ДОКТОР РИЧАРД ГАРДНЕР. КАКИЕ ДИАГНОЗЫ DSM (МКБ-10) ПРИМЕНИМЫ ПРИ НАЛИЧИИ PAS (2)

Диагнозы, применимые к отчуждающим родителям

297.71 Бредовое расстройство (в МКБ-10 F22.0 Бредовое расстройство)

Несуществующие в реальности иллюзии (например, связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, например, слежка, отравление, заражение, любовь на расстоянии, обман супругом или любовником, или наличие болезни) продолжительностью не менее 1 месяца.

Из различных подтипов бредового расстройства наиболее применим к PAS:

Бред преследования: заблуждение, что с человеком (или кем-то, с кем он находится) злонамеренно обращаются каким-либо образом.

Этот диагноз обычно применим к идеологу PAS, который может изначально признать, что жалобы на поведение отчужденного родителя являются сознательными и преднамеренными измышлениями. Однако со временем выдумки могут превратиться в заблуждение, в которое действительно верит родитель-программист. И в конечном итоге тот же процесс может быть применим и к ребенку. В частности, сначала ребенок может признать, что разыгрывает ненависть к целевому родителю (притворяется) для того, чтобы снискать расположение программиста к ребенку. Однако со временем ребенок может действительно поверить в то, что изначально было сознательными и преднамеренными выдумками. Когда эта точка достигнута, к ребенку можно применить диагноз бредового расстройства. Как правило, этот диагноз применим к безжалостным программистам, одержимым своей ненавистью к родителю-жертве, и к тому времени ребенок, вероятно, перейдет на тяжелый уровень PAS. Следует отметить, что когда присутствует PAS, чаще всего наблюдается ограниченная бредовая система, ограниченная почти исключительно отчужденным родителем. Этот диагноз также может быть применим к ребенку с PAS, особенно к ребенку тяжелой категории.

301.0 Параноидальное расстройство личности (в МКБ-10 F60.0 Параноидное расстройство личности)

A. Повсеместное недоверие и подозрительность по отношению к другим, так что их мотивы интерпретируются как недоброжелательные, начиная с раннего взросления и присутствуют в различных контекстах, на что указывают четыре (или более) критерия из следующих:

подозревает, без достаточных оснований, что другие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его или ее
озабочен необоснованными сомнениями в лояльности или надежности друзей или соратников
не хочет доверять другим из-за необоснованного опасения, что информация будет злонамеренно использована против него или нее
прочитывает скрытые унизительные или угрожающие значения в доброжелательных замечаниях или событиях
постоянно злится, т. е. не прощает оскорблений, травм или обид
воспринимает нападения на свой характер или репутацию, которые не очевидны для других, и быстро реагирует гневно или контратакует
имеет периодические необоснованные подозрения относительно верности супруга или сексуального партнера

Программисты PAS, которые подтверждают этот диагноз, часто удовлетворяют этим критериям до развода. Подробный анамнез от родителя-жертвы, а также сопутствующие факторы могут быть важны, потому что родитель-программист вряд ли напрямую обнаружит такие симптомы. Однако они могут раскрыться их в ходе экспертизы, потому что это такие глубоко укоренившиеся черты в их структуре личности, что их невозможно скрыть. Большинство людей, участвующих в затяжных судебных процессах об опеке над детьми, становятся «немного параноиками», и это часто проявляется в повышении уровня параноидальности по шкале MMPI. В конце концов, действительно есть люди, которые говорят за спиной пациента, строят заговоры против них и разрабатывают схемы и стратегии со своими адвокатами. Эта реальность приводит к усилению параноидальной шкалы у людей, которые не проявили бы такого подъема до начала судебного процесса. Здесь мы видим, как состязательные действия усиливают психопатологию в целом (Gardner, 1986), и в данном случае параноидальную психопатологию в особенности. У ребенка с PAS реже ставится такой диагноз. При достижении тяжелого уровня PAS детям может быть поставлен диагноз вышеупомянутого общего психотического расстройства. Иногда диагноз «шизофрения, параноидный тип» (295.30) оправдан для программирующего родителя, но у таких пациентов обычно проявлялись и другие проявления шизофрении, особенно до развода. Детальное описание супружеских симптомов шизофрении выходит за рамки целей данной статьи, которые следует исследовать, если у эксперта есть основания полагать, что этот диагноз применим.

