ДОКТОР РИЧАРД ГАРДНЕР. КАКИЕ ДИАГНОЗЫ DSM (МКБ-10) ПРИМЕНИМЫ ПРИ НАЛИЧИИ PAS (1)
Ричард Алан Гарднер (28 апреля 1931 - 25 мая 2003 г.) профессор клинической психиатрии в Колумбийском университете, где он работал с 1963 года до своей смерти. Известен как талантливый детский психиатр и ученый, открывший и описавший «синдром отчуждения родителей» (PAS). Гарднер занимал должность аккредитованного профессора психиатрии в отделении детской и подростковой психиатрии Колумбийского университета. В течение своей научной карьеры он опубликовал более 40 книг и 250 статей в различных областях детской психиатрии и управлял компанией Creative Therapeutics, Inc., которая продавала материалы, основанные на его теориях. Ричард Гарднер активно работал в области судебной психиатрической экспертизы, где в качестве эксперта делал заключения более чем в 400 судебных процессах.
Исследование Гарднером «синдрома родительского отчуждения» (Parental Alienation Syndrome) было сосредоточено на том, как один из родителей может злоупотреблять своей властью над ребенком, используя недопустимые формы психического насилия и психологической манипуляции. Ричард Гарднер был пионером в области, которую до этого никто не исследовал так тщательно и скрупулезно.
ЕСТЬ ЛИ В DSM-IV ЭКВИВАЛЕНТЫ ДИАГНОЗА СИНДРОМА ОТЧУЖДЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (PAS)?
Американский журнал семейной терапии, 31 (1): 1-21 2002
Опубликовано в 2002 г.
Ричард А. Гарднер, доктор медицины
Отделение детской психиатрии, Колледж врачей и хирургов
Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Специалисты по экспертизе опеки над детьми обычно сталкиваются с сопротивлением, когда пытаются использовать термин « синдром родительского отчуждения» (PAS) в судах. Убежденные, что оцениваемый пациент страдает этим расстройством, они часто обнаруживают, что адвокаты, представляющие отчужденных родителей, хотя и соглашаются с диагнозом, не поощряют использование этого термина в отчетах и показаниях экспертов. Чаще всего они будут просить эксперта просто использовать термин «отчуждение родителей» (PA). Иногда они спрашивают, применимы ли другие диагнозы DSM-IV. Цель этой статьи - выяснить причины нежелания использовать диагностику PAS и применимость PA, а также текущие замещающие диагнозы DSM-IV.
Специалисты в области психического здоровья, адвокаты по семейному праву и судьи в целом согласны с тем, что в последние годы мы наблюдали расстройство, при котором один родитель отчуждает ребенка по отношению к другому родителю. Эта проблема особенно распространена в контексте споров об опеке над детьми, когда такое программирование позволяет воспитывающему ребенка родителю получить рычаги влияния в суде. Однако есть значительные разногласия относительно термина, который следует использовать для этого явления. В 1985 году я ввел термин « синдром родительского отчуждения», чтобы описать это явление (Gardner, 1985a).
Синдром родительского отчуждения
В связи с разрастанием судебных тяжб по поводу опеки над детьми мы стали свидетелями резкого увеличения частоты расстройства, редко наблюдаемого ранее, расстройства, которое я называю синдромом отчуждения родителей (PAS). При этом расстройстве мы видим не только программирование («промывание мозгов») ребенка одним родителем, чтобы очернить другого родителя, но и собственный вклад ребенка в поддержку кампании отчуждающего родителя по очернению отчужденного родителя.
Из-за вклада ребенка я не считал достаточными термины «промывание мозгов», «программирование» или другие эквивалентные. Кроме того, я наблюдал группу симптомов, которые обычно появляются вместе, группу, которая оправдывала обозначение синдром. Соответственно, я ввел термин «синдром родительского отчуждения», чтобы охватить комбинацию этих двух факторов, которые способствовали развитию синдрома (Gardner, 1985a). В соответствии с этим употреблением термина я предлагаю следующее определение синдрома родительского отчуждения:
Синдром родительского отчуждения (PAS) - это детское психическое расстройство, которое возникает почти исключительно в контексте споров об опеке над детьми. Его первичное проявление - кампания очернения ребенка против родителя, кампания, которой нет обоснования. Оно является результатом комбинации идеологической обработки отчуждающим родителем («промывания мозгов») и собственного вклада ребенка в очернение целевого родителя. Когда присутствует истинное родительское насилие и / или пренебрежение, враждебность ребенка может быть оправдана, и поэтому объяснение синдрома родительского отчуждения для враждебности ребенка неприменимо.
