Ранение Пушкина в современном хирургическом освещении

Статья профессора Вильгельма Шаака была опубликована в "Вестнике Хирургии" в 1937 году. Перед этим он сделал доклад на ту же тему на научном заседании врачей второй хирургической клиники 1 Ленинградского медицинского института им. акад. Павлова 1 декабря 1936 г.

О чем пишет В.А. Шаак:

В тексте статьи сохранены авторская орфография и пунктуация, соответствующие времени написания материала.

В связи со столетием со дня смерти гениальнейшего русского поэта А.С. Пушкина возрос всеобщий интерес не только ко всему творчеству и к жизни поэта, но и к трагической кончине его. Ранение Пушкина и течение его болезни не раз уже приковывали к себе внимание врачей. Известны по этому поводу статьи С.М. Лукьянова, Ю.Г. Малиса.

Однако разбор ранения Пушкина с хирургической точки зрения, тем более с современной, в медицинской печати повидимому не производился. Поэтому я с удовольствием откликнулся на предложение пушкиноведа проф. Б.В. Казанского заняться этим вопросом. Скудный материал, любезно предоставленный мне Б.В. Казанским, содержит историю болезни и запись о вскрытии тела Пушкина. То и другое составлено военным врачом В.И. Даль, известным русским лексикографом и автором знаменитого «Толкового словаря».

Собственно ни историей болезни, ни протоколом вскрытия эти записи, как увидит читатель, назвать нельзя. Но мы приводим эти краткие записи полностью, так как на них главным образом основываются дальнейшие соображения о ранении Пушкина и об исходе этого ранения.

В этих записях объективное изложение данных чередуется и смешивается с субъективными объяснениями и предположениями автора записей, нередко неверными и необоснованными (например, «перебитая бедренная вена», «повреждение становой жилы»).

Даль. Ход болезни Пушкина.

«При самом начале из раны последовало сильное венозное кровотечение. Вероятно бедренная жила была перебита. Судя по количеству крови на плаще и платье, раненый потерял несколько фунтов крови. Пульс соответствовал этому положению: оконечности стыли, лоб покрылся холодным потом. Опасались, чтобы раненый не истек кровью. (По другим данным, Пушкина дорогой в карете уже мучили боли живота и тошнота.)

Итак, первое показание было – унять кровотечение. Холодная со льдом примочка на брюхо, холодительное питье и пр. вскоре отвратили это опасение. Это было выполнено доктором Шольц, акушером и директором родовспомогательного отделения при Воспитательном доме, и хирургом Задлером, которые оказали первую врачебную помощь раненому. Дальнейшее лечение и наблюдение за Пушкиным, начиная с 7 часов вечера 27 января 1837 года, находилось в руках лейб-медика Николая I – хирурга Николая Федоровича Арендта и профессора хирургии Христиана Христиановича Саломон.

28 января рано утром, когда боли усилились и показалась значительная опухоль живота, решились поставить промывательное, чтобы облегчить и опростать кишки. С трудом только можно было это исполнить: больной не мог лежать на боку, а чувствительность воспаленной проходной кишки от раздробленного крестца (обстоятельство в то время еще неизвестное) была причиной жестокой боли и страданий после этого промывательного. Оно не подействовало. Больной был так раздражен, духовно и телесно, что в продолжение этого утра отказывался вовсе от предлагаемых ему пособий. Около полудня дали ему несколько капель опия, что принял он с готовностью и успокоился.

Перед этим принимал он extract. hyoscyami и calomel без видимого облегчения.

После обеда и во всю ночь (на 29-е) давали попрежнему aq. laurocerasi, opium и calomel.

К 6 часам вечера 28-го болезнь приняла иной вид: пульс поднялся, ударял около 120, сделался жесток. Оконечности согрелись, общая теплота тела возвысилась, беспокойство усилилось. Словом начало образовываться воспаление. Поставили 25 пиявок к животу. Жар уменьшился, опухоль живота спала, пульс сделался ровнее и гораздо мягче, кожа показывала небольшую испарину. Это была минута надежды. Если бы пуля не раздробила костей, то может быть надежда эта нас и не обманула бы.

Но уже с полуночи и в особенности к утру 29-го общее изнеможение взяло верх. Пульс упадал с часу на час, и к полудню 29-го исчез вовсе. Руки остывали (в ногах теплота сохранилась гораздо долее). Больной изнывал тоской, начинал временно забываться, ослабевал и лицо его изменилось. Надобно было полагать, что гангрена в кишках начала уже образовываться.

Вскрытие показало, что рана принадлежала к безусловно смертельным. Раздробление подвздошной и в особенности крестцовой костей неисцелимо.