Эксперту важно понимать, что существует континуум от бредового расстройства до параноидального расстройства личности и параноидной шизофрении. Более того, в ходе затяжного судебного разбирательства пациент может двигаться по пути от более легкого к более тяжелому расстройству в этом континууме.

301.83 Пограничное расстройство личности (В МКБ-10 F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности))

Распространенная модель нестабильности межличностных отношений, самооценки и аффектов, а также выраженная импульсивность, начинающаяся в раннем взрослом возрасте и проявляющаяся в различных контекстах, на что указывают пять (или более) критериев из следующих:

необоснованные попытки избежать реального или воображаемого разрыва отношений. Примечание: исключить суицидальное поведение или членовредительство, охватываемое критерием 5.
паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайностей идеализации и обесценивания
нарушение идентичности: заметно и постоянно нестабильное представление о себе или самоощущение
импульсивность как минимум в двух областях, которые потенциально могут нанести вред самому себе (например, финансовые расходы, секс, злоупотребление психоактивными веществами, безрассудное вождение, переедание). Примечание. исключить суицидальное поведение или членовредительство, охватываемое критерием 5.
повторяющееся суицидальное поведение, жесты, угрозы или членовредительство
аффективная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или беспокойство, обычно длящиеся несколько часов и лишь в редких случаях более нескольких дней)
хроническое чувство пустоты
неуместный, сильный гнев или трудности с контролем гнева (например, частые проявления вспыльчивости, постоянный гнев, периодические физические драки)
преходящие, связанные со стрессом параноидальные идеи или тяжелые диссоциативные симптомы

Некоторые отчуждающие родители могут проявлять часть из этих симптомов до развода. Однако в результате стресса, вызванного разводом, симптомы могут прогрессировать до такой степени, что диагноз применим. Критерий (1), вероятно, проявится вскоре после развода, потому что развод обычно ассоциируется с чувством покинутости. Критерий (2) часто наблюдается при резком сдвиге от идеализации супруга к крайней девальвации. Кампания очернения - лучший пример этого проявления пограничного расстройства личности.

Критерий (4) может проявляться чрезмерными финансовыми расходами, особенно когда такие расходы вызывают значительный стресс и горе отчужденного родителя. После развода отчуждающие родители могут удовлетворять критерию (6) с аффективной нестабильностью, раздражительностью и интенсивной эпизодической дисфорией. Хотя такие реакции распространены среди большинства людей, вовлеченных в развод, особенно при тяжбе о разводе, у пациентов с пограничным расстройством личности эти симптомы проявляются в еще большей степени. Хронические чувства пустоты (критерий [7]) выходят за рамки тех, которые обычно испытывают люди после развода. Критерий (8) чрезвычайно распространен среди программистов PAS. Гневные тирады против отчужденного родителя служат примером для ребенка и способствуют развитию кампании очернения. Связанная со стрессом паранойя, усиление обычной подозрительности, проявляемой людьми, участвующими в судебном разбирательстве, может достигать точки, в которой выполняется критерий (9).

Эксперт должен отметить, какие из симптомов присутствуют, и прокомментировать: «Для диагноза «пограничное расстройство личности» необходимо выполнить пять критериев. Г-жа Х удовлетворяет четырем. Хотя на данный момент она не соответствует всем критериям диагноза, она находится в группе высокого риска. Кроме того, когда в конце отчета указываются диагнозы, можно отметить диагноз DSM-IV и добавить в скобках «зарождающийся».