Важно отметить, что внушение PAS ребенку является формой жестокого обращения - эмоционального насилия - потому что оно может разумно привести к постепенному ослаблению психологической связи между ребенком и любящим родителем. Во многих случаях это может привести к полному разрушению этой связи с пожизненным отчуждением. В некоторых случаях это может быть даже хуже, чем другие формы насилия, например, физическое насилие, сексуальное насилие и пренебрежение. Родитель, демонстрирующий такое предосудительное поведение, имеет серьезный родительский дефект, несмотря на демонстрацию им образцового воспитания. Как правило, такие родители настолько полны решимости разрушить связь между ребенком и отчужденным родителем, что не обращают внимания на огромные психологические последствия своих внушений PAS для ребенка, как во время индукции, так и в будущем.
Большинство экспертов, адвокатов по семейному праву и судей признают, что такое программирование и отчуждение детей являются обычным явлением в контексте споров об опеке над детьми. Они также согласны с тем, что существуют ситуации, в которых отчуждение ребенка является результатом родительского программирования. Некоторые возражают против использования термина « синдром» и заявляют, что это не синдром, а следует использовать термин « родительское отчуждение» (РА). Проблема с использованием термина PA состоит в том, что есть много причин, по которым ребенок может быть отчужден от родителей, причин, не имеющих ничего общего с программированием. Ребенок может быть отчужден от родителя из-за жестокого обращения родителей с ребенком, например физического, эмоционального или сексуального. Ребенок может быть отчужден из-за пренебрежения родителями. Дети с расстройствами поведения часто отчуждены от родителей, а подростки обычно проходят через фазы отчуждения. PAS хорошо рассматривается как один из подтипов родительского отчуждения. Соответственно, замена PAS термином PA не может не вызвать недоумения.
Является ли PAS истинным синдромом?
Некоторые из тех, кто предпочитает использовать термин «родительское отчуждение» (PA), утверждают, что PAS на самом деле не является синдромом. Эта позиция особенно заметна в судах в контексте споров об опеке над детьми. Синдром, по медицинскому определению, - это совокупность симптомов, наблюдаемых совместно и характеризующих конкретное заболевание. Симптомы, хотя и кажутся разрозненными, требуют группировки по общей этиологии или основной причине. Кроме того, существует последовательность в отношении такого кластера в том, что большинство (если не все) симптомов проявляются вместе. Термин синдром более специфичен, чем связанный с ним термин болезнь. Болезнь - это обычно более общий термин, потому что у одного заболевания может быть много причин. Например, пневмония - это заболевание, но существует много типов пневмонии, например пневмококковая пневмония и бронхопневмония, каждый из которых имеет более специфические симптомы, и каждый из них можно обоснованно рассматривать как синдром (хотя в общепринятом использовании термин может не использоваться).
Синдром имеет чистоту, потому что большинство (если не все) симптомы в кластере предсказуемо проявляются вместе как группа. Часто кажется, что симптомы не связаны между собой, но на самом деле это так, потому что обычно они имеют общую этиологию. Примером может служить синдром Дауна, который включает в себя множество, казалось бы, разрозненных симптомов, которые, кажется, не имеют общей связи. К ним относятся умственная отсталость, монголоидные лица, опущенные губы, раскосые глаза, короткий пятый палец и нетипичные складки на ладонях. Пациенты с синдромом Дауна часто очень похожи друг на друга и чаще всего проявляют все эти симптомы. Общая этиология этих разрозненных симптомов связана с определенной хромосомной аномалией. Именно этот генетический фактор отвечает за соединение этих, казалось бы, несопоставимых симптомов. Таким образом, существует первичная основная причина синдрома Дауна: генетическая аномалия.
Точно так же PAS характеризуется набором симптомов, которые обычно проявляются у ребенка совместно, особенно у среднего и тяжелого типов. Это симптомы включают следующие:
1. Кампания очернения
2. Слабые, абсурдные или легкомысленные обоснования осуждения
3. Отсутствие амбивалентности
4. Феномен "независимого мыслителя".