При таких обстоятельствах смерть могла последовать: 1) от истечения кровью; 2) от воспаления брюшных внутренностей, больших вен, с поражением необходимых для жизни нервов и самой оконечности становой жилы (canda equinа); 3) самая медленная, томительная смерть от всеобщего изнурения при переходе пораженных мест в нагноение.

Раненый перенес первое и не дошел до последнего».

Здесь и далее - иллюстрации к статье В.А. Шаака

Даль. Вскрытие тела Пушкина.

«По вскрытии брюшной полости, все кишки оказались сильно воспаленными. В одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреною. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.

В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно из перебитой бедренной вены.

В окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключить, что убитый стоял боком, в пол-оборота, и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis ilei dex.) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишек не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни приращений, а и того менее – общей гангрены.

Вероятно, прямое воспаление кишек существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная с перебитой бедренной. А, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (cauda equina) при раздроблении крестцовой кости».

На основании этих данных, в общем крайне поверхностных, неполных и не всегда правильно толкуемых автором записей, ранение Пушкина и ход круглой свинцовой пистолетной пули с вызванными ею повреждениями нужно представить себе следующим образом.

Пушкин стоял на дуэли в полоборота, правым боком несколько вперед. Входное отверстие пули находилось на передней брюшной стенке, отступя на 2 дюйма (т.е. около 5 см) кнутри от наружной подвздошной ости тазовой кости. Пуля имела направление несколько сверху вниз и справа налево к крестцу. Пробив мягкие покровы брюшной стенки (кожу, клетчатку, мышцы, брюшину), пуля ударилась в крыло подвздошной кости, разбила эту кость с вогнутой стороны на осколки (множество осколков по записи Даля), ранила одну из находящихся именно здесь петель нижних отделов тонкой кишки (ileum; место гангрены кишки величиной с грош). Пуля ушибла кишку, но не пробила ее насквозь; затем она ударилась в нижний отдел крестцовой кости, раздробила последнюю и застряла где-то в малом тазу. Место нахождения пули не было обнаружено.

Крупная вена или крупная артерия на этом пути не были перебиты, это и невероятно по ходу пули, так как большие сосуды лежали глубже и ниже. Если бы крупные тазовые сосуды (aa. и vv. iliaca, hypogastrica) были бы перебиты, то они дали бы, по всей вероятности, непосредственное смертельное кровотечение. При вскрытии очень больших скоплений крови также не было обнаружено.

Бедренные же сосуды, как вена, так и артерия, лежат вообще ниже и кнаружи от района прохождения пули. Поэтому предположение Даля о повреждении бедренной вены неверно.

Описанным ходом пули и вызванными ею повреждениями объясняется довольно хорошо течение ранения Пушкина.

Самым тяжелым повреждением было ранение петли тонкой кишки. Отсюда последовало быстро протекавшее воспаление брюшины. Как раз содержимое нижнего отдела тонкой кишки до впадения ее в слепую кишку является особенно инфекционным, и поэтому понятна так быстро протекавшая картина перитонита. Кроме того нужно принять во внимание, что и сама объемистая свинцовая пуля, повлекшая за собой частицы одежды («дырка в сюртуке», по некоторым материалам), могла быть источником инфекции.

Мало вероятно, чтобы инфекция была занесена извне во время исследования раны, так как по имеющимся записям, зондирование раны, повидимому, произведено не было; во всяком случае на это нет прямых указаний.

С другой стороны наличие поврежденной стенки кишки с гангренозным участком, обнаруженным при вскрытии, является более чем достаточным источником очень вирулентной инфекции, так как этот отдел кишечника, как уже указывалось, кишит патогенными бактериями.

Этот септический перитонит (слипчивая «сухая» форма, без обильного гнойного экссудата, - «все кишки оказались сильно воспаленными» - слова Даля) и явился причиной смерти Пушкина на третий день болезни, до истечения полных двух суток. Пушкин умер в 2 часа 45 мин. дня 29 января 1837 г.

На исход ранения раздробление крыла подвздошной кости и повреждение крестца не имели решающего значения. Явлений же повреждений нервов крестцового сплетения не наблюдалось. Не было расстройства сфинктеров (недержание мочи и кала), не было также расстройств со стороны чувствительности и движения нижних конечностей.

Имевшее место кровотечение после ранения не было значительным или угрожающим жизни, так как явления резкого внутреннего кровотечения и малокровия не наблюдалось.