301.81 Нарциссическое расстройство личности (в МКБ-10 F60.8 Другие специфические расстройства личности)

Распространенный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребности в восхищении и недостатке сочувствия, начинающийся в раннем взрослом возрасте и присутствующий в различных контекстах, на что указывают пять (или более) критериям из следующих:

обладает грандиозным чувством собственного достоинства (например, преувеличивает свои достижения и таланты, ожидает признания высшего уровня без соразмерных достижений
озабочен фантазиями о безграничном успехе, силе, блеске, красоте или идеальной любви
считает, что он или она «особенный» и уникальный и может быть понят только другим особенным или высокопоставленным человеком или должен общаться только с ними
требует чрезмерного восхищения
имеет чувство собственной правоты, то есть необоснованные ожидания особо благоприятного обращения или автоматического соответствия его ожиданиям
эксплуатирует других в межличностных отношениях, т. е. использует других для достижения своих целей
не хватает сочувствия: не желает распознавать чувства и потребности других или сопереживать им
часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей
демонстрирует высокомерное, высокомерное поведение или отношение к другим

Мой опыт показывает, что большинство индукторов PAS не удовлетворяют достаточным критериям (пяти), чтобы подтвердить этот диагноз. Однако многие действительно демонстрируют три или четыре из них, что заслуживает внимания эксперта и должно быть отмечено в отчете.

Критерий (5) особенно часто встречается у индукторов PAS. Они действуют так, как будто судебные постановления не имеют к ним никакого отношения, даже несмотря на то, что их фамилии могут быть конкретно указаны в постановлении суда. К сожалению, они часто безнаказанно нарушают эти приказы, поскольку суды, как правило, проявляют слабость в отношении применения карательных мер для нарушителей PAS. Как упоминалось в других моих публикациях (Gardner, 1998; 2001), неспособность судов принять меры против программистов PAS является одной из наиболее частых причин, закрепления симптомов PAS у детей.

Критерий (6) часто удовлетворяется постоянными попытками программиста получить еще больше денег от родителя-жертвы, но не предоставлять доступ к детям. Отсутствует чувство стыда или вины за эту распространенную форму эксплуатации. Отсутствие сочувствия и симпатии программиста к родителю-жертве является довольно распространенным явлением и легко удовлетворяет критерию (7). PAS, по определению, - это расстройство, при котором программист пытается разрушить связь между детьми и хорошим, любящим родителем. Чтобы достичь цели, отчуждающий должен иметь серьезный недостаток в способности сопереживать целевому родителю. Критерий (9) часто проявляется в том, что идеологи PAS часто надменны и высокомерны, и этот симптом согласуется с их чувством собственного превосходства. Опять же, если есть основания, диагноз может быть указан как «начальный».

Диагностика DSM-IV, применимая к детям с PAS

312.8 Расстройство поведения (в МКБ-10 F91)-

Повторяющаяся и стойкая модель поведения, при которой нарушаются основные права других или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила, что проявляется в наличии трех (или более) из следующих критериев за последние 12 месяцев, при наличии как минимум один критерий присутствовал за последние 6 месяцев:

Этот диагноз часто применим к ребенку с PAS, особенно в ситуациях, когда нарушения поведения являются наиболее заметным проявлением. При таких обстоятельствах исследователь, не знакомый с PAS, может ошибочно сделать вывод, что это единственный диагноз. Такой вывод требует отсутствия невнимания к процессу программирования, который является отличительной чертой PAS. И снова мы видим здесь, как диагноз, хотя и в DSM-IV, не может использоваться в качестве замены PAS, но может использоваться как дополнительный диагноз. Я не буду перечислять здесь все 15 критериев DSM-IV, а только те, которые наиболее применимы к PAS:

Агрессия к людям и животным

(1) часто запугивает, угрожает или запугивает других

(2) часто инициирует физические драки

(3) использовал оружие, которое может причинить серьезный физический вред другим (например, летучая мышь, кирпич, разбитая бутылка, нож, пистолет)