5. Рефлексивная поддержка отчуждающего родителя в родительском конфликте.
6. Отсутствие вины за жестокое обращение и / или эксплуатацию отчужденного родителя.
7. Наличие заимствованных сценариев.
8. Распространение враждебности на друзей и / или родственников отчужденного родителя.
Как правило, у детей, страдающих PAS, проявляется большинство (если не все) из этих симптомов. Однако в легких случаях можно увидеть не все восемь симптомов. Когда легкие случаи прогрессируют до средней или тяжелой степени, весьма вероятно, что большинство (если не все) симптомов будут присутствовать. Эта последовательность приводит к тому, что дети PAS похожи друг на друга. Именно по этим соображениям PAS является относительно «чистым» диагнозом, который можно легко поставить. Благодаря этой чистоте PAS хорошо подходит для научных исследований, потому что изучаемую популяцию обычно легко идентифицировать. Более того, я уверен, что эта чистота будет подтверждена будущими межэкспертными исследованиями надежности. Напротив, дети, отнесенные к рубрике PA, вряд ли будут хорошо поддаваться исследованиям из-за большого разнообразия расстройств, к которым это может относиться, например, физического насилия, сексуального насилия, пренебрежения и неполноценного воспитания. Как и в случае с другими синдромами, в PAS есть конкретная основная причина: программирование отчуждающего родителя в сочетании с дополнительным вкладом запрограммированного ребенка. Именно по этим причинам PAS действительно является синдромом, и это синдром, согласно лучшему медицинскому определению этого термина.
Напротив, РА не является синдромом и не имеет конкретной первопричины. Сторонники термина РА также не утверждают, что это синдром. Фактически РА можно рассматривать как группу синдромов, объединяющих феномен отчуждения ребенка от родителя. Обращение к РА как к группе синдромов, по необходимости, привело бы к выводу, что PAS является одним из синдромов, подпадающих под рубрику РА, и, таким образом, ослабило бы аргументы тех, кто утверждает, что РА не является синдромом.
PAS и DSM-IV
Некоторые противники PAS в спорах об опеке над детьми, заявляют, что не существует такого понятия, как PAS. Эту позицию особенно часто занимают юристы и специалисты в области психического здоровья, которые поддерживают позицию человека, который явно является программистом PAS. Главный аргумент в пользу этой позиции заключается в том, что PAS не фигурирует в DSM-IV. Сказать, что PAS не существует, потому что он не указан в DSM-IV, - все равно что сказать в 1980 году, что СПИД (синдром аутоиммунного дефицита) не существовал, потому что он не был включен в стандартные диагностические медицинские учебники. DSM-IV был опубликован в 1994 году. С 1991 по 1993 год, когда комитеты DSM собирались для рассмотрения включения дополнительных расстройств, в литературе было слишком мало статей, чтобы потребовать представления PAS на рассмотрение. Сейчас уже не так. Насколько я понимаю, комитеты начнут собираться для следующего издания DSM (вероятно, будет называться DSM-V) в 2002 или 2003 годах. Учитывая тот факт, что в настоящее время в рецензируемых журналах опубликовано не менее 133 статей по PAS, весьма вероятно, что к тому времени статей будет еще больше. (Список рецензируемых статей PAS можно найти на моем веб-сайте www.rgardner.com/refs, этот список постоянно обновляется.)
Важно отметить, что DSM-IV не принимает все новые предложения легкомысленно. Их требования очень строгие в отношении включения недавно описанных клинических объектов. Комитеты требуют многих лет исследований и многочисленных публикаций в рецензируемых научных журналах, прежде чем рассматривать вопрос о включении расстройства, и это вполне оправданно. Жиль де ла Туретт впервые описал свой синдром в 1885 году. Только в 1980 году, 95 лет спустя, это расстройство нашло свое отражение в DSM. Важно отметить, что в тот момент, синдром Туретта стал расстройством Туретта. Аспергер первым описал его синдром в 1957 году, и только в 1994 года, 37 лет спустя, что он был принят в DSM-IV и синдром Аспергера стал расстройством Аспергера.