Сразу после ранения, 27 января в 4 часа 30 мин., у Пушкина действительно наблюдалось кровотечение из наружной раны, но оно было не особенно обильным, так как через полтора часа после ранения (6 час. 30 мин. вечера) при осмотре раны (д-р Шольц и д-р Задлер) какого-либо существенного кровотечения уже не было. Наложение на рану компрессов и холодных примочек со льдом нужно считать целесообразным как в смысле остановки кровотечения, так и в смысле ослабления развивающихся воспалительных явлений в брюшной полости.

Эти явления стали развиваться в первые же часы непосредственно после ранения. Пушкин сразу стал жаловаться на боли в животе, на тошноту, причем боли живота стали усиливаться, и уже к ночи развились явления перитонита; Пушкин стонал от боли. В этот момент, в 5 час. утра, при резко усилившихся болях, по предписанию лейб-медика Арендта, была поставлена клизма. Последняя, как это и следовало ожидать, ухудшила состояние: «Боль в животе возросла до высочайшей степени. Это была настоящая пытка. Физиономия Пушкина изменилась, взор сделался дик; глаза готовы были выскочить из орбит, тело покрылось холодным потом, руки похолодели, пульса как ни бывало».

Во-первых, клизма при ранении кишечника, вызывая перистальтику кишек, распространила и ухудшила воспалительный процесс брюшины. Во-вторых, при наличии перелома таза поворачивание больного и положение его на боку резко ухудшили состояние и обострили имеющиеся уже сильные боли.

Кроме того имеются данные, указывающие на то, что Пушкину дано было также слабительное (касторовое масло). Это, конечно, тоже было строго противопоказано и только ухудшило и обострило воспалительный процесс в брюшной полости.

Следует, однако, отметить, что при ранениях живота с повреждением кишек такое лечение слабительным и клизмами рекомендовалось учебниками хирургии того времени (см. Хелиус. Хирургия, СПБ. – 1839 г.).

Вот подлинная цитата: из 5-й главы «Раны брюха». §484.

«Если мы предполагаем ранение кишки, или в том уверены, то нам ничего более не остается делать, как рану поверхностно перевязать и воспаление отвращать строгим противовоспалительным способом. С сею целью делаем общее и местное кровопускание, от коего не должны нас удерживать ни слабость больного, ни малый, сжатый пульс, ни холод конечностей.

Назначаем на брюхо мягчительные припарки и примочки, и для отвращения запора – слабительные с масляными эмульсиями, а вернее, часто повторяемые клистиры и сладкую ртуть».

Пушкин мучился и стонал до утра. Боли в животе несколько успокоились только к утру 28-го и затем около полудня Пушкину дали опий, что нужно признать целесообразным. Однако ошибкой было назначение двух противоположно действующих средств, как каломель и опий.

Кроме того полезная роль опия уничтожилась ошибочно назначенной клизмой, несомненно увеличившей страдания раненого.

К вечеру этого дня явления острого септического перитонита прогрессировали, поднялась температура (по Далю «общая теплота тела возвысилась»), пульс учащенный – 120 в минуту. Боли в животе усиливались, прибавилось «вздутие живота», т.е. явления метеоризма, зависящие от пареза кишек и их вздутия, все симптомы, характерные для усиливающегося воспаления брюшины.

В это время были поставлены к животу 25 пиявок. После этого Пушкин почувствовал облегчение, что понятно, так как пиявки несомненно действуют противовоспалительно. Как раз в настоящее время «гирудинотерапия» (т.е. лечение пиявками) опять вошла в моду, и на одном из последних заседаний Хирургического общества Пирогова 18/XI 1936 г. были представлены доклады из Ленинградского научно-исследовательского института переливания крови, доказывающие на клинических наблюдениях и на экспериментах на животных хороший эффект действия пиявок при воспалительных процессах, особенно при тромфофлебитах (Петров, Лапкина и Капица). При ранении Пушкина как раз тромбофлебиты могли также иметь место в венах таза.

Небольшое облегчение в состоянии Пушкина длилось недолго. К концу ночи и к утру 29-го общее состояние раненого ухудшилось, септическое состояние и перитонит прогрессировали, наблюдались явления общего заражения крови (сепсис): чувство тоски, беспокойство, временами полубессознательное состояние («забывался», «говорил бессмыслицу»), лицо осунулось, что тоже характерно для перитонита. Стала падать сердечная деятельность, пульс стал еле ощутим, и к 12 часам дня пульс не прощупывался («пульс исчез», по записям Даля). Конечности стали холодеть, дыхание стало затрудненным, и при дальнейшем упадке сердечной деятельности, после краткой агонии, наступила смерть, в 2 часа 45 минут 29 января 1837 года.

Итак, принимая во внимание все изложенное, мы должны притти к заключению, что Пушкин умер от огнестрельной раны брюшной полости с повреждением кишки, вызвавшей быстро протекавший острый перитонит. Это септическое воспаление брюшины и явилось непосредственной причиной смерти гениальнейшего русского поэта.

Напрашивается вопрос, были ли сделаны грубые ошибки или упущения в лечении раненого применительно к уровню состояния хирургии того времени?

С точки зрения хирургии того времени Пушкина лечили по правилам тогдашней науки, как следует из приведенной выше цитаты из учебника хирургии Хелиуса. Но в смысле общего ухода за раненым были допущены крупные ошибки. Во-первых, Пушкину не был обеспечен покой, столь необходимый тяжело раненому.

Домашний врач семьи Пушкиных доктор Спасский не должен был устраивать церемонию прощания друзей с умирающим Пушкиным. С врачебной точки зрения это было недопустимо.

Во-вторых, нужно считать неправильным, что Арендт и другие врачи не сумели скрыть от Пушкина безнадежность его положения и прямо сказали раненому о смертельности полученного им повреждения. Не давали Пушкину для поддержания сердечной деятельности кофе и вина, а из сердечных средств – дигиталиса и валерианы.

Что мы могли бы сделать в современных наших условиях при огнестрельном ранении в живот, аналогичном ранению Пушкина?

Такое ранение живота, как всякое проникающее ранение брюшной полости, требовало бы немедленного чревосечения с обследованием района ранения и выявлением поврежденных органов.

Вызванная карета Скорой помощи быстро доставила бы раненого в любое хирургическое отделение с дежурным оперирующим хирургом. Определив по входному отверстию проникающую рану живота, хирург решился бы на немедленную операцию, которая могла бы быть произведена в первые часы после ранения.

Передвижной рентгеновый аппарат сразу определил бы также перелом таза и крестца и местонахождение пули. При явлениях малокровия до операции сделали бы переливание крови.

Если бы операция обнаружила ранение тонкой кишки, то она могла бы быть зашита и тем предотвращена опасность последующего развития перитонита. При более значительном ранении кишки потребовалась бы резекция кишки. Остальные повреждения, как оскольчатый перелом таза и крестца, опасности для жизни не представляли и не требовали особых мероприятий, кроме предоставления покоя тазовой области.

Но нужно здесь же прибавить, что с каждым часом отсрочки такой операции после ранения живота с повреждением кишки шансы на благополучный успех вмешательства уменьшаются.

По современным нашим данным, операцией в первые двенадцать часов после ранения живота с повреждением кишечника удается спасти около 60% раненых. Все зависит от тяжести и обширности повреждения органов, от инфекции и от быстроты развивающегося воспаления брюшины.

Таким образом и в наших условиях ранение Пушкина, как проникающее слепое огнестрельное ранение живота с повреждением кишечника и переломом таза, должно быть отнесено к тяжелым ранениям, при которых только быстрая оперативная помощь в современной хирургической обстановке могла дать шансы на благоприятный исход операции и на выздоровление.

Николай I и придворные круги продолжали преследовать Пушкина даже после его смерти.

Чтобы не дать возможности собраться родным, друзьям и почитателям гениального русского поэта, внезапно было отменено отпевание, назначенное в Казанском соборе, и гроб был перенесен в небольшую Конюшенную церковь. Отсюда, тайком, ночью, под рогожей, в сопровождении жандармов, под строгим секретом, гроб с телом Пушкина был отправлен для похорон в Псковской губернии.

Резюме

Пушкин был ранен на дуэли 27 января 1837 г. Во время своей краткой смертельной болезни, Пушкина пользовали лейб-хирург Николая I Арендт и военный врач Даль. Последнему мы обязаны, правда неполными, сведениями о течении болезни и данными вскрытия.

По этим данным, у Пушкина было слепое ранение правой нижней половины живота, с повреждением тонких кишек, и оскольчатый перелом тазовой и крестцовой костей. Поражение кишечника вызвало бурно протекающий тяжелый перитонит, приведший раненого к смерти на третий день после ранения, т.е. 29 января 1837 г.

Гениальному русскому поэту не был обеспечен покой, столь необходимый тяжело раненому. Недопустимым с медицинской точки зрения следует считать сообщение врачами больному о безнадежности его состояния.

Не были использованы все известные тогда средства для поддержания сердечной деятельности (дигиталис, валериана, кофе и вино), а пользовались только лавровишневыми каплями. Ошибочно было назначение двух противоположно действующих средств (каломель и опий). Кроме того, роль опия уничтожалась ошибочно назначенной клизмой, значительно усилившей страдания больного.

Автор статьи: профессор Вильгельм Адольфович Шаак, прихожанин Кирхи Святого Михаила в начале ХХ века.