КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
Ниже — официальный перевод медицинской выписки на русский язык.
СЕКРЕТАРИАТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ШТАТА КИНТАНА-РОО
ОБЩАЯ БОЛЬНИЦА «ХЕСУС КУМАТЕ РОДРИГЕС»
Av. Insurgentes No. 84, Col. Centro, Тулум, Кинтана-Роо, C.P. 77760
Тел.: (984) 871-20-13 / 871-20-14 • RFC: SSQ-780101-ABC
Номер дела: TUL-2023-0311-E0047
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
Фамилия и полное имя: Соколов Тимур Викторович
Дата рождения: 12 сентября 1993 г.
Пол: Мужской
Гражданство: Российская Федерация
Номер паспорта / удостоверения личности: 72 4801637
CURP / RFC: Нет национальной регистрации (иностранец)
Адрес или контактные данные для связи: Без постоянного адреса в Мексике. Отель Maya Palms, Тулум.
Телефон: Не указан
Служба поступления: Приемный покой → ОРИТ
Палата №: ОРИТ-07
Дата и время поступления: 11 марта 2023 г., 03:41
Дата и время выписки: 14 марта 2023 г., 11:20
Лечащий врач: Д-р Родриго Веласкес Ибарра
Профессиональный сертификат: 3584710 / SSA
Тип выписки: Добровольная (под расписку об отказе от медицинской помощи)
III. ПРИЧИНА ПОСТУПЛЕНИЯ И ДИАГНОЗЫ
Основная причина поступления: Обморок с внезапным падением в общественном месте (ночной клуб). Активное носовое кровотечение. Отсутствие сознания при поступлении.
Диагноз при поступлении: Синдром смешанной передозировки психоактивными веществами. Остановка сердечно-легочной деятельности (дважды).
- F19.0 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением нескольких наркотических веществ
- T43.6 – Отравление психостимуляторами
- R00.1 – Брадикардия
- I46.9 – Остановка сердца неуточненная
Диагноз при выписке: Острая полинаркотическая интоксикация (стимуляторы + диссоциативы). Стабилизация гемодинамики. Досрочная выписка по личному требованию, вопреки рекомендациям врачей.
IV. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
Пациент мужского пола 29 лет, гражданин России, доставлен бригадой скорой помощи (SAMU) 11 марта 2023 г. в 03:41 из ночного заведения, расположенного на Calle Doctor Vértiz s/n, центр Тулума. При поступлении: без сознания, зрачки расширены (8 мм с обеих сторон), реакция на свет отсутствует; обильное носовое кровотечение; легкий цианоз носогубного треугольника. Крайняя тахикардия (ЧСС: 178 уд/мин), перешедшая в два эпизода фибрилляции желудочков с остановкой сердечно-легочной деятельности.
Проведены две попытки дефибрилляции (200 Дж / 360 Дж) с расширенной сердечно-легочной реанимацией. Экстренная оротрахеальная интубация. Установлен центральный венозный катетер (подключичная вена справа). Введение атропина 1 мг в/в, бикарбоната натрия, бензодиазепинов в/в. Восстановление синусового ритма в 04:18. Переведен в ОРИТ.
Динамика в ОРИТ: постепенное улучшение гемодинамических показателей. Успешная экстубация через 19 часов (11 марта). Ориентирован во времени и пространстве с утра 12 марта. Токсикологический анализ (кровь/моча) дал положительный результат на: метилфенидат, кетамин, MDMA (следы), кокаин (метаболиты). Легкий респираторный алкалоз, купирован. Пик тропонина через 6 часов (0.38 нг/мл), нормализация на третий день. Эхокардиография: систолическая функция сохранена (ФВЛЖ 58%). Признаков необратимого неврологического повреждения не выявлено.
14 марта пациент запросил досрочную выписку в устной и письменной форме, будучи всесторонне проинформирован о связанных с этим рисках, включая риск рецидива, летальных аритмий и внезапной смерти. Подписал согласие на выписку под личную ответственность (AMA, форма SS-03-P-07). Отказался предоставлять контактные данные в Мексике или информацию о родственниках для связи.
V. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Токсикология крови и мочи (11 марта 2023 г.): MDMA, кокаин (метаболиты), кетамин, метилфенидат — положительно.
Тропонин I (пик) (11 марта 2023 г., 10:00): 0.38 нг/мл (норма: менее 0.04) — повышен.
ЭКГ в 12 отведениях (11 марта 2023 г.): Фибрилляция желудочков купирована. Остаточная синусовая тахикардия. Без элевации сегмента ST.
КТ головы (без контраста) (11 марта 2023 г.): Внутричерепного кровоизлияния не выявлено. Острых ишемических очагов не выявлено.
Трансторакальная эхокардиограмма (13 марта 2023 г.): Фракция выброса левого желудочка 58%. Общая сократимость сохранена. Перикардиального выпота нет.
Общий анализ крови, биохимия, общий анализ мочи (12 марта 2023 г.): Умеренный лейкоцитоз (12.4 × 10³/мкл). Остальные показатели без значимых отклонений.
ПРИМЕЧАНИЕ: Выписка произведена вопреки медицинским рекомендациям (под личную ответственность). Медицинский персонал настоятельно не рекомендовал выписку в указанный срок.
- Абсолютный физический и психический покой минимум на 7 дней.
- Метопролол 25 мг перорально каждые 12 часов в течение 14 дней (контроль частоты сердечных сокращений).
- Омепразол 20 мг натощак в течение 14 дней.
- Полный отказ от психоактивных веществ, алкоголя и стимуляторов.
- Срочный контроль ЭКГ при появлении: сердцебиения, обмороков, болей в области сердца.
- Настоятельно рекомендуется психиатрическое обследование и участие в контролируемой программе детоксикации.
Лечащий врач: _______________________________ (подпись)
Д-р Родриго Веласкес Ибарра
Врач-терапевт / Врач неотложной помощи
Сертификат: 3584710 / SSA
Заведующий ОРИТ: _______________________________ (подпись)
Д-р Марисоль Агилар Домингес
Заведующая Отделением реанимации и интенсивной терапии
Сертификат: 5021483 / SSA
Пациент / Законный представитель (AMA): _______________________________ (подпись)
Соколов, Тимур В.
Пациент (подпись под расписку об отказе от медицинской помощи)
Паспорт: 72 4801637
ОФИЦИАЛЬНАЯПЕЧАТЬБОЛЬНИЦЫОФИЦИАЛЬНАЯПЕЧАТЬБОЛЬНИЦЫ
Общая больница «Хесус Кумате Родригес»
Министерство здравоохранения — Кинтана-Роо
Код CLUES: QRSSA014843
Тулум, Кинтана-Роо, 14 марта 2023 г.
Подлинность документа:
Номер верификации по NOM: IMSS-ISSSTE-SSA / 2023-QRTUL-0047
Документ составлен в соответствии с NOM-004-SSA3-2012 (Клиническая история)
*Данный документ является конфиденциальным. Его воспроизведение или использование вне рамок разрешенной клинической деятельности запрещено в соответствии с Федеральным законом о защите персональных данных, находящихся в распоряжении частных лиц (LFPDPPP), и стандартом NOM-004-SSA3-2012.*