В DSM-IV конкретно говорится, что все расстройства, содержащиеся в справочнике, являются «синдромами или паттернами» (стр. Xxi), и их бы не было, если бы они не были синдромами (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). После принятия название "синдром" меняется на "расстройство" . Однако это не автоматическая модель непсихиатрических расстройств. Часто термин « синдром» закрепляется в названии и становится настолько хорошо известным, что изменение слова « синдром» на « расстройство» может показаться неудобным. Например, синдром Дауна, хотя и хорошо известен, никогда не переходил в расстройство Дауна. Точно так же СПИД (синдром аутоиммунного дефицита) - хорошо известное заболевание, но все еще сохраняет термин синдрома.
Одним из наиболее важных (если не наиболее важной) детерминантой, для принятия расстройства в DSM является количество и качество научных статей по описанию клинической сущности, особенно статей, которые были опубликованы в рецензируемых журналах. Комитеты особенно заинтересованы в исследованиях надежности между экспертами, которые подтвердят относительную «чистоту» описываемого заболевания. PAS хорошо подходит для таких исследований; РА нет. Один из первых шагов, которые необходимо предпринять при организации научного исследования, - это определить и ограничить изучаемые группы. PAS хорошо поддается такому ограничению. РА настолько расплывчато и всеобъемлюще, что ни один компетентный исследователь не сочтет такую группу жизнеспособным объектом изучения. Собирается ли кто-либо изучать этиологию, симптоматические проявления, патогенез, методы лечения, эффективность лечения или проводить последующие исследования, у него больше шансов получить значимые результаты, если он начнет с дискретной группы (такой как PAS), чем если он начнет с аморфной группы (например, PA). Одна из основных критических замечаний, направленных против многих исследовательских проектов, заключается в том, что исследовательская группа авторов не была достаточно "чистой" и/или достаточно хорошо отобранной, чтобы оправдать сделанные выводы. Исследования детей с РА гораздо реже оправдывают эту критику, чем исследования детей с PAS.
Родительское отчуждение - слишком расплывчатый термин, охватывающий такой широкий спектр клинических проявлений, что их нельзя было обоснованно объединить вместе, чтобы включить в DSM как конкретное расстройство. Поскольку включение в DSM обеспечивает применимость в судах, те, кто использует термин PA вместо PAS, уменьшают вероятность того, что PAS будет внесен в DSM-V. В результате многие семьи PAS будут лишены надлежащего признания, которого они заслуживают в судах, которые часто сильно зависят от DSM.
Признание PAS в судах
Некоторые критики PAS утверждают, что он не был принят в судах. Это не так. Хотя, безусловно, есть судьи, которые не признали PAS, нет никаких сомнений в том, что суды все чаще признают нарушение. На моем веб-сайте (www.rgardner.com/refs) в настоящее время приводится информация о 66 случаях признания PAS в судах. К моменту публикации этой статьи количество цитирований наверняка будет больше. Более того, я уверен, что есть и другие примеры, которые не были мне известны
Важно отметить, что 30 января 2001 г., после двухдневного слушания, посвященного тому, удовлетворяет ли PAS критериям приемлемости в суде Фрая, суд Тампы, Флорида, постановил, что PAS получил достаточное признание в научном сообществе и будет допущен к рассмотрению в суде (Kilgore v. Boyd, 2001). Впоследствии это решение было подтверждено Окружным апелляционным судом (6 февраля 2001 г.). В ходе дачи показаний я обратил внимание суда на более 100 рецензируемых статей (на момент написания статьи их было 133) примерно 150 других авторов и более 40 судебных решений (на момент вынесения их было 66). в котором был признан PAS. Эти списки рецензируемых статей PAS и юридических ссылок часто обновляются на моем веб-сайте (www.rgardner.com). Я уверен, что эти публикации сыграли важную роль в решении судьи. Этот случай явно послужит прецедентом и облегчит допуск PAS в других случаях - не только во Флориде, но и в других местах.
