов.
- А еще.. Рецидив может быть биохимическим, когда повышен некий маркер в крови (в нашем случае тиреоглоублин - ТГ), но при этом может не быть никаких признаков структурного рецидива (видимого глазом куска опухоли). Стоит понимать, что повышение онкомаркеров не требует лечения, бывают лабораторные ошибки - к сожалению, чувствительность и специфичность определения лабораторных показателей далека от идеала. Крайне подозрительным мы можем считать продолжающийся в динамике рост онкомаркера, что требует инструментального (в нашем случае чаще всего УЗИ/КТ) поиска очагов опухоли.
◇ И так, у нас есть прекрасная система оценки послеоперационного риска рецидива дифференцированного рака щитовидной железы предложенная коллегами из Омэриканской тирОидной ассоциации (АТА), обновленная в 2025 году.
Я потрудился перевести ее, из отсебятины только объединил колонку с фолликулярным и онкоцитарным раком ЩЖ, так как они идентичны, можете меня проверить (думаю авторы хотели дополнительно выделить онкоцитарный подтип таким образом, ранее известный как Гюртле-клеточный).
Глядя на эту таблицу возникает определенное когнитивное искажение, а именно, создается впечатление, что встречаемость всех групп риска примерно одинаковая, либо даже высокого риска больше всего.
На самом же деле, это как с проекцией Меркатора и размером Африки на привычной нам карте (она значительно больше в реальности), так низкий риск рецидива составляет примерно 60% пациентов, оба промежуточных риска еще 30%, и лишь 10% высокого риска - пациентов с действительно распространенным заболеванием, требующих и активного лечения и пристального наблюдения врача, чаще всего.
Стоит отметить, что рецидив может произойти у любого пациента, но вероятность этого события драматично отличается в зависимости от свойств опухоли и первичной распространенности, которые учитываются в этой системе, благодаря чему мы получаем примерный, близкий к реальности, возможный % рецидива.
Конечно, эта система не идеальна, как и все в нашей жизни, но на мой взгляд, за неимением лучших альтернатив, нам стоит пока пользоваться ей. К сожалению все это может вызывать некоторую избыточную тревожность пациентов - что требует отдельной большой работы смежных специалистов.
◇ Зачем нужна эта система ? Да, для того чтобы попытаться выделить группу людей, которые получат максимум пользы от дополнительного лечения - радиойодтерапии (РЙТ) и не лечить “всех подряд”.
Могу ошибаться, но, мое субъективное мнение, что большая часть пациентов с ДРЩЖ, вероятно почти ⅔ или даже больше, на самом деле не требуют проведения радиойодтерапии рутинно сразу после операции. Лишь потенциируя дополнительные риски осложнений, ухудшая качество жизни пациентов, иногда не обратимо, и при этом может не приносить никакой пользы в плане общий и безрецидивной выживаемости. Что лично меня удручает, если не сказать грубее.
Ведь зачем мы все это делаем (лечим людей)? Чтобы пациенты жили дольше и лучше, желательно с максимальным качеством жизни.
По крайней мере, решение о проведении или непроведении РЙТ может быть принято отсрочено, получив дополнительную информацию помимо гистологического исследования (описания строения опухоли и ее метастазов под микроскопом).
Забавно, что I-131 называют первым тераностиком ("агентом" способным максимально прецизионно, и диагностировать, и лечить заболевание), а используют его, последние 40+ лет, по сути как обычную адъювантную терапию (когда после хирургического удаления опухоли, еще не зная может ли что-то остаться, НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ, облучают или "заливают" химией).
Такой подход пожалуй абсолютно оправдан при других, намного более агрессивных опухолях и вызывает лишь недоумение, у меня, в случае лечения ДРЩЖ. Если отбросить парамедицинские вопросы, чей-то личной выгоды и "палочной" реализации выделенных квот - нах*ра это нужно? Вопрос риторический.
Ведь мы же знаем, про существование тиреоглобулина (белок, присутствующий в клетках ЩЖ, из него + 3-4 молекулы йода, получаются гормоны, Т3 и Т4), да, и в опухоли он также присутствует, чаще всего.
Почему бы не использовать еще и его уровень, как маркер заболевания при оценке показаний к второму этапу лечения? Да, мы не можем отличить ТГ из здоровой ткани и ТГ из опухоли, именно по этому при сохраненной доле ЩЖ (после гемитиреоидэктомии) не вполне корректно его использовать. Но, после полного удаления ЩЖ мы с внушительной чувствительностью определяем наличие, и предположительно количество (не всегда зависимость линейная), клеток относящихся к ЩЖ в организме пациента, так при высоких значениях этого показателя, предполагаем наличие клеток опухоли с большей вероятностью и проводим дополнительное лечение или диагностику. Отдельная история с антителами к ТГ, которые могут "максировать" реальный уровень ТГ, но это тема отдельной беседы, да и встречается не так часто.
Думаю что оправдано, по меньшей мере обсуждать с пациентами вариант наблюдения, без активных действий, в тех ситуациях когда это применимо, не перенося свои страхи и предубеждения, не имеющие под собой достаточного уровня доказательности, на неподготовленного человека.
На сегодняшний день, в нескольких крупных исследованиях показано, что пациенты низкого риска не получают НИКАКОЙ дополнительной пользы от адъювантной радиойодтерапии.
При промежуточном риске данные противоречивы, есть исследования как за, так и против. В нескольких из них было продемонстрировано снижение частоты выявления метастатических лимфоузлов в группе с проведением РЙТ, что-то около ~ 7-10%, по сравнению с контрольной.
Сейчас рекомендации звучат примерно следующим образом: низко-промежуточный скорее не лечить, а наблюдать; высоко-промежуточный риск наоборот, скорее лечить, чем наблюдать.
Но решение может быть спокойно принято отсрочено, через 8-12 недель после операции или позднее. Такая задержка в проведении РЙТ не ухудшает прогноз пациентов.
Наконец, пациенты из группы высокого риска рецидива, в большинстве своем, требуют проведения РЙТ, так как это действительно снижает частоту рецидивов и улучшает показатели выживаемости.
Есть такое понятие, количество пациентов которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить один дополнительный неблагоприятный исход, например рецидив (number need to treat называется). Однозначно посчитать без надежной оценки абсолютной разницы рисков рецидива при назначении РЙТ против ее отсутствия - невозможно, а работ где таким образом оценивали единицы.
Если немного пофантазировать и взять известные % риска рецидива и задать несколько вариантов % относительного снижения рисков, то примерно, для того чтобы предотвратить 1 рецидив в группе низкого риска, может потребоваться пролечить ~ 20-100 пациентов, в обоих промежуточных суммарно ~ 15-50, и в высоком риске ~ 5-10. Опять же расчеты сверх ориентировочные, но количество пациентов, которых лечат "зря" потенциально велико.
Нам всегда нужно оценивать риск и пользу: риск рецидива, риск осложнений от лечения, риск наблюдения без лечения и пользу всех этих опций.
В зависимости от того, что перевешивает на чаше весов - принимать решение.
Абсолютно прекрасная схема принятия клинических решений из АТА 2025, в общем-то применимая в любой области медицины - DATA, аббревиатура, которая расшифровывается следующим образом:
D - is for Diagnosis primery or persistant/recurrent disease (во главе всего диагностика)
A - is for Assessment of risk/benefit (оценка рисков и пользы от лечения или продолжения наблюдения)
T - is for Treatment (лечение известного заболевания или все таки в адъювантном режиме при высоком риске рецидива)
A - again is for Assessment of response (оценка ответа на проведенное или не проведенное лечение)
Всегда с возвратом к risk/benefit оценке от дополнительной диагностики, лечения или наблюдения. Переводить было лень, но вроде и так все понятно.
Интуитивно, мне кажется, большинство врачей так и работает, просто не называет специальным образом - это некая БАЗА принятия клинических решений в целом.
Таким образом, мы подошли к теме динамического наблюдения пациентов с ДРЩЖ.