(4) был физически жесток с животными

1. украл при столкновении с жертвой (например, грабеж, кража кошелька, вымогательство, вооруженное ограбление)

Уничтожение собственности

1. умышленно устроил поджог с намерением причинить серьезный ущерб

2. умышленно уничтожил чужое имущество (кроме поджога)

Обман или воровство

1. часто лжет, чтобы получить товары или услуги или избежать обязательств (например, "против" других)

2. украл предметы нетривиальной ценности, не столкнувшись с жертвой (например, кража в магазине, но без взлома и проникновения; подделка)

Серьезные нарушения правил

1. сбегал из дома на ночь не менее двух раз, проживая в родительском доме или доме, который заменяет родитель (или один раз, не возвращаясь в течение длительного периода)

Как можно видеть, большинство из 15 критериев диагностики расстройства поведения могут удовлетворяться детьми с PAS, особенно в тяжелой категории. Целевые родители часто становятся козлами отпущения и становятся жертвами PAS-детей. В тяжелых случаях дети на них кричат, запугивают, а иногда и подвергают физическому насилию с использованием таких предметов, как летучие мыши, бутылки и ножи. Ребенок может совершать акты вредительства в доме потерпевшего родителя. Уничтожение собственности в доме этого человека - обычное дело, а в редких случаях даже поджоги. Обман - это обычное дело, особенно измышления при содействии и при поддержке отчуждающего родителя. Кража вещей, таких как юридические документы и важные записи, и принесение их в дом отчуждающего - обычное дело. Убегать из дома целевого родителя и возвращаться в дом отчуждающего - обычное дело, особенно в умеренных и тяжелых случаях.

309.21 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (в МКБ-10 F 93.0)

Неадекватное с точки зрения развития и чрезмерное беспокойство по поводу разлуки с домом или с теми, к кому человек привязан, о чем свидетельствуют три (или более) признаков из следующего:

Я воспроизвожу здесь те из восьми критериев, которые применимы к PAS:

1) повторяющиеся чрезмерные страдания, когда разлука с домом или большой привязанностью происходит или ожидается

4) стойкое нежелание или отказ идти в школу или другое место из-за страха разлуки

8) повторяющиеся жалобы на физические симптомы (такие как головные боли, боли в животе, тошнота или рвота), когда происходит или ожидается отрыв от основных фигур привязанности

Читателю важно понять, что первоначальным диагнозом тревожного расстройства разлуки была школьная фобия. Термин « тревожное расстройство разлуки» появился сравнительно недавно из-за признания того, что страх ребенка меньше страха школы как такового и в большей степени связан со страхом разлуки с родителем, обычно с чрезмерно опекающей матерью (Gardner, 1985b). DSM-IV признает это и не обязательно требует, чтобы школа была объектом страха, но скорее требует отделения от дома, особенно от кого-то, к кому ребенок привязан патологически.

Важно отметить, что ненависть ребенка PAS к родителю-жертве не имеет ничего общего с фактической неприязнью к этому родителю, а гораздо больше связана со страхом, что, если привязанность проявляется к целевому родителю, отчуждающий родитель будет сердиться и откажется от ребенка. Перспектива пойти с родителем-жертвой у ребенка может проявлять широкий спектр психосоматических симптомов, все проявления тревоги, связанной с посещением этого родителя. Тревога может быть особенно очевидной, когда отчуждающий родитель находится на месте передачи. Ребенок осознает, что выражение желания или счастья уйти с отчужденным родителем может привести к отторжению отчуждающим родителем. Диагноз тревожного расстройства, связанного с разлукой, чаще всего применим к легким и умеренным случаям PAS. В тяжелых случаях элемент беспокойства действует меньше, чем элемент гнева.