В то время как есть некоторые суды, которые не признали PAS, гораздо меньше судов, которые не признали PA. Это один из важных аргументов тех, кто предпочитает термин РА. Они не рискуют, что адвокат противной стороны будет утверждать, что PA не существует или что суды не признали это. Некоторые эксперты признают, что дети действительно страдают от РАS, но старательно избегают использования этого термина в своих отчетах и в зале суда, потому что опасаются, что их показания будут недопустимыми. Соответственно, они используют PA, что намного безопаснее, потому что они защищены от критики, столь часто направляемой тем, кто использует PAS. Позже в этой статье я подробно расскажу о причинах, по которым считаю эту позицию неразумной.
Многие из сторонников РА утверждают, что их не беспокоит тот факт, что их более общая конструкция будет менее полезна в судах. Они заявляют, что их главный интерес - это расширение знаний об отчуждении детей от родителей. Принимая во внимание тот факт, что PAS в первую очередь (если не исключительно) является продуктом противоборствующей системы, и учитывая тот факт, что симптомы PAS прямо пропорциональны интенсивности родительского судебного процесса, и учитывая тот факт, что суд, обладающий большей властью, чем терапевт, призванный облегчить и даже вылечить расстройство, сторонники РА, которые не заявляют, что не заботятся о долгосрочных юридических последствиях своего положения, неразумны, и, как я подозреваю, их заявления о безразличии надуманы.
Источники разногласий по поводу синдрома родительского отчуждения
Некоторые критики утверждают, что из-за того, что вокруг PAS разгораются такие споры, должно быть что-то ложное в существовании этого расстройства. Те, кто полностью игнорирует PAS, потому что он «противоречивый», избегают реальных вопросов, а именно, что конкретно породило противоречие, и, что более важно, является ли формулировка PAS разумной и обоснованной? Тот факт, что что-то является спорным, не отменяет его существования. Но почему у нас возникают такие споры по поводу PAS? Что касается существования PAS, мы обычно не видим таких противоречий в отношении большинства других клинических проявлений в психиатрии. Эксперты могут иметь разные мнения относительно этиологии и лечения того или иного психического расстройства, но обычно существует некоторый консенсус относительно его существования. И это особенно важно для относительно «чистого» расстройства, такого как PAS, расстройства, которое легко диагностируется из-за схожести детских симптомов при сравнении одной семьи с другой. Почему же тогда должны возникать такие разногласия по поводу того, существует ли PAS или нет?
PAS и состязательная судебная система
PAS во многом является продуктом состязательной судебной системы (Gardner, 1985a, 1986, 1987a, 1987b, 1989, 1992, 1998). Как правило, клиенты пытаются разрешить спор в суде. Большинство недавно разработанных научных принципов неизбежно становятся спорными, когда они рассматриваются в зале суда. Адвокаты, работая в рамках состязательной судебной системы, должны занимать враждебную позицию и создавать противоречия там, где их может и не быть. В этой ситуации одной стороне надлежит занять прямо противоположную позицию относительно другой, если одна из них хочет победить. Кроме того, каждому адвокату надлежит попытаться дискредитировать экспертов противоположного адвоката. Хорошим примером этого явления является то, как проводилось тестирование ДНК в испытании О. Дж. Симпсона. ДНК-тестирование - одна из наиболее научно обоснованных процедур для выявления преступников. Тем не менее, присяжные сочли нужным поставить под сомнение достоверность таких доказательств, и анализ ДНК стал для этого испытания спорным. Я подозреваю, что те члены жюри, которые пришли к выводу, что доказательства ДНК не являются научно обоснованными для О. Дж. Симпсона, яростно боролись за их допустимость, как будто их самих судили за преступление, которого они не совершали. Я также уверен, что любой член этого жюри, которого ложно обвинят в отцовстве, будет готов принять ДНК-доказательства своей невиновности.
Отрицание PAS - основная защита отчуждающего родителя
Родитель, обвиняемый в индукции PAS у ребенка, скорее всего, прибегнет к услугам юриста, который может привести аргумент, что такой вещи, как PAS, не существует. Рассуждения звучат так: «Если нет такой вещи, как PAS, значит, нет и программиста, и, следовательно, моего клиента нельзя обвинить в промывании мозгов детям». Это чрезвычайно важный момент, и я не могу его особо подчеркнуть. Это центральный элемент спора по поводу PAS, спора, который разыгрывался в залах судебных заседаний не только в Соединенных Штатах, но и в других странах. И если адвокат может продемонстрировать, что PAS не указан в DSM-IV, то позиция считается «доказанной» (я говорю «предположительно», потому что адвокат вполне может признавать PAS, но поддерживать позицию своего клиента своим обманом). Единственное, что это доказывает, - это то, что в 1994 году DSM-IV не включила PAS. Однако юристы надеются, что судья поймет этот надуманный аргумент и затем заключит, что если нет PAS, нет и программирования, и таким образом клиент будет реабилитирован. Замена термина PA позволяет обойти эту проблему. Отчуждатель не установлен, источники неясны, а причины могут лежать в действиях матери, отца или их обоих. Недостатком здесь является то, что эксперт может не предоставить суду надлежащую информацию о причине отчуждения детей. Таким образом, это снижает вероятность того, что суд будет располагать надлежащими данными для вынесения своих рекомендаций.
Диагностика DSM-IV, связанная с синдромом родительского отчуждения
Эксперты, составляющие заключения и дающие показания в судах, обычно могут найти в DSM-IV диагнозы, исключающие аргумент критики: «Его не существует, потому что его нет в DSM-IV». Эти диагнозы не идентичны PAS, но у них есть общие элементы, которые могут оправдать их использование. Однако ни один из них не идентичен PAS и не может использоваться в качестве его замены. Я представляю здесь те, которые наиболее применимы и потенциально могут быть полезны в судах.
Диагнозы, применимые как к отчужденным родителям, так и к детям PAS
297.3 Общее психотическое расстройство (в МКБ-10 F24 Индуцированное бредовое расстройство)
- бред развивается у человека в контексте близких отношений с другим человеком (людьми), у которого уже установлено бредовое расстройство.
- бред похож по содержанию на бред человека, у которого уже есть установленное бредовое расстройство.
Этот диагноз DSM-IV оправдан в некоторых тяжелых случаях PAS, в которых программист является параноиком, а детская кампания очернения включает в себя те же параноидальные представления. В некотором смысле, большинство умеренных и даже некоторых легких случаев PAS являются примерами феномена folie à deux. Однако нельзя с полным основанием рассматривать легкие и умеренные случаи PAS, чтобы получить ярлык психотика, подразумевающий полный разрыв с реальностью. В тяжелых случаях мы действительно видим истинные иллюзии преследования, которые можно с полным основанием считать параноидальными. Чаще всего система иллюзий ограничивается отчужденным родителем. Важно отметить, что этот единственный диагноз может быть применен как к отчуждающему родителю, так и к отчужденному ребенку.
V61.20 Проблема взаимоотношений родителей и детей
Эту категорию следует использовать, когда в центре клинического внимания находится модель взаимодействия между родителем и ребенком (например, нарушение коммуникации, чрезмерная защита, неадекватная дисциплина), которая связана с клинически значимым нарушением индивидуального или семейного функционирования или развитием клинически значимых симптомов. в родительском или дочернем.
Этот диагноз обычно применяется к диаде родитель-ребенок. Очевидно, что существует множество проблем в отношениях между родителями и детьми, которые не имеют ничего общего с PAS. На самом деле, разумно утверждать, что проблемы в отношениях между родителями и детьми, вероятно, начались с первых существовавших семей. Этот диагноз является прекрасным примером вышеупомянутого принципа, согласно которому ни один из описанных здесь диагнозов DSM-IV не может быть разумно заменен PAS. Скорее, их лучше рассматривать как расстройства, которые имеют некоторые симптомы, общие с PAS, и поэтому могут быть включены в список дополнительных диагнозов.
В ситуации PAS существует патологическая диада между отчуждающим родителем и ребенком и другая патологическая диада между отчужденным родителем и ребенком. Патологическая диада между отчужденным родителем и ребенком - это диада, в которой ребенок запрограммирован на кампанию очернения против ранее любящего родителя. Ребенка запрограммировали на проявление любых без исключения основных симптоматических проявлений PAS. Что касается отношений между ребенком и отчужденным родителем, ребенок проявляет чрезмерную враждебность, клевету и страх перед целевым родителем до такой степени, что этот родитель рассматривается как опасный и омерзительный. Эксперты, использующие этот критерий, должны подчеркнуть, что проявляются две отдельные проблемы в отношениях родитель-ребенок.