При применении этих критериев к PAS-ребенку, хорошо заменить индуктора PAS родителем, с которым ребенок патологически связан. В то же время следует заменить отчужденного родителя школой или другим местом вне дома ребенка. Когда это делается, можно увидеть, как применимы большинство из вышеупомянутых критериев. Когда ребенок с тревожным расстройством разлуки боится покинуть дом и отправиться в другое место, школа - это место, куда ребенок больше всего боится идти. Именно там ребенок чувствует себя заключенным. Напротив, дети с PAS обычно боятся только целевого родителя и не боятся оставить программирующего родителя и уйти куда-нибудь, например, в гости к друзьям и родственникам. Короче говоря, страх ребенка PAS сосредоточен на отчужденном родителе. Напротив, у ребенка с тревожным расстройством разлуки есть страхи, которые сосредоточены на школе, но распространились на многие другие ситуации и направления.

300.15 Диссоциативное расстройство, иначе неуточненное (в МКБ-10 F44.9 Диссоциaтивное [конверсионное] рaсстройство неуточненное)

В эту категорию включены расстройства, в которых преобладающим признаком является диссоциативный симптом (т.е. нарушение обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности или восприятия окружающей среды), который не соответствует критериям какого-либо конкретного диссоциативного расстройства. Примеры включают:

Состояния диссоциации, возникающие у людей, которые подвергались периодам длительного и принудительного убеждения (например, «промывание мозгов», реформированию мышления или идеологической обработке в плену).

Из четырех категорий диссоциативного расстройства только категория 3 применима к PAS. Этот критерий был разработан для людей, подвергшихся культовой идеологической обработке, или для военнопленных, подвергнутых «промыванию мозгов», с целью изменить их преданность родине на преданность врагу, который их взял в плен. Это очень применимо к детям с PAS, особенно в тяжелой категории. Таких детей запрограммировали изменить свою лояльность обоим родителям на лояльность исключительно родителю, который промывает мозги. Жертвы культа и те, кто подвергается идеологической обработке в плену, часто оказываются в состоянии транса, в котором они полностью отвергают свои прежние убеждения, повторяя это как мантры. Дети с PAS (особенно из тяжелой категории) часто похожи на роботов или автоматов в том, как они провозглашают кампанию очернения в манере мантры. При этом кажется, что они находятся в измененном состоянии сознания.

Расстройства адаптации (в МКБ-10 F43 Реaкция нa тяжелый стресс и нaрушения aдaптaции)

Следующие подтипы нарушений адаптации иногда применимы к детям с PAS:

309.0 С подавленным настроением.

309.24 С тревогой.

309.28 Со смешанным беспокойством и подавленным настроением.

309.3. С нарушением поведения.

309.4 При смешанном нарушении эмоций и поведения

Каждый из этих типов расстройств адаптации может быть применим к ребенку с PAS. Ребенок действительно приспосабливается к ситуации, в которой один из родителей пытается убедить ребенка в том, что ранее любящий, преданный и верный родитель действительно был вредным, отвратительным и опасным. Программируемое отношение не совпадают с тем, что испытывал ребенок к этому родителю. Это вызывает замешательство. Ребенок опасается, что любое проявление привязанности к целевому родителю приведет к отторжению отчуждающего родителя. В таких обстоятельствах ребенок может реагировать тревогой, депрессией и нарушением поведения.

313.9 Расстройство поведения младенческого, детского или подросткового возраста, неуточненное (в МКБ-10 F 91.9)

Эта категория является остаточной категорией для расстройств поведения с началом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте, которые не соответствуют критериям для какого-либо определенного порядка в Классификации.

Это будет диагноз «последней инстанции» для ребенка с PAS, ребенка, который, хотя и страдает PAS, не имеет симптомов, подтверждающих другие детские диагнозы по DSM-IV. Однако, если кто-то по-прежнему чувствует необходимость использовать диагностику DSM-IV, особенно если отчет будет скомпрометирован без таковой, тогда этот последний диагноз может быть оправданно использован. Однако оно настолько расплывчато, что не говорит абсолютно ничего, кроме того, что человек, страдающий этим расстройством, является ребенком. Я не рекомендую его использовать из-за его слабости и потому, что он практически не предоставляет суду новой информации